外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

外科水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)FluidandElectrolyteManagementoftheSurgicalPatient

1整理ppt第一節(jié)

水、電解質(zhì)代謝體液—水分+溶質(zhì)〔電解質(zhì)和非電解質(zhì)〕體液平衡—含量、分布、組成均處于相對恒定狀態(tài)〔動態(tài)平衡)2整理ppt體液的含量：成年男60%→52%〔體重百分數(shù)〕女50%→47%

新生兒80%→14歲后50～60%

3整理ppt體液細胞內(nèi)液細胞外液血漿組織間液功能性細胞外液無功能性細胞外液結(jié)締組織水經(jīng)細胞水〔腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等〕4整理ppt血漿中電解質(zhì)的組成陽離子毫克當量/升陰離子毫克當量/升Na+142Cl-103K+5HCO3-27Ca2+5HPO42-2Mg2+2SO42-1有機酸根5蛋白質(zhì)16總計154總計1545整理ppt70KgMan3500ccplasmaInterstitialfluidIntracellularvolumn10,500cc28,000ccTotal……42,000cc%bodyweightTotalextracellularVolumn………………..20%(plasma-5%)(interstitial-15%)TotalintracellularVolumn………………..40%Totalbodywater……..60%FunctionalcompartmentofbodyfluidCationsNa+142K+4Ca+5Mg2+3AnionsCl-103HCO3-27SO42-3Po43-

Organicacids5Protein16plasmaCationsNa+144K+4Ca2+3Mg2+2AnionsCl-114HCO3-30SO42-3PO43-OrganicAcids5Proteins1154mEq/l154mEq/l153mEq/l153mEq/linterstitialfluidCationsK+150Mg2+40Na+10AnionsHPO42-150SO42-HCO3-10Proteins40200mEq/l200mEq/lintracellularfluid

體液平衡的調(diào)節(jié)

㈠水的平衡：腎臟調(diào)節(jié)㈡電解質(zhì)的調(diào)節(jié)：⒈鈉—①是細胞外液中的主要陽離子②是細胞外液中滲透壓的主要維持物③正常值142～145mmol/L(142～145mEq/L)8整理ppt正常人24小時水分攝入量和排出量攝入量（毫升）排出量（毫升）飲水1000~1500

食物中含水

700食物氧化生水

300尿

1000~1500糞

150皮膚蒸發(fā)

500呼吸

350總計

2000~2500總計

2000~25009整理ppt⒉鉀—①98%在細胞內(nèi)②細胞外液中量少但重要③腎對鉀的調(diào)節(jié)能力很低

10整理ppt⒊氯、碳酸氫根①[HCO3-]與[Cl-]相互起增減，代償作用②[HCO3-]為堿儲，對維持酸堿平衡起重要作用

11整理ppt第二節(jié)水、電解質(zhì)代謝失調(diào)

一．脫水與失鈉：㈠高滲性脫水㈡低滲性脫水㈢等滲性脫水

12整理ppt高滲性脫水〔原發(fā)性脫水〕⒈缺水>缺鈉，血清鈉↑，細胞外液是高滲狀態(tài)⒉病因：①進水量缺乏、高溫下勞動②鼻飼高濃度要素飲食③排出量↑〔高燒、多汗、氣管切開等〕⒊細胞外液滲透壓↑，細胞內(nèi)水分→組織間隙，細胞內(nèi)脫水→腦功能障礙，抗利尿激素↑13整理ppt高滲性缺水的液體容量變化14整理ppt⒋臨床表現(xiàn)：口渴，粘膜枯燥，皮膚彈性↓，眼窩凹陷，尿少比重高，體溫↑⒌治療①飲水進食②靜脈輸入5%GDD，尿量↑，比重↓后，補入NS和K+③計算補水量分2天給；體內(nèi)總鈉量仍↓，補水后要適當補鈉15整理ppt低滲性脫水〔慢性缺水，繼發(fā)性缺水〕⒈缺水<失鈉，血清鈉↓，細胞外液呈低滲狀態(tài)⒉病因：①體液喪失〔嘔吐、長期胃腸吸引、慢性腸梗阻等〕②飲入大量白開水，輸入大量5%GDD⒊細胞外液滲透壓↓，細胞外水→細胞內(nèi)→細胞水腫、抗利尿激素↓16整理ppt低滲性缺水的體液容量變化17整理ppt⒋臨床表現(xiàn):①早期疲乏，頭昏，尿量正常比重低，〔血清鈉130～140mmol/L〕②中度缺鈉，食欲不振，血壓不穩(wěn)，直立性虛脫，皮膚彈性〔血清鈉120～130mmol/L〕③重度缺鈉，感覺遲鈍，少尿，昏迷〔血清鈉<120mmol/L〕18整理ppt脫水、缺鈉臨床分度程度輕度中度重度癥狀口渴嚴重口渴、口干、尿少、尿比重高、皮膚彈性減退、軟弱、煩躁除上述癥狀外、還有神志不清、躁動、昏迷、高熱缺水（占體重%）2%6%10%失鈉量（毫當量）10040070019整理ppt⒌治療①輕、中度缺鈉：5%GNS2000ml+日需要量2000mld1、2②重度缺鈉：a)補充血容量后

b)3%～5%NaCl200mlivc)NS或乳酸復方氯化鈉溶液

iv

20整理ppt等滲性脫水〔急性缺水，混合性脫水〕⒈外科臨床最常見，失水=缺鈉，血清鈉、滲透壓均在正常范圍⒉病因：消化液大量喪失〔腸梗阻，腸瘺，腹膜炎等〕⒊等滲性脫水①無形失水→高滲性脫水②飲入無鹽液→低滲性脫水21整理ppt⒋臨床表現(xiàn)：①高滲性脫水+低滲性脫水的混合表現(xiàn)②粘膜枯燥，皮膚彈性↓，頭昏，尿少，BP↓③血清鈉130～150mmol/L22整理ppt⒌治療①以平衡鹽溶液補充血容量常用乳酸復方氯化鈉溶液②靜脈輸入3000ml〔有脈搏細速、BP↓〕1500ml〔無明顯血容量↓表現(xiàn)〕23整理ppt脫水性質(zhì)的鑒別

類型臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴皮膚彈性粘膜脈搏血壓尿量嚴重尚可干燥稍快或正常可正常極少無口渴極差正常極快、細弱降低正常（晚期時少）輕度或明顯差干快低少24整理ppt

低鉀血癥

⒈血清鉀<3.5mmol/L⒉病因：①攝入缺乏—長期禁食②損失過多—胃腸造瘺，嘔吐，利尿劑和堿中毒③分布異?！咸烟?胰島素輸入25整理ppt⒊臨床表現(xiàn)：缺鉀三聯(lián)征①神志冷淡，肌肉無力②腹脹，腸鳴音減弱③心音消沉，T波低平，U波26整理ppt⒋治療：補鉀，注意點①爭取口服②見尿補鉀③濃度適宜④滴入勿快⑤控制總量

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高鉀血癥

⒈血清鉀>5.5mmol/L⒉肌肉乏力，軟癱；心跳緩慢→心搏停止,T波高而尖⒊治療：①停用含鉀藥物②使轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)③輸對抗抑制心肌作用④透析治療

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低鈣血癥

⒈血鈣<2mmol/L〔8mg/dl〕⒉病因：急性胰腺炎、腸瘺、甲狀旁腺功能不全⒊神經(jīng)肌肉興奮性↑，口周指尖麻木，手足搐搦，肌肉抽動，ChvostekSigh(+)，TrousseauSigh(+)⒋治療：糾正病因，補鈣29整理ppt

第三節(jié)酸堿平衡維持

正常血液呈弱堿性，PH值7.35～7.45㈠血液緩沖系統(tǒng)：HCO3—：H2CO3=20：1㈡肺的調(diào)節(jié)：CO2的排出加快或減慢㈢腎的調(diào)節(jié)：H+的排出

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第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

酸中毒：PH值<7.35堿中毒：PH值>7.4531整理ppt

代謝性酸中毒

⒈病因：腹膜炎、休克、腸瘺、腸梗阻等⒉表現(xiàn)：呼吸深而快，呼氣帶酮味，面部潮紅，常伴脫水病癥⒊治療：①針對病因，糾正脫水②CO2CP<35vol/dl，HCO3—<10mmol/L時，堿性溶液靜注〔碳酸氫鈉、THAM〕32整理ppt

代謝性堿中毒

⒈病因：幽門梗阻，輸入堿液，低鉀血癥，利尿藥⒉表現(xiàn)：手足搐搦，堿性尿或反常性酸性尿，CO2CP↑，PH值↑，HCO3-↑⒊治療：輸入NS,或5%GNS；補鉀嚴重者〔PH值>7.65〕，氯化銨口服或鹽酸稀釋液靜滴33整理ppt

呼吸性酸中毒

⒈病因：呼吸道梗阻，肺氣腫，肺炎，肺外傷⒉治療：解決通氣，改善功能34整理ppt

呼吸性堿中毒

⒈病因：過度通氣或ARDS前兆⒉治療：減少CO2排出或呼吸機控制

35整理pptcationsNa+142AnionsCl-104K+4Ca2+5Mg2+2HCO3-27PO43-3SO4-OrganiAcids5Proteis14153mEq/l153mEq/lroutesAveragedaikyvolumn,mlMinimal,mlMaximal,mlH2Ogain:Sensible:Oralfluid…………...Solidfoods…………Insensible:Waterofoxidation...Waterofsolution….H2OlossSensible:Urine……...............Intestinal…………..Sweat……………...Insensible:Lungandskin……..800~1,500500~7002500800~1,5000~2500600001250300006001,500/h1,5008005001400/h(diabetes,insipidus)2,500/h4,000/h1,500WaterExchang(60~80kg-man)類別正常值

酸中毒堿中毒酸中毒堿中毒臨床意義血PH7。35~7。45直接反映血液酸堿程度二氧化碳結(jié)合力（CO2CP)45~65Vol/dl或20~30mmol/l為血漿HCO3-中所含的CO2量，測定CO2CP可間接了解血中HCO3-的增減情況二氧化碳張力（PCO2）4.6~6.0KPa(35~45mmHg)PCO2代表在物理狀態(tài)下溶解于血漿中CO2，為反映呼吸性酸堿中毒的重要指標標準碳酸氫根（SBC）22~27mmol/l在標準狀態(tài)下（即排除因素之外）測得的HCO3-量，為代謝性酸堿中毒的指標緩沖堿（BB）45~55mmol/l為血液中碳酸氫鹽、磷酸鹽、蛋白質(zhì)和血紅蛋白所含緩沖物質(zhì)的總和，為代謝性酸堿中毒的指標堿剩余（BE）-3~+3（臨床上實際測得的緩沖堿）-（標準條件下緩沖堿）=剩余堿。表示體內(nèi)堿儲備的增減，能反映體內(nèi)代謝性酸件中毒情況臨床酸堿平衡失調(diào)的幾項指標

呼吸性代謝性正常代償后正常代償后正常代償后正常代償后負值大正值大Fluidandelectrolytemanagementof

thesurgicalpatientⅠ.normalfluidandelectrolytebalance1positionofvariousbodyfluidcompartment(1)totalbodywater39整理ppta.constitutes50-70%oftotalbodyweight(TBW)youngadultmales60%youngadultfemales50%leanindividualhasagreaterproportionofwaterofTBWthantheobesepersondecreasesteadilyandsignificantlywithage40整理pptb.dividedintothreefunctionalcompartmentsintracellularfluid30-40%BWextracellularfluid20%BWintravascular(plasma)5%BWextravascular(interstitial)15%BW41整理ppt(2)chemicalcompositionracellularfluidtheprincipalcations:potassiumandmagnesiumtheprincipalanions:phosphatesandproteins42整理pptb.extracellularfluidtheprincipalcations:sodiumtheprincipalanions:chlorideandbicarbonatec.thereareminordifferencesinioniccompositionbetweentheplasmaandinterstitialfluidsforpracticalconsiderationtheymaybeconside-redequal43整理ppt2.normalexchangoffluidandelectrolytes(1)waterexchangthenormalindividualconsumesanaverageof2000-2500mlwater/day(2)saltgainandlossesa.thesaltintakeperday：3-5g(50