RCA在門(mén)診西藥房管理中的應(yīng)用

RCA在門(mén)診西藥房管理中的應(yīng)用甘曉菁張琤嫻黃錚魏巧燕（福建省廈門(mén)市廈門(mén)市中醫(yī)院361009）摘要：通過(guò)我院門(mén)診藥房一起出門(mén)差錯(cuò)進(jìn)行分析，介紹根本原因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）在門(mén)診西藥房管理中的應(yīng)用。通過(guò)一系列的分析找出差錯(cuò)原因并確定根本原因，制定了與此事件相應(yīng)的整改措施，對(duì)整改效果進(jìn)行追蹤和確認(rèn)。RCA為藥房質(zhì)控管理提供一種系統(tǒng)的處理差錯(cuò)的科學(xué)方法，值得在醫(yī)院任何一個(gè)藥房中推廣。關(guān)鍵詞：RCA門(mén)診藥房質(zhì)控管理ASHP，即美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)早有指出，不良系統(tǒng)設(shè)計(jì)、作業(yè)流程不規(guī)范、工作條件等元素是導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生的根本，這些也會(huì)讓醫(yī)療人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。根本原因分析與之前的只限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討不同，主要采用的是回憶醫(yī)療不良事件分析，重點(diǎn)集中在整個(gè)系統(tǒng)、過(guò)程的優(yōu)化?！?】根因分析法（rootcauseanalysis,RCA），指的是由錯(cuò)誤中去找到失敗的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)并分享這些經(jīng)驗(yàn)，可在優(yōu)化流程，防范事前等起到作用，并且可由多方位、多個(gè)角度及層次去提出具有針對(duì)性的方案，可以最大限度防范相似不良事件發(fā)生，改變并優(yōu)化傳統(tǒng)質(zhì)量管理只能治標(biāo)不治本的問(wèn)題，可處理多項(xiàng)事件。門(mén)診藥房藥師的一項(xiàng)基本工作就是處方調(diào)劑，但在整個(gè)流程中，即正確調(diào)劑到患者拿藥這一個(gè)過(guò)程，會(huì)受到如環(huán)境、個(gè)人、管理等原因的影響，只要其中一個(gè)環(huán)節(jié)有錯(cuò)處出現(xiàn)，就會(huì)導(dǎo)致整個(gè)鏈條的錯(cuò)誤，嚴(yán)重的還會(huì)引起糾紛。本院的門(mén)診藥房，也發(fā)生了一起差錯(cuò)，針對(duì)此事我們進(jìn)行了RCA分析，以團(tuán)隊(duì)為主，明確根源并將原因找到，擬定流程，優(yōu)化步驟。以基礎(chǔ)為分析藥品差錯(cuò)的根本原因，從中找出有關(guān)問(wèn)題，并針對(duì)該問(wèn)題擬定優(yōu)化措施及制度，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)工作環(huán)境以及工作操作的不良習(xí)慣進(jìn)行改善，大大減少了藥品的差錯(cuò)率，以確?；颊哂盟幍陌踩浴?.事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)患者許某某，男20歲，2016年6月11日至我院耳鼻喉科，通過(guò)診斷，確定為：“扁桃體周?chē)住?，給予開(kāi)具“頭孢曲松鈉粉針（羅士芬）”靜脈滴注，每次1g，每12小時(shí)一支，共開(kāi)4支。隨后病人到門(mén)診藥房取藥。門(mén)診藥房藥師將藥品調(diào)劑成頭孢曲松鈉粉針（國(guó)產(chǎn)），而核發(fā)藥師未核對(duì)出錯(cuò)誤，將藥發(fā)給病人。且輸液護(hù)士也未核對(duì)出錯(cuò)誤，患者在皮試之后錯(cuò)誤注射了“頭孢曲松鈉國(guó)產(chǎn)”。第二天復(fù)診時(shí)，醫(yī)生又開(kāi)具了同樣的藥品，而在輸液時(shí)護(hù)士才發(fā)現(xiàn)病人前一天輸注的藥品與開(kāi)具不符，要求病人重新皮試正確的藥品，病人知悉情況后引發(fā)不滿(mǎn)并投訴到上級(jí)部門(mén)。2.事件調(diào)查與分析2.1成立了RCA小組針對(duì)此事件，西藥房組長(zhǎng)于2016年6月12日牽頭成立了專(zhuān)門(mén)的藥房RCA小組，組員由藥房質(zhì)控管理小組各成員組成。2.2資料收集與原因查找領(lǐng)導(dǎo)人員在接到這一事件后，先對(duì)錯(cuò)誤的嚴(yán)重性開(kāi)展了公正的評(píng)估，將問(wèn)題定性成是因藥品發(fā)錯(cuò)而造成的投訴，并組織召開(kāi)特別會(huì)議，根據(jù)有關(guān)人員口述事件始末，詳細(xì)寫(xiě)下，以護(hù)士記錄、不良事件作為根本。同時(shí)收集有關(guān)藥房藥架的位置、藥品外觀大小等信息，然后對(duì)調(diào)配人員的調(diào)劑資格、背景、工作情況、勞動(dòng)強(qiáng)度等進(jìn)行分析。對(duì)藥房調(diào)劑流程、管理等環(huán)境逐一整理?！?】以“頭腦風(fēng)暴”為核心，以5個(gè)W方法為基礎(chǔ)，從4個(gè)方面，即個(gè)人、管理、教育、環(huán)境，小組成員提出各種可能發(fā)生此類(lèi)事件的理由并繪制成魚(yú)骨圖（如圖），最后匯總成25個(gè)原因。圖1發(fā)藥錯(cuò)誤發(fā)生原因的魚(yú)骨圖3.結(jié)果3.1確認(rèn)根本原因以所提出的25個(gè)原因?yàn)楦荆饤l分析，以排除法來(lái)一條一條核實(shí)，對(duì)以下內(nèi)容回答“是”或“不是”，最終明確了9條根本原因，并合并成為三項(xiàng)內(nèi)容【3】：特別是發(fā)藥的人員，沒(méi)有根據(jù)流程審核，以“自己經(jīng)驗(yàn)”自作主張，對(duì)同名多規(guī)格的藥品，因此發(fā)錯(cuò)了藥品，如果排除這種行為，在調(diào)劑和發(fā)藥過(guò)程中嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”原則操作，則此事件不會(huì)再發(fā)生，這是根本原因【4】。藥品核發(fā)人員過(guò)度信任調(diào)劑藥師，在排除該行為后此類(lèi)事件無(wú)法杜絕，為近端原因。3.1.1藥品管理制度執(zhí)行不到位同名多規(guī)藥品相近擺放，擺放處無(wú)標(biāo)識(shí)，無(wú)提醒多規(guī)及聽(tīng)似的提示貼標(biāo)。3.1.2“四查十對(duì)”制度未執(zhí)行到位對(duì)調(diào)劑人員過(guò)度依賴(lài)，并沒(méi)有根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)SOP審核發(fā)藥，憑印象對(duì)同名多規(guī)藥品進(jìn)行核對(duì)，沒(méi)有再次仔細(xì)核對(duì)規(guī)格及商品名、廠家。3.1.3醫(yī)院未有相應(yīng)疑問(wèn)追查制度調(diào)劑等有關(guān)人員，在有疑問(wèn)時(shí)，在心里有僥幸心存在，不問(wèn)患者，民未能細(xì)心查看處方藥庫(kù)。3.2擬定，實(shí)施優(yōu)化計(jì)劃3.2.1明確藥品管理制度及開(kāi)展西藥房對(duì)相似藥品管理制度重新擬定，集中開(kāi)展有關(guān)藥品管理制度、標(biāo)識(shí)的培訓(xùn)，【5】對(duì)有容易混亂的藥品要明確管理，品種相同、類(lèi)型規(guī)格不同的，或是有些外面相似、名稱(chēng)相似的要分開(kāi)存放，加上標(biāo)識(shí)分辨；開(kāi)展藥品抽查制度，每周不定期隨機(jī)抽查藥品數(shù)量及擺放。3.2.2科室人員嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度全藥房都要加大有關(guān)制度的強(qiáng)化、學(xué)習(xí)，如藥品調(diào)發(fā)制度等。質(zhì)量控制管理人員也要書(shū)寫(xiě)有關(guān)的服務(wù)人員確診書(shū)，要強(qiáng)調(diào)的4次審核及10次核對(duì)，加大窗口工作人員的責(zé)任心。根據(jù)工作流程做各種相應(yīng)制度整改。32.3建立《疑問(wèn)追訪制度》、《疑問(wèn)追訪制度》所有的整改措施實(shí)施都有完成的時(shí)限，以及有專(zhuān)門(mén)的責(zé)任人。在整改之后，要由RCA負(fù)責(zé)人，在組織及部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施效果的檢查。通過(guò)明確、有效的分類(lèi)質(zhì)量監(jiān)督管理體系，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制，保證效果的持續(xù)性。4結(jié)論根因分析法在醫(yī)院藥房中的應(yīng)用，使工作質(zhì)量得到改進(jìn)，對(duì)根本原因進(jìn)行分析，確實(shí)有效，值得參考。5討論5.1在醫(yī)療環(huán)節(jié)中，其誤差是由于系統(tǒng)的設(shè)計(jì)不好、工作條件、工作流程等因素的影響，工作人員只在一個(gè)特殊的條件下是由一個(gè)因素引起的。大多數(shù)的錯(cuò)誤不是孤立的，有系統(tǒng)的原因，有個(gè)人的原因?！?】RCA應(yīng)用中，當(dāng)一個(gè)錯(cuò)誤發(fā)生后，整體的系統(tǒng)減少，過(guò)程也變少，并非個(gè)別的責(zé)任或是問(wèn)題。因此，我們一定要找到預(yù)防的措施，同時(shí)還要擬定計(jì)劃，以此來(lái)減少人們所犯錯(cuò)的機(jī)會(huì)。為了可以最大限度預(yù)防此類(lèi)事件的再次發(fā)生，打造良良好的安全文化。這里所強(qiáng)調(diào)的制度并不可作為整體排除，比如說(shuō)精神狀態(tài)不理想、業(yè)務(wù)水平薄弱、缺乏工作責(zé)任感等都會(huì)大大提高藥房工作人員的失誤率。5.2根本原因分析可以更全面的分析遠(yuǎn)端、近端原因。因此，我們可以采取更有效的措施，優(yōu)化各種類(lèi)型的存在的具體原因。不僅系統(tǒng)預(yù)防發(fā)生兩次同類(lèi)錯(cuò)誤，而且可以對(duì)近端原因干預(yù)，實(shí)現(xiàn)全方位質(zhì)量的持續(xù)優(yōu)化。5.3【7】利用魚(yú)骨圖，配藥錯(cuò)誤，次要原因進(jìn)行了分析，根據(jù)藥品調(diào)劑過(guò)程中，負(fù)責(zé)審核、部署、審查，錯(cuò)誤在醫(yī)學(xué)上的具體原因，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)潛在的不足，在這個(gè)過(guò)程中，一步一步，提出了優(yōu)化措施，規(guī)范操作，降低錯(cuò)誤率。例如，保持配藥臺(tái)的清潔，杜絕環(huán)境混亂引起的調(diào)劑差錯(cuò)；減少因藥師引起的情緒煩躁，合理安排藥師工作時(shí)間，還要及時(shí)輪換頻率，以減少藥師在工作中的壓力；整合包裝，名稱(chēng)相似性，易混淆藥品的位置，增加相似藥品的醒目標(biāo)識(shí)。盡可能完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，將管理流程更好完善，做好患者的宣傳教育、用藥交代。

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