升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)臨床路徑（2019年版）

升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)臨床路徑（2019年版）一、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象因主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤累及升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓部行升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)（ICD-9-CM-3:38.44002）（二）手術(shù)指征根據(jù)《臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病診治指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì)編著，EuropeanHeartJournal,2014,72(12):1169-1252.）1.診斷：主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部。2.完成超聲心動(dòng)圖及主動(dòng)脈CAT檢查，明確主動(dòng)脈夾層病變：（1）主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部。（2）升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部血腫合并降主動(dòng)脈夾層。（3）主動(dòng)脈弓部潰瘍合并降主動(dòng)脈夾層。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日11～18天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)接受升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)ICD-10:I71.0-I71.2（五）術(shù)前準(zhǔn)備0～3天（主動(dòng)脈夾層患者急診手術(shù)治療）1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、超聲心動(dòng)圖、CT或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超聲檢查等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.抗菌藥物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（七）手術(shù)日第0～4天1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：四分支人工血管、象鼻支架、胸骨固定鋼絲等。4.手術(shù)操作（1）切除病變升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部。（2）植入象鼻支架。（3）應(yīng)用四分支人工血管替換升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部。5.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。6.輸血及血液制品：備紅細(xì)胞10個(gè)單位，血漿8個(gè)單位，血小板2個(gè)單位。（八）術(shù)后住院恢復(fù)9～14天1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.術(shù)后患者清醒后早期拔除氣管插管3.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。4.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖，X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖，CT或MRI。5.根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項(xiàng)目異常結(jié)果，必要時(shí)可進(jìn)行心肌酶、頭顱CT或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。6.抗菌藥物使用：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥，CT或MRI證實(shí)人工血管通暢。（十）出院醫(yī)囑1.出院帶藥：根據(jù)患者病情帶藥，如降壓藥、β受體阻滯劑、他汀類藥物等?；颊呓逃＃ㄊ唬┳儺惣霸蚍治?.圍術(shù)期并發(fā)癥：心功能不全、出血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工血管的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的人工血管，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加。二、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：行升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)（ICD-9-CM-3：38.4402）患者姓名：______

性別：______

年齡：______

門診號(hào)：______

住院號(hào)：______住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天術(shù)前危險(xiǎn)因素：□糖尿病

□既往心肌梗死

□既往腦卒中

□急迫或急診手術(shù)NYHA：□Ⅰ級(jí)

□Ⅱ級(jí)

□Ⅲ級(jí)

□Ⅳ級(jí)LVEF：______

血脂：______

肌酐：______時(shí)間住院第1～4天住院第3～4天住院第4～5天（手術(shù)日）主要診療工作□病史詢問，體格檢查□完成入院病歷書寫□安排相關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□匯總檢查結(jié)果□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交代病情及圍術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□氣管插管，建立深靜脈通路□手術(shù)□術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□按大血管疾病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查□X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈CTA/MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑□控制血壓治療臨時(shí)醫(yī)囑□擬于明日在全身麻醉體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)□備皮□備血□血型□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理□禁食□持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)□呼吸機(jī)輔助呼吸□預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑□床旁X線胸片□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）□術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）□術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）□觀察患者病情變化□定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5～6日（術(shù)后第1天）住院第7～11天（術(shù)后第2～6天）住院第12～18天（術(shù)后第7～13天）主要診療工作□醫(yī)師查房□觀察傷口有無(wú)血腫，滲血□醫(yī)師查房□安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果□觀察傷口情況□拔除胸管（根據(jù)引流量）□拔除尿管□檢查傷口愈合情況□確定患者可以出院□向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□一級(jí)護(hù)理□半流質(zhì)飲食□氧氣吸入□心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)□預(yù)防用抗菌藥物□控制血壓、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑□心電圖□大換藥□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□飲食□改二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定）□停止監(jiān)測(cè)（視病情恢復(fù)定）□停用抗菌藥物（視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑□拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定）□復(fù)查X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套□大換藥臨時(shí)醫(yī)囑□通知出院□出院帶