偏癱現(xiàn)代康復(fù)治療

中風(fēng)偏癱現(xiàn)代康復(fù)治療

概述中風(fēng)、急性腦血管病、腦卒中〔發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率)(219/10萬(wàn)719/10萬(wàn)116/10萬(wàn)80%41%〕我國(guó)：死因前三位，每年新發(fā)病約150萬(wàn)，患病人數(shù)600~700萬(wàn)，死亡約100萬(wàn)。約3/4存活者有殘疾，常見(jiàn)偏癱，失語(yǔ)、認(rèn)知感覺(jué)障礙等。治療費(fèi)100億/年，城市9000元±/人。美國(guó)：1986年估量有50萬(wàn)人發(fā)病，14.78萬(wàn)人死亡，存活者需長(zhǎng)期醫(yī)療照看202萬(wàn)人。英國(guó)：死因前三位，長(zhǎng)期殘疾居首位，85%腦梗，40%反復(fù)發(fā)生，10%患者1月內(nèi)死亡。個(gè)人不幸，家庭災(zāi)難、社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)

五高

中風(fēng)偏癱的治療效果中風(fēng)的治療方法在我國(guó)有200余種之多,但是療效有限光量子、自體血、體外反搏、針灸、蛇毒、中醫(yī)藥中風(fēng)偏癱能恢復(fù)嗎？功能永久性缺失的悲觀論點(diǎn)統(tǒng)治了多個(gè)世紀(jì)。CNS無(wú)法再生嚴(yán)格的功能定位爭(zhēng)論的熱潮

臨床和試驗(yàn)證明腦損傷后功能能夠恢復(fù)臨床觀看——病人自己可以恢復(fù)?？陀^試驗(yàn)1824年FlourensP覺(jué)察人CNS損傷后能恢復(fù)1917年Sherrington證明摘除猴皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，運(yùn)動(dòng)功能能夠恢復(fù)1933年Gardner覺(jué)察大腦切除520g，人可走路，生活自理1955年GleesP證明半球切除后的患者能恢復(fù)工作腦可塑性→CNS損傷后功能恢復(fù)的主要理論上世紀(jì)30年月BetheA首先提出〔切除兩棲動(dòng)物1-2個(gè)肢體〕指生命機(jī)體適應(yīng)發(fā)生了變化的環(huán)境和應(yīng)付生活中危急的力量中樞N系統(tǒng)在受到打擊后重新組織保持適當(dāng)?shù)墓δ埽皇窃偕枪δ苤匦陆M織60年月Luria完善腦損傷后殘留部→功能重組→以新的方式完成已喪失了的功能強(qiáng)調(diào)特定的康復(fù)訓(xùn)練是必需的(再訓(xùn)練理論)腦可塑性——是指腦有適應(yīng)力量，即在構(gòu)造和功能上有修改自身以適應(yīng)轉(zhuǎn)變了現(xiàn)實(shí)的力量。廣義——將全部的學(xué)習(xí)都認(rèn)為是腦有可塑性的表現(xiàn)，由于通過(guò)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，腦可以完成原先不能完成的功能。狹義——腦必需有重新獲得功能的形態(tài)學(xué)根底才是可塑性的表現(xiàn)功能重組——腦可塑性的根底軸突側(cè)支長(zhǎng)芽——靠近損傷區(qū)的軸突向側(cè)方發(fā)芽伸出分支支配損傷區(qū)。

CNS的細(xì)胞不能再生，但是軸突、樹(shù)突、突觸連結(jié)可以再生

腦神經(jīng)細(xì)胞體的體積——3%樹(shù)突、軸突、膠質(zhì)——97%Gragy動(dòng)物其主要方式為以下幾種潛伏通路和突觸啟用——已存在但未發(fā)生作用的通路在主通路失效時(shí)發(fā)揮作用，突觸的效率提高病灶四周組織代償——1950年，猴試驗(yàn)中證明對(duì)側(cè)半球代償——兒童失語(yǔ)可轉(zhuǎn)移至右側(cè)；半球損害由對(duì)側(cè)代償由功能不同的系統(tǒng)代償——先天盲人〔感覺(jué)取代爭(zhēng)論〕幾個(gè)例子

①殘留局部有巨大代償力量Bach-y-Rita之父②訓(xùn)練可學(xué)會(huì)生來(lái)不具備的運(yùn)動(dòng)

③訓(xùn)練可使腦發(fā)生形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)變恢復(fù)的方法、手段理由：a.突觸的效率取決于使用頻率，運(yùn)用越多，效率越高b.要求腦組織擔(dān)當(dāng)新的、不生疏的功能，沒(méi)有反復(fù)屢次訓(xùn)練不行能完成c.外周刺激和感覺(jué)反響促進(jìn)CNS功能恢復(fù)很重要詢證醫(yī)學(xué)爭(zhēng)論認(rèn)為治療中風(fēng)有效的三種手段

功能恢復(fù)訓(xùn)練是利用CNS可塑性促進(jìn)功能重組的必要條件急性期溶栓治療中風(fēng)單元

康復(fù)治療康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在西方的含義rehabilitation一詞的含義:re－重新的意思habilis－是得到力量或者適應(yīng)的意思ation－行為或者狀態(tài)的結(jié)果。中世紀(jì):〔宗教〕近代:〔法律〕后來(lái)引深為“復(fù)原、恢復(fù)原來(lái)的權(quán)利、資格、地位尊嚴(yán)等”應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域稱為康復(fù)－－使殘疾人從新適應(yīng)正常的社會(huì)生活，重新恢復(fù)做人的權(quán)利、資格和尊嚴(yán)康復(fù)的東西方差異

康復(fù)的醫(yī)學(xué)定義1942年：就是使殘疾者最大限度的復(fù)原其肉體、精神、社會(huì)、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)力量。1969年：綜合的協(xié)調(diào)的應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、社會(huì)的、教育和職業(yè)的措施，對(duì)患者進(jìn)展訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使其力量到達(dá)盡可能高的水平。數(shù)10年總結(jié)康復(fù)目的：使殘疾者能夠和健全人公平的重新參與和享受社會(huì)生活?？祻?fù)的東西方差異

康復(fù)的醫(yī)學(xué)定義1981年:康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會(huì)。

90年月:康復(fù)是指綜合的應(yīng)用各種措施，最大限度的恢復(fù)和進(jìn)展病、傷殘者的身體、心理、社會(huì)、職業(yè)、消遣、教育和四周環(huán)境性適應(yīng)方面的潛能。

康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在我國(guó)的含義

康復(fù)就是疾病的痊愈康復(fù)就是恢復(fù)和療養(yǎng)康復(fù)就是療養(yǎng)康復(fù)就是熬煉身體康復(fù)就是針灸、推拿、按摩、理療康復(fù)就是洗頭洗腳、洗澡康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在我國(guó)的含義康復(fù)就是疾病的痊愈歷史上《舊唐書(shū)》武則天病后康復(fù)全部醫(yī)院的門口：祝您早日康復(fù)、腫瘤康復(fù)醫(yī)院兩岸三地翻譯不同：香港：復(fù)康臺(tái)灣：復(fù)健歪曲結(jié)論：康復(fù)了＝病好了。好了病還康復(fù)什么？

真實(shí)狀況：幾乎沒(méi)有可以稱之為完全恢復(fù)的疾病。多數(shù)疾病都會(huì)遺留不同程度的功能障礙。〔大葉性肺炎、骨折造成脊髓壓迫〕康復(fù)的東西方差異康復(fù)在我國(guó)的含義康復(fù)就是恢復(fù)和療養(yǎng)的過(guò)程患病后安康水平下降，治療后再休息一個(gè)階段后，安康恢復(fù)〔recovery)到病前的水平〔感冒〕?？祻?fù)〔rehabilitation)則是指?jìng)『蟀部邓较陆?，雖然經(jīng)樂(lè)觀治療，但是仍舊形成了殘疾，安康水平達(dá)不到原先水平。歪曲的結(jié)論：康復(fù)就是養(yǎng)病、休息好、養(yǎng)分好就可以了?？祻?fù)就是療養(yǎng)療養(yǎng)：是利用自然界具有醫(yī)療作用的物理化學(xué)因子(自然療養(yǎng)因子)防治疾病。(礦泉、海水、陽(yáng)光、氣候、風(fēng)景區(qū)、泥〕療養(yǎng)與康復(fù)的區(qū)分：對(duì)象、目的、手段。歪曲結(jié)論：康復(fù)＝療養(yǎng)是有權(quán)有錢人享受的事?？祻?fù)=療養(yǎng)不是治病康復(fù)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建在風(fēng)景好的地方。

康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在我國(guó)的含義療養(yǎng)與康復(fù)的異同

療養(yǎng)

康復(fù)對(duì)象慢性病、老年病患者；病后或手術(shù)后恢復(fù)期患者以及健康療養(yǎng)者殘疾人、慢性病、老年病患者，一部分急性病患者，重點(diǎn)是有功能障礙的殘疾人和慢性病患者目的使慢性病治愈或者有不同程度的好轉(zhuǎn)；病后或手術(shù)后促進(jìn)健康恢復(fù)；使健康人消除疲勞使患者的身心功能盡可能得到最大限度的恢復(fù)，幫助患者重返社會(huì)手段采用礦泉、海水、陽(yáng)光、氣候、等自然理化因子，輔之以人工物理因子和藥物主要采用運(yùn)動(dòng)療法、物理療法、作業(yè)療法、心理療法、言語(yǔ)矯正和康復(fù)工程等手段，輔之以藥物和手術(shù)康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在我國(guó)的含義康復(fù)就是熬煉身體1、康復(fù)訓(xùn)練==體育熬煉，康復(fù)訓(xùn)練的理論根底包括功能解剖學(xué)、生理學(xué)、行為學(xué)、心理學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)問(wèn)。2、康復(fù)訓(xùn)練與體育熬煉一樣需要指導(dǎo)(郝海東的足球訓(xùn)練同樣需要每時(shí)每刻的教練指導(dǎo))。歪曲的結(jié)論：康復(fù)是熬煉身體不是治療康復(fù)簡(jiǎn)潔、不需要技術(shù)自己操練、不需要花錢〔投入產(chǎn)出計(jì)算〕

康復(fù)的東西方差異康復(fù)在我國(guó)的含義康復(fù)就是針灸、推拿、按摩、理療：為什么針灸、推拿、按摩成了康復(fù)的代名詞？中醫(yī)也有自己的康復(fù)：按摩、導(dǎo)引、五禽戲、八段錦等。不能否認(rèn)存在致命的缺陷：缺乏科學(xué)的客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)自身的評(píng)價(jià)：公正公正的評(píng)價(jià)自身的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)、療法的適應(yīng)癥不能隨便夸大。中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的關(guān)系：相互促進(jìn)、取長(zhǎng)補(bǔ)短。歪曲的觀點(diǎn)：沒(méi)有針灸就不是康復(fù)。自己買一臺(tái)理療機(jī)器就可以進(jìn)展治療。

康復(fù)的東西方差異1、康復(fù)是有關(guān)殘疾人的事業(yè)。很多人認(rèn)為殘疾跟自己無(wú)關(guān)，其實(shí)大有關(guān)系。殘疾分為永久性殘疾和臨時(shí)性殘疾，國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料顯示一個(gè)人一生之中有過(guò)臨時(shí)性殘疾的人占70％還多，如近視眼、腳踝扭傷、頸肩腰腿疼、關(guān)節(jié)炎等等都屬于殘疾范疇。2、康復(fù)更主要反映的是人權(quán)的進(jìn)步。卑視殘疾人的現(xiàn)象古來(lái)有之，社會(huì)的進(jìn)步產(chǎn)生了生而公平的抱負(fù)，殘疾人照樣可以做到殘而不廢。3、康復(fù)的核心是功能康復(fù)。就是使有功能殘疾的人，盡最大可能的恢復(fù)功能，重新享受人生〔權(quán)力、地位、金錢、事業(yè)、汽車、房子〕，一切正常人所擁有的，殘疾人都可以通過(guò)自己的努力去獲得。

康復(fù)、醫(yī)學(xué)康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)是全面的殘疾人的事業(yè)，分四個(gè)方面醫(yī)學(xué)康復(fù)：包括全部與殘疾有關(guān)的醫(yī)學(xué)方面的疾病教育康復(fù)：特殊教育職業(yè)康復(fù)：解決殘疾人就業(yè)問(wèn)題的各個(gè)方面的工作社會(huì)康復(fù)：解決殘疾人社會(huì)問(wèn)題的各個(gè)方面的工作康復(fù)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)康復(fù)的區(qū)分：〔見(jiàn)筆記內(nèi)容〕醫(yī)學(xué)的四個(gè)分支：保健醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的比較康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要地位和進(jìn)展趨勢(shì)康復(fù)醫(yī)學(xué)在國(guó)外進(jìn)展迅猛，已經(jīng)成為獨(dú)立的專業(yè)機(jī)構(gòu)。１、疾病構(gòu)造發(fā)生了重大變化：慢性病、老年病２、醫(yī)療技術(shù)提高：死得少了、活的多了、追求生活質(zhì)量和品質(zhì)〔好死不如賴活著？〕。３、生活提高與人的需求４、人的文明程度提高，社會(huì)進(jìn)步的表現(xiàn)：更加敬重人權(quán)５、致殘因素增多：對(duì)偏癱評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變上世紀(jì)前末葉，美歐兒麻流行針對(duì)受累肌肉進(jìn)展訓(xùn)練MMT和肌力訓(xùn)練占上風(fēng)↓以中樞癱為主的治療方法Bobath法、Brunstrom法、PNF法易化技術(shù)或促通技術(shù)↓以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)模式為主上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去控制特別原始的運(yùn)動(dòng)反射釋放、運(yùn)動(dòng)模式特別司令部大腦前敵指揮部肌張力增加肌群間協(xié)調(diào)紊亂特別反射活動(dòng)正常運(yùn)動(dòng)調(diào)整功能下降平衡反響直立反響共同運(yùn)動(dòng)聯(lián)合反響緊急性反射痙攣型模式中風(fēng)偏癱本質(zhì)及恢復(fù)過(guò)程

過(guò)去認(rèn)為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓四周性癱瘓—緩和性癱瘓

兩者在本質(zhì)上有差異，在恢復(fù)上有差異嗎?瑞典學(xué)者：Brunnstrom〔1970s〕中樞性癱瘓—質(zhì)的變化四周性癱瘓—量的變化四周性癱瘓中樞性癱瘓012345I緩慢期II痙攣期III共同運(yùn)動(dòng)IV局部分別運(yùn)動(dòng)V分別運(yùn)動(dòng)VI正常治療的目標(biāo)易化技術(shù)是cell水平調(diào)整神經(jīng)元興奮性的技術(shù)刺激→運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元→興奮性調(diào)整→獵取正確的運(yùn)動(dòng)輸出易化或促進(jìn)處于閾下興奮狀態(tài)的神經(jīng)元(A)只表現(xiàn)為興奮性的增高并不發(fā)生興奮，但對(duì)其他處于閾下興奮的神經(jīng)元(B)的傳入沖動(dòng)比較敏感，A、B單獨(dú)存在時(shí)并不能引起興奮，但當(dāng)它們?cè)跁r(shí)間和空間上發(fā)生綜合時(shí)，就能使A、B易于到達(dá)興奮閾而產(chǎn)生興奮，例如：讓患者在思想上用力使某一肌肉處于閾下興奮狀態(tài)(相當(dāng)于A)，再由治療師操縱此肌肉使另一些神經(jīng)元(相當(dāng)于B)亦處于閾下興奮狀態(tài)，假設(shè)A、B同時(shí)發(fā)生，則可由于易化效應(yīng)而引起肌肉收縮。易化技術(shù)多用于促進(jìn)神經(jīng)損傷后難于興奮的組織進(jìn)入興奮狀態(tài)。另一方面，常與抑制協(xié)作，以抑制興奮性過(guò)高的組織。ABC促進(jìn)作用原理圖促通技術(shù)包括兩個(gè)方面1、促進(jìn)\易化\興奮2、抑制促進(jìn)正常的抑制特別的

目前沿用的易化技術(shù)有Bobath療法Brunnstrom療法PNF療法Rood療法以前三種應(yīng)用較多共同理論根底1．腦掌握運(yùn)動(dòng)而非肌肉，腦損傷康復(fù)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式的改善——核心2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)是分等級(jí)的構(gòu)造，上位中樞對(duì)下位中樞主要起抑制作用層次學(xué)說(shuō)：運(yùn)動(dòng)掌握由上位〔腦皮質(zhì)〕、中位〔腦干〕、下位〔脊髓〕三層次協(xié)同完成。運(yùn)動(dòng)發(fā)育也是從下位→上位水平的成熟過(guò)程。3．應(yīng)用特殊的感覺(jué)刺激可轉(zhuǎn)變或易化患者的運(yùn)動(dòng)模式反射學(xué)說(shuō)：感覺(jué)傳入信息掌握運(yùn)動(dòng)傳出信息，運(yùn)動(dòng)為反射綜合，CNS處于被動(dòng)地位。4．腦損傷的恢復(fù)遵循肯定挨次——仿照嬰兒正常發(fā)育的挨次。痙攣性模式

中風(fēng)偏癱患者的患側(cè)肌群多有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)都是僵硬而刻板的。不活動(dòng)時(shí)時(shí)常表現(xiàn)為典型的痙攣模式上肢表現(xiàn)---典型的屈肌模式下肢表現(xiàn)---典型的伸肌模式活動(dòng)時(shí)常表現(xiàn)為刻板的共同運(yùn)動(dòng)典型的痙攣模式

頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，臉面朝健側(cè)，向患側(cè)屈曲，上肢：肩胛回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后〔某些病例前臂旋前〕腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲、內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足趾屈曲、內(nèi)收共同運(yùn)動(dòng)

指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨便運(yùn)動(dòng)，但由于肌張力增高甚至痙攣，它們是定型的，不能選擇性的掌握所需的肌群，只能遵循固定模式來(lái)活動(dòng)，所以它又是不隨便的。上肢共同運(yùn)動(dòng)在舉起手臂時(shí)最常見(jiàn)到，下肢共同運(yùn)動(dòng)在站立和行走時(shí)最易見(jiàn)到。共同運(yùn)動(dòng)是脊髓水平的運(yùn)動(dòng)，即是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元間的聯(lián)系，是一種交互抑制關(guān)系失衡的表現(xiàn)。

共同運(yùn)動(dòng)

屈肌共同運(yùn)動(dòng)伸肌共同運(yùn)動(dòng)上

肢肩胛骨肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)前臂腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)拇指上提外展屈曲旋后\旋前屈曲屈曲屈曲后縮外旋

內(nèi)收內(nèi)收前伸內(nèi)旋

旋前稍伸展屈曲屈曲下推內(nèi)收伸展

內(nèi)收內(nèi)收下

肢骨盆髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)趾關(guān)節(jié)上提屈曲外展屈曲背屈伸展\背屈后縮外旋

內(nèi)翻

伸展內(nèi)收伸展跖屈跖屈

內(nèi)旋

內(nèi)翻內(nèi)收聯(lián)合反響指用力使身體一局部肌肉收縮時(shí)，可誘發(fā)其它部位的肌肉收縮。偏癱時(shí)如健側(cè)肌肉用力收縮時(shí)可引起患側(cè)肌肉的收縮。特點(diǎn)1：它是與隨便運(yùn)動(dòng)不同的一種姿勢(shì)反射，是原始的運(yùn)動(dòng)模式或脊髓水平的反響。肌肉活動(dòng)失去自主掌握，是伴隨痙攣而消失的。特點(diǎn)2：根本上依據(jù)一種固定的模式消失。不良影響：1、可加強(qiáng)偏癱側(cè)痙攣，使功能活動(dòng)更困難，阻礙患肢的平衡反響。因此，在偏癱治療時(shí)癱治療時(shí)，不應(yīng)讓其身體任何局部過(guò)度用力而導(dǎo)致聯(lián)合反響的消失。2、影響平衡方應(yīng)3、加重?cái)伩s聯(lián)合反響1．對(duì)側(cè)性聯(lián)合反響 〔1〕上肢〔對(duì)稱性〕健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展 〔2〕下肢〔對(duì)側(cè)性〕健肢內(nèi)收〔內(nèi)旋〕→患肢內(nèi)收〔內(nèi)旋〕 健肢外展〔外旋〕→患肢外展〔外旋〕〔3〕下肢〔相反性〕健肢屈曲→患肢伸展 健肢伸展→患肢屈曲 2．同側(cè)性聯(lián)合反響 上肢屈曲→下肢屈曲 上肢伸展→下肢伸展 緊急性反射是皮層下中樞掌握的反射，在正常狀況下一般不為我們覺(jué)察。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，這些反射失去大腦皮層的抑制、整合作用，同時(shí)對(duì)外周刺激敏感提高，簡(jiǎn)潔釋放及誘發(fā)出來(lái)，形成一系列的特別姿勢(shì)。它主要包括緊急性迷路反射、頸緊急性反射、緊急性腰反射，陽(yáng)性支撐反射、對(duì)側(cè)伸肌反射