病理生理學(xué)：休克

病理生理學(xué)

（Pathophysiology）

第十三章休克

（Shock）1目的與要求掌握：休克、SIRS、MODS、自身輸血、自身輸液、血管源性休克、心源性休克、高動(dòng)力型休克、低動(dòng)力型休克的概念；休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)；休克的發(fā)生機(jī)制。

熟悉：休克的病因、分類；幾種常見休克的特點(diǎn)；MODS的病因及發(fā)病經(jīng)過；SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；休克時(shí)機(jī)體代謝與功能變化；MODS的發(fā)病機(jī)制。了解：休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ)。2講授內(nèi)容

概述病因和分類休克的發(fā)生機(jī)制機(jī)體功能代謝變化幾種休克的特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征休克的防治原則概述休克是什么？是暈過去嗎？概述是血壓下降？病例主訴：

某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：

患者面色蒼白，精神淡漠，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。病例治療情況：

手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無效，宣告死亡。疑問

1、為什么入院時(shí)血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？

2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？

3、上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？9諾爾曼.白求恩案例56個(gè)傷員一個(gè)股骨骨折馬上輸血搶救10問題1.Bethune為什么不處理其他病人而先處理骨折病人？并且不先處理骨折，而急于給傷員輸血？2.Bethune為什么認(rèn)為這個(gè)傷員發(fā)生了休克？11？股骨骨折失血史面色蒼白脈搏細(xì)速出冷汗前額濕冷昏迷不醒12ConceptofShock休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。13休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過程1.癥狀描述階段2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段4.細(xì)胞分子水平研究階段14

病理生理學(xué)1.癥狀描述階段15

病理生理學(xué)臉色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速尿量減少、甚至無尿神志淡漠、昏迷脈壓變小

休克綜合征（Shocksyndrome）BP＜80mmHg2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段大量失血是休克的始動(dòng)因素16

病理生理學(xué)（1）交感衰竭→血管張力↓→血壓↓（2）休克的關(guān)鍵是血壓↓交感衰竭學(xué)說2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段17

病理生理學(xué)BP∝Q.R

輸血+升壓藥實(shí)際上（1）大量用升壓藥后，BP↑

但mortality

↑（2）將正常動(dòng)物注入升壓藥后→休克3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1964年，Lillehei發(fā)現(xiàn)各種不同病因引起的休克，都有一個(gè)共同的發(fā)病環(huán)節(jié)：交感興奮，微循環(huán)障礙。并做了狗失血性休克實(shí)驗(yàn)：18

病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段19

病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)三低一高：CVP，CO，BP↓；TPR↑1.休克時(shí)交感是興奮而不是衰竭2.交感興奮→血管收縮→組織灌流量↓

3.休克的關(guān)鍵不在血壓↓，而在于血流↓20

病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段21

病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段Q∝BP/RR∝8ηL/πr4Q∝BP?πr4

/8ηLQ∝BP?r4組織灌流量與血壓及血管口徑的4次方成正比（口徑更重要）如Bp升高一倍，血管口徑縮小一倍，灌流量為原1/84.細(xì)胞分子水平研究階段20世紀(jì)80年代以來，研究熱點(diǎn)從低血容量性休克轉(zhuǎn)向感染性休克，并認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞損傷、血管通透性增加、促炎/抗炎細(xì)胞因子大量釋放等有關(guān)。22

病理生理學(xué)講授內(nèi)容

概述病因和分類休克的發(fā)生機(jī)制機(jī)體功能代謝變化幾種休克的特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征休克的防治原則24第一節(jié)病因和分類

病理生理學(xué)一、休克的病因1.失血失液2.燒傷3.創(chuàng)傷4.感染5.心力衰竭6.過敏7.強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激25

病理生理學(xué)1.大出血失液腸梗阻蒸桑拿出汗過多２.燒傷３.創(chuàng)傷2008.5.12汶川地震4.感染性休克流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)型中毒性菌痢鏈球菌大腸桿菌5.心源性休克6.過敏性休克

Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)7.神經(jīng)源性休克二、休克的分類1.按病因分類2.按休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類39

病理生理學(xué)有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇或停滯于毛細(xì)血管中的血量。2.按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類維持機(jī)體有效循環(huán)量的因素41

病理生理學(xué)正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管床容量正常休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量↓三個(gè)因素決定有效循環(huán)血量和組織灌流量：1.足夠的血容量2.正常的血管舒縮功能3.正常的心泵功能42

病理生理學(xué)休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量↓43

病理生理學(xué)心臟或心包病變

失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉或損傷感染⌒⌒休克微循環(huán)功能障礙血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少二、休克的分類1.低血容量性休克（hypovolemicshock）失血性、失液性休克創(chuàng)傷性休克，燒傷性休克2.血管源性休克（vasogenic

shock）分布異常性休克（maldistributiveshock）過敏性、高動(dòng)力型感染性、神經(jīng)源性休克3.心源性休克（cardiogenicshock）心肌源性休克，非心肌源性休克44

病理生理學(xué)講授內(nèi)容

概述病因和分類休克的發(fā)生機(jī)制機(jī)體功能代謝變化幾種休克的特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征休克的防治原則46第二節(jié)發(fā)生機(jī)制

病理生理學(xué)一、微循環(huán)機(jī)制微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán)，是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)和最小功能單位。47

病理生理學(xué)微循環(huán)組成48

病理生理學(xué)

七個(gè)部分三條通路一、微循環(huán)機(jī)制49

病理生理學(xué)三個(gè)“閘門”

總閘門：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈前閘門

分閘門：

Cap前括約肌后閘門：肌性微靜脈一、微循環(huán)機(jī)制50

病理生理學(xué)TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)一、微循環(huán)機(jī)制為什么Cap是交替開放的？正常僅開放1/5～1/351

病理生理學(xué)毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈收縮真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少局部代謝產(chǎn)物機(jī)組胺聚集平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈舒張真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)Whatitlookslike…HUMANANATOMY,3rd.ed.,Martinietal.,Fig.22-4,p.567休克代償期(缺血缺氧期)休克進(jìn)展期(淤血缺氧期)休克難治期(微循環(huán)衰竭期)休克分期及微循環(huán)變化1.微循環(huán)缺血期EarlystageofshockIschemicanoxiaphaseStageofvasoconstrictionCompensatorystageNonprogressivephase57

病理生理學(xué)（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)血管痙攣（vasospasm）全身肌性小血管都強(qiáng)烈收縮引起痙攣。由于受體分布密度不一致，口徑縮小程度不一，以前阻力血管（前閘門）收縮更明顯。58

病理生理學(xué)（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)59

病理生理學(xué)1.總閘門+++2.分閘門++++3.后閘門++→Cap前阻力＞Cap后阻力微循環(huán)機(jī)制60

病理生理學(xué)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)兩種調(diào)節(jié)（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)61

病理生理學(xué)NormalstateEarlystageofshock水微循環(huán)小血管持續(xù)收縮毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑關(guān)閉的毛細(xì)血管增多血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈微循環(huán)缺血期微循環(huán)變化組織灌流特點(diǎn)64

病理生理學(xué)少灌少流灌少于流（2）微循環(huán)變化機(jī)制本期為什么會(huì)出現(xiàn)這種變化？為什么說是機(jī)體的一種代償反應(yīng)？65

病理生理學(xué)

動(dòng)因交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮++神經(jīng)機(jī)制BP↓→頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器沖動(dòng)↓→減壓反射受抑制→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。66

病理生理學(xué)不同病因的休克引起交感興奮的機(jī)制67

病理生理學(xué)體液機(jī)制①CA②AngⅡ③VP④TXA2⑤ET-1⑥LTS68

病理生理學(xué)后果兒茶酚胺（catecholamine）大量釋放入血①α-受體效應(yīng)②β-受體效應(yīng)69

病理生理學(xué)CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETMDFα-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮β-腎上腺素受體興奮動(dòng)靜脈吻合支開放shock（2）微循環(huán)變化機(jī)制71

病理生理學(xué)1.血管口徑

2.血液流速（線流→粒線流）

3.真毛細(xì)血管開放數(shù)

微循環(huán)痙攣動(dòng)靜脈短路開放心、腦血供增加（3）微循環(huán)變化的代償意義1）有助于動(dòng)脈血壓的維持①回心血量增加72

病理生理學(xué)

“自身輸血”肌性小靜脈收縮，增加回心血量休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線”

“自身輸液”毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線”微靜脈微動(dòng)脈收縮明顯（3）微循環(huán)變化的代償意義1）有助于動(dòng)脈血壓的維持①回心血量增加②心輸出量增加③外周阻力增加75

病理生理學(xué)（3）微循環(huán)變化的代償意義2）有助于心腦血液供應(yīng)微血管反應(yīng)的非均一性（Inhomogeneity）→血液重分布76

病理生理學(xué)

血液重新分布皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯心血管擴(kuò)張（3）微循環(huán)變化的代償意義1）“自我輸血”2）“自我輸液”3）心功↑外周阻力↑4）血液重分布，維持心腦血供回心血量↑維持Bp（3）微循環(huán)變化的代償意義致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級(jí)部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少

血壓下降不是判斷早期休克的指數(shù)。（血壓可下降↓↓或略↓或正常）（4）臨床表現(xiàn)（5）治療原則80盡早消除休克的動(dòng)因，補(bǔ)充血容量，防止向休克失代償期發(fā)展。體位?病例（1）

男，24歲。因石塊砸傷右下肢3h急診入院。急性痛苦病容。臉色蒼白，前額、四肢濕冷，Bp12.8/9.33kpa（96/70mmHg），脈搏106次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、煩躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部腫脹，有骨折體征。問題：該患者發(fā)生了什么病理過程？是怎樣發(fā)生的？處于哪一階段？此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什么？從病理生理的角度應(yīng)如何搶救此患者。2.微循環(huán)淤血期stageofshockstagnantanoxiaphasedecompensatorystage

progressivestageofshock82

病理生理學(xué)微循環(huán)變化特點(diǎn)血液流變性質(zhì)改變，血流阻力增大。液體（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)血管自律運(yùn)動(dòng)消失，血管擴(kuò)張，真Cap網(wǎng)開放，血液流速減慢（粒線→鐘擺），微循環(huán)淤滯，血液泥化，細(xì)胞嵌塞。84

病理生理學(xué)組織灌流特點(diǎn)85

病理生理學(xué)灌而少流灌大于流（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)86

病理生理學(xué)1.總閘門++2.分閘門－3.后閘門+++→Cap后阻力＞Cap前阻力（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)現(xiàn)在認(rèn)為：后閘門+～++，Cap后阻力↑是由于MC發(fā)生血液流變學(xué)改變，即黏附分子表達(dá)↑↑，白細(xì)胞嵌塞。87

病理生理學(xué)（2）微循環(huán)變化機(jī)制本期為什么會(huì)出現(xiàn)這種變化？為什么說是機(jī)體的失代償反應(yīng)？1）神經(jīng)體液機(jī)制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)過度興奮++++

CA分泌↑為什么微血管擴(kuò)張，血液淤滯？88

病理生理學(xué)

酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對(duì)CAs反應(yīng)性降低

局部舒血管代謝產(chǎn)物增多血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺氧酸中毒肥大細(xì)胞組胺細(xì)胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷血管擴(kuò)張機(jī)制血管擴(kuò)張機(jī)制

內(nèi)毒素的作用90

病理生理學(xué)血小板聚集紅細(xì)胞聚集微靜脈白細(xì)胞附壁毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞微循環(huán)阻力增加2）血液流變學(xué)改變機(jī)制2）血液流變學(xué)改變機(jī)制黏附分子表達(dá)增多，使MC淤滯，軸流消失（滾動(dòng)、鐘擺）。92

病理生理學(xué)選擇素家族的黏附分子93

病理生理學(xué)分布L-選擇素E-選擇素分類名稱LAM-1P-選擇素ELAMGMP-140白細(xì)胞活化的內(nèi)皮細(xì)胞血小板、活化的內(nèi)皮細(xì)胞β2-整合素家族的主要黏附分子94

病理生理學(xué)結(jié)構(gòu)命名配體分布ICAM-1,2,3白細(xì)胞單核及中性粒細(xì)胞β2亞族αXβ2LFA-1（CD11a/CD18）Mac-1（CD11b/CD18）iC3b.FB,LPS,ICAM-1,X因子GP150/90（CD11c/CD18）iC3b.FB單核及中性粒細(xì)胞αMβ2αLβ2免疫球蛋白超家族的黏附分子95

病理生理學(xué)ICAM-3內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞定位配體命名ICAM-1ICAM-2LFA-1，Mac-1LFA-1LFA-12）血液流變學(xué)改變機(jī)制96

病理生理學(xué)WBC通過毛細(xì)血管WBC嵌塞形白細(xì)胞嵌塞

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體正常時(shí)，組織間水分大多呈膠體狀態(tài)毛細(xì)血管血流淤滯流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮（3）失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生“自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張“自身輸血”作用停止休克時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加血管床容積增大回心血量減少自身輸液作用停止（3）失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生

惡性循環(huán)的形成毛細(xì)血管流體靜壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進(jìn)一步減少缺血、缺氧、酸中毒（3）失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生（3）失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生1）回心血量急劇減少2）自身輸液停止3）有效循環(huán)血量明顯減少4）心腦血液灌流量明顯減少106

病理生理學(xué)微循環(huán)淤血回心血量

心輸出量

腎血流量

少尿、無尿腎淤血BP

＜7KPa皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋腦缺血神志淡漠昏迷心肌缺血心音低鈍心搏無力（4）臨床表現(xiàn)（5）治療原則針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療A糾酸B擴(kuò)容“需多少，補(bǔ)多少”108

病理生理學(xué)臨床監(jiān)測指標(biāo)1.尿量30～100ml/hr2.CVP3.PAWP4.血細(xì)胞比容35%～40%109

病理生理學(xué)（5）治療原則針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療C擴(kuò)血管，疏通微循環(huán)110

病理生理學(xué)α受體阻滯劑β受體興奮劑3.微循環(huán)衰竭期terminalstageofshockirreversiblestagerefractorystage111

病理生理學(xué)（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)112

病理生理學(xué)麻痹性擴(kuò)張微血栓形成無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflowphenomenon）輸血補(bǔ)液治療后，雖血壓可一度回升，但微循環(huán)灌流無明顯改善，毛細(xì)血管中淤滯停止的血流仍不能恢復(fù)的現(xiàn)象稱無復(fù)流現(xiàn)象。

113

病理生理學(xué)無復(fù)流現(xiàn)象114

病理生理學(xué)組織灌流特點(diǎn)115

病理生理學(xué)不灌不流特點(diǎn)：麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流；“無灌流”。微循環(huán)衰竭期（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)

（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)（2）微循環(huán)變化機(jī)制1）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降2）重要器官功能衰竭（DIC的發(fā)生）118

病理生理學(xué)血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降的機(jī)制119

病理生理學(xué)iNOSATP↓（VSMCs）NO↑KATP通道激活細(xì)胞內(nèi)H+↑細(xì)胞膜超極化POC抑制[Ca2+]內(nèi)流減少

血管收縮反應(yīng)性↓H+-Ca2+競爭cGMP↑休克難治期彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）機(jī)制1.血液流變學(xué)改變2.凝血系統(tǒng)激活3.TXA2-PGI2平衡失調(diào)120

病理生理學(xué)纖維蛋白原增加血細(xì)胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒（3）微循環(huán)變化的嚴(yán)重后果1）微血栓阻塞MC2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死121

病理生理學(xué)（4）臨床表現(xiàn)1）循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性的低血壓2）并發(fā)DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要臟器低灌流肺、腎、肝、心、腦及胃腸122

病理生理學(xué)一、微循環(huán)機(jī)制123

病理生理學(xué)一、微循環(huán)機(jī)制124

病理生理學(xué)病因CA

敏感性不同微循環(huán)缺血酸中毒血流變異常微循環(huán)淤血、滲出休克晚期休克微循環(huán)變化小結(jié)灌而少流，灌>流DIC，微血管麻痹“少灌少流，灌

<

流休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化缺血期淤血期衰竭期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流微血管收縮反應(yīng)，擴(kuò)張，淤血；“灌”

“流”麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；凝血不灌不流交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。H+

，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；內(nèi)皮受損；組織因子入血；內(nèi)毒素作用；血液流變性質(zhì)惡化機(jī)制

影響代償作用組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。微循環(huán)機(jī)制不能解釋的問題1.細(xì)胞膜電位的變化早于微循環(huán)的改變2.MC復(fù)流后，器官功能卻沒有恢復(fù)3.細(xì)胞功能的恢復(fù)，可促進(jìn)MC改善4.促細(xì)胞功能恢復(fù)藥有抗休克療效127

病理生理學(xué)二、細(xì)胞分子機(jī)制（一）細(xì)胞損傷1.細(xì)胞膜受損2.線粒體腫脹3.溶酶體腫脹、空泡形成4.細(xì)胞凋亡和壞死128

病理生理學(xué)二、細(xì)胞分子機(jī)制129

病理生理學(xué)二、細(xì)胞分子機(jī)制（二）炎癥細(xì)胞活化及炎癥介質(zhì)表達(dá)增多（見多器官功能障礙綜合征）130

病理生理學(xué)講授內(nèi)容

概述病因和分類休克的發(fā)生機(jī)制機(jī)體功能代謝變化幾種休克的特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征休克的防治原則132第三節(jié)機(jī)體代謝和功能變化

病理生理學(xué)一、物質(zhì)代謝紊亂分解代謝增強(qiáng)合成代謝減弱133

病理生理學(xué)二、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂1.代謝性酸中毒2.呼吸性堿中毒3.高鉀血癥134

病理生理學(xué)三、器官功能受損135

病理生理學(xué)肺、腎、肝、心、腦、胃腸

（見多衰）講授內(nèi)容

概述病因和分類休克的發(fā)生機(jī)制機(jī)體功能代謝變化幾種休克的特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征休克的防治原則137第四節(jié)幾種常見休克的特點(diǎn)

病理生理學(xué)一、失血性休克休克研究的基礎(chǔ)模型15分鐘內(nèi)快速大量失血超過總量的20%138

病理生理學(xué)二、感染性休克感染性休克是指病原微生物感染所致的休克。外科多見，治療較困難。又稱敗血癥休克（膿毒性休克）。內(nèi)毒素性休克：由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起的以發(fā)熱、低血壓及多器官功能衰竭為主要特征的休克綜合征。139

病理生理學(xué)（一）按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類1.高動(dòng)力型高排低阻型（暖休克）CO↑、PR↓，“warmshock”2.低動(dòng)力型低排高阻型（冷休克）CO↓、PR↑，“coldshock”140

病理生理學(xué)（二）兩型感染性休克特點(diǎn)的比較141

病理生理學(xué)心輸出量外周阻力脈搏脈壓皮膚色澤皮膚溫度高動(dòng)力型低動(dòng)力型高低緩慢有力較高（＞30mmHg）淡紅或潮紅溫暖干燥低高細(xì)速較低（＜30mmHg）蒼白或紫紺濕冷高動(dòng)力型休克可能發(fā)生機(jī)制：1.早期心功能尚未受抑制交感興奮→CO↑2.LPS→NO↑→PR↓3.動(dòng)-靜脈短路開放→MC血流量↓142

病理生理學(xué)低動(dòng)力型休克可能的發(fā)生機(jī)制：1.酸中毒→心肌收縮力↓→CO↓2.嚴(yán)重感染→交感興奮→PR↑3.LPS→血管內(nèi)皮受損→DIC143

病理生理學(xué)三、過敏性休克發(fā)病環(huán)節(jié)：1.血管床容量↑↑2.血容量↓144

病理生理學(xué)四、心源性休克按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類：1.高阻力型低排高阻型2.低阻力型低排低阻型145

病理生理學(xué)五、幾種常見休克的特點(diǎn)比較146

病理生理學(xué)Anaphylatic↓

↓↓↓

InfectiveShocktypesBPCOCVPPVRHemorrhagic↓↓↓↑Cardiogenic↓↓↑↑/↓Hypodynamic↓↓↓↑Hyperdynamic↓↑↑↓

講授內(nèi)容

概述病因和分類休克的發(fā)生機(jī)制機(jī)體功能代謝變化幾種休克的特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征休克的防治原則148第五節(jié)多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）

病理生理學(xué)一、概述（一）MODS概念在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無病理關(guān)聯(lián)的器官功能損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。149

病理生理學(xué)肝腎綜合征？MODS區(qū)別于其他器官衰竭的臨床特點(diǎn)MODS患者發(fā)病前器官功能一般正常。衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔。MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高。150

病理生理學(xué)（二）幾個(gè)與MODS相關(guān)的概念1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。151

病理生理學(xué)（二）幾個(gè)與MODS相關(guān)的概念1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征（1）敗血癥（septicemia）：細(xì)菌入血大量繁殖并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀。（2）膿毒敗血癥（pyemia）：化膿菌引起的敗血癥，多伴有遷徙性膿腫（metastaticabscess）。152

病理生理學(xué)（二）幾個(gè)與MODS相關(guān)的概念153

病理生理學(xué)慢性炎癥蔓延擴(kuò)散急性炎癥痊愈InjurySIRS臨床病例女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達(dá)85%（Ⅲ度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時(shí)表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經(jīng)氣管切開、給氧、補(bǔ)液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡。

154

病理生理學(xué)SIRS（二）幾個(gè)與MODS相關(guān)的概念155

病理生理學(xué)HeatRednessSwellingPainDysfunction感染、膿毒癥、SIRS之間的關(guān)系156

病理生理學(xué)SIRS感染外傷燒傷胰腺炎細(xì)菌真菌寄生蟲病毒其他膿毒癥其他Tilney（1973）sequentialsystemfailure（序貫性系統(tǒng)衰竭）Eiseman（1976）multipleorganfailure（MOF）Border（1976）multiplesystemorganfailure（MSOF）Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭ACCP/SCCM（1991）MODSandSIRS157

病理生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS的認(rèn)識(shí)過程158

病理生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS的認(rèn)識(shí)過程4thInternationalShockCongress（1999，費(fèi)城）

MODS=SIRS?

贊成派（JohnMarshall）

懷疑派（ArthurE.Baue）

SIRS→MODS→MOF↓↓↓sick→sicker→verysickSIRS是一個(gè)過程，MODS是它的結(jié)局,MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS。159

病理生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS的認(rèn)識(shí)過程including

2ofthefollowing:體溫>38oCor<36oC心率>90次/min呼吸>20次/minorPaCO2<32mmHg(4.3kPa)WBCcount>12,000/mm3

or<4,000/mm3or>10%不成熟WBCSIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess膿毒癥SIRS感染創(chuàng)傷

重度膿毒癥BacteremiaViremiaFungemiaSepticfocus高代謝高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)過度的炎癥反應(yīng)160（三）對(duì)MODS和SIRS的認(rèn)識(shí)過程重度膿毒癥MODSThepresenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutinterventionDeathSepsiswith≥1signoforganfailure:Cardiovascular(refractoryhypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisSepticshock161

病理生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS的認(rèn)識(shí)過程SIRS是Shock和MODS共有的發(fā)病過程和重要機(jī)制二、病因與發(fā)病過程（一）病因感染性因素非感染性因素162

病理生理學(xué)細(xì)菌其他病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥寄生蟲真菌（二）分型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）原始損傷直接引起。2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）并非損傷直接引起，主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。163

病理生理學(xué)創(chuàng)傷、休克迅速M(fèi)ODS創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODS三、發(fā)病機(jī)制（一）炎癥細(xì)胞過度活化164炎癥細(xì)胞：中性白細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達(dá)黏附分子炎癥細(xì)胞激活炎癥細(xì)胞受到刺激后發(fā)生細(xì)胞變形,分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子,脫顆粒以及表達(dá)或活化黏附分子的過程炎癥細(xì)胞活化后分泌的炎癥介質(zhì)，又進(jìn)一步促進(jìn)炎癥細(xì)胞的激活，二者互為因果，造成炎癥介質(zhì)泛濫1.內(nèi)毒素的啟動(dòng)作用165

病理生理學(xué)LPS+LBP（lipopolysaccharidebindingprotein）→CD14→TLR4InflammatorycascadeNF-κB的激活和抑制激酶、氧自由基及其他第二信使IκB-p65-p50κB結(jié)合位點(diǎn)轉(zhuǎn)錄NF-κB(p65-p50)IκBLPS炎癥因子細(xì)胞膜胞漿細(xì)胞核PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞NO白三烯凝血酶平滑肌可溶性2.器官血流量減少和再灌注損傷170

病理生理學(xué)創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧細(xì)胞活化組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)3.腸屏障功能受損（腸細(xì)菌移位）171

病理生理學(xué)細(xì)菌移位細(xì)菌移位3.腸屏障功能受損（腸細(xì)菌移位）172細(xì)菌移位（bacterialtranslocation）細(xì)菌透過腸黏膜侵入腸外組織的過程炎癥細(xì)胞活化（二）炎癥介質(zhì)表達(dá)增多1.炎癥介質(zhì)（inflammatorymediators）的概念：在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)的總稱。173

病理生理學(xué)（二）炎癥介質(zhì)表達(dá)增多174

病理生理學(xué)炎癥介質(zhì)的特點(diǎn)：來源于細(xì)胞和血漿通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì)一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞有潛在的致?lián)p傷能力2.炎癥介質(zhì)為什么會(huì)泛濫?細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化（1）核因子－KappaB信號(hào)通路（2）絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路

175

病理生理學(xué)2.炎癥介質(zhì)為什么會(huì)泛濫?176

病理生理學(xué)細(xì)胞因子脂類黏附分子氧自由基與NO血漿源性炎癥介質(zhì)其他177

病理生理學(xué)3.SIRS時(shí)表達(dá)增多的炎癥介質(zhì)（1）細(xì)胞因子泛濫細(xì)胞因子是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。178

病理生理學(xué)細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)主要由免疫細(xì)胞分泌通過靶細(xì)胞上的高親合性受體發(fā)揮作用腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素干擾素集落刺激因子轉(zhuǎn)化生長因子-β家族趨化因子179

病理生理學(xué)細(xì)胞因子按其功能分類P.Bruns發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（1900）W.Coley用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療Shear從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）180

病理生理學(xué)TumorNecrosisFactor，TNFaG.Algire發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死O′Malley發(fā)現(xiàn)LPS的這種作用是由一種血清因子（tumor-negrotizingfactor）介導(dǎo)1985被命名為腫瘤壞死因子（TNF）181

病理生理學(xué)TumorNecrosisFactor，TNFa17kD細(xì)胞來源：各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)參與組織細(xì)胞損傷激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，抑纖溶（DIC）參與創(chuàng)傷后的高代謝182

病理生理學(xué)TumorNecrosisFactor，TNFa大劑量TNF

注射造成惡液質(zhì)的小鼠模型17kDIL1

&IL1

17Kdmw主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生引起發(fā)熱激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)184

病理生理學(xué)白介素1（interleukin1，IL-1）1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制單核細(xì)胞分泌IFN

成纖維細(xì)胞分泌IFN

活化T細(xì)胞/NK細(xì)胞分泌IFN

（II型）

激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)炎癥發(fā)展185

病理生理學(xué)干擾素（interferon，IFN）（I型）抑制病毒復(fù)制抑制細(xì)胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤186其他的細(xì)胞因子細(xì)胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞趨化PMNα類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMNβ類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細(xì)胞晚期炎癥介質(zhì)：HMGB1（highmobilitygroupbox1protein）（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫187花生四烯酸環(huán)加氧酶前列腺素類血栓烷類CellDamageCellMembranePhospholipids白三烯類5-脂加氧酶活化PMN平滑肌收縮促進(jìn)血小板聚集血管收縮血管擴(kuò)張血管壁通透性增加二十烷類Modifiedphospholipid（C12-C18fattyacid）由多種細(xì)胞產(chǎn)生活化血小板，引起血小板黏附、聚集；活化PMN和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子；增加血管的通透性188

病理生理學(xué)血小板活化因子

（plateletactivatingfactor，PAF）（3）黏附分子類表達(dá)增多（整合素，選擇素，免疫球蛋白）189

病理生理學(xué)內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細(xì)胞黏附引起器官損傷的機(jī)制（4）氧自由基與NO190

病理生理學(xué)呼吸爆發(fā)②次黃嘌呤

黃嘌呤

+H2O2

+

O2

·尿酸+H2O2

+

O2

·O2O2①黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷NO（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化（C3a，C5a，Ⅱa，KK，F(xiàn)DP）191

病理生理學(xué)C3aC5a內(nèi)毒素

PMN內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞氧自由基溶酶體酶肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞組胺擴(kuò)張血管增加血管通透性192

病理生理學(xué)3.SIRS時(shí)表達(dá)增多的炎癥介質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶

廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙193

病理生理學(xué)主要促炎介質(zhì)及其作用（三）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)194

病理生理學(xué)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置抗炎性內(nèi)分泌激素（GC，CA）抑制炎癥介質(zhì)的釋放代償性抗炎反應(yīng)綜合征

（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增高的綜合征。

195

病理生理學(xué)Bone（1996）提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說196

病理生理學(xué)SIRS≈CARS

機(jī)體維持穩(wěn)態(tài)SIRS＞CARS炎癥失控SIRS＜CARS免疫抑制SIRS↑，CARS↑MARS（mixedantagonistresponsesyndrome）197InitialinsultBacteria.Viraltrauma

LocalPro-inflammatoryresponseLocalAnti-inflammatoryresponse

Systemicspilloverofpro-inflammatorymediators

Systemicspilloverofanti-inflammatorymediators

SystemicReactionSIRS(pro-inflammatory)CARS(anti-inflammatory)MARS

Cardiovascularcompromise（shock）

SIRSpredominates

Apoptosis(celldeath)SIRSpredominates

OrgandysfunctionSIRSpredominates

SuppressionoftheimmunesystemCARSpredominatesHCAOS198

病理生理學(xué)四、器官功能障礙特點(diǎn)肝腎各系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率199

病理生理學(xué)肺功能不全過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)化肺容易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)易阻留在肺。②肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。肺有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，加之體循環(huán)的血液必經(jīng)肺循環(huán)，這使肺實(shí)際上成為全身血液的過濾器血中活化的白細(xì)胞都要流經(jīng)肺的小血管,在此與內(nèi)皮細(xì)胞粘附,首先引起ALI肺是最易受累器官的原因肺含有豐富的巨噬細(xì)胞,SIRS時(shí)可被血中促炎介質(zhì)激活產(chǎn)生TNF等促炎因子,引起炎癥反應(yīng)損傷肺。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2＜50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上202

病理生理學(xué)肺功能不全出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素＞34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上203

病理生理學(xué)肝功能不全原因：①各種病因引起肝血流量減少②肝庫普弗細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)血清肌酐＞177μmol/L血清尿素氮＞18mmol/L204

病理生理學(xué)腎功能不全原因：①腎血液灌注減少②循環(huán)中毒素的損傷作用發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血＞600ml/24h205

病理生理學(xué)胃腸道功能不全突然發(fā)生低血壓心指數(shù)＜2L/min.m2對(duì)正性肌力藥物不起反應(yīng)206