重癥病人的病情觀察

重癥病人的病情觀察1認(rèn)識重癥病人威脅生命的疾病早期信號的捕捉早期護(hù)理干預(yù)有效評價病情年輕耐受性強(qiáng)多發(fā)創(chuàng)傷免疫抑制特殊疾病遺漏應(yīng)激反應(yīng)差突然加重2保持最基本的生命狀態(tài)的平穩(wěn)記錄的重要性病人的初始評價氣道Airway循環(huán)

Circulation呼吸Breathing3常用重癥評分系統(tǒng)

APACHEⅡ(急性生理與慢性健康評分)Glasgow(GCS昏迷評分)TISS（治療干預(yù)評價系統(tǒng)）MODS（多臟器功能障礙評分）

提供量化、公平的指標(biāo)12344基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測——心電監(jiān)測

主要觀察指標(biāo)：

P波QRS波ST段5基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測——心電監(jiān)測

快速識別房顫室顫心梗

大格123456心率3001501007560506基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測——血壓袖帶---距離肘窩以上3-6cm

P<40or>200

校準(zhǔn)誤差測壓位置與心臟水平

1cm±0.75mmHg7收縮壓舒張壓脈壓平均動脈壓

基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測——血壓<90低血壓<70器官灌注明顯減少心肌收縮力、心排量,明顯下降<50易發(fā)生心跳驟停60-90與冠脈血流有關(guān)30-40脈壓=收縮壓-舒張壓70-105平均動脈壓=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）8基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測——血氧飽和度可監(jiān)測位置

指端、耳垂、鼻翼、足背、舌、頰影響因素外部光線循環(huán)血液因素皮膚正常值：

≥98%

94%9SpO2（%）PaO2（mmHg）97100958094709060855010基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測——體溫部位腋溫---36.0～37.0℃肛溫---36.5～37.7℃

口溫---36.3～37.2℃

高出調(diào)定點(diǎn)0.5℃發(fā)熱

11熱型：稽留熱39-40℃肺部感染弛張熱>39℃±>1℃化膿病灶不規(guī)則熱無規(guī)律上呼吸道感染、癌癥中樞性高熱40-41℃基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測——體溫12發(fā)熱的三個時相體溫上升期——疲乏,肌肉酸痛,皮膚蒼白,無汗,畏寒寒顫高熱持續(xù)期——皮膚潮紅而灼熱,呼吸加快加強(qiáng),可有出汗退熱期——皮膚潮濕、多汗

基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測——體溫13排泄監(jiān)測——尿正常值：1000-2000/24h>2500/24h→多尿<400ml/24h→少尿（<17ml/1h）<100ml/24hor0ml/12h→無尿膀胱容量：300～500ml

14氣味腐敗性臭味：泌尿道細(xì)菌感染

爛蘋果味：糖尿病酮癥氨味：尿潴留顏色濃茶樣：膽紅素尿醬油色：血紅蛋白尿淡紅色：肉眼血尿（每升尿內(nèi)含血量超過1毫升）

乳白色排泄監(jiān)測——尿15消化道出血——評估出血量的估計：>5-10ml便隱血實(shí)驗(yàn)（+）

>50-100ml黑便

>250-300ml嘔血

出血停止后3-4d黑便消失胃殘余量的監(jiān)測：（標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一）喂養(yǎng)后2h>100ml

喂養(yǎng)后1h>50%

密切觀察胃動力提示排空不良16血性胃內(nèi)容物<100ml---全量、全速/減速監(jiān)測胃液隱血試驗(yàn)→2次正常

>100ml---暫停喂養(yǎng)，腸外營養(yǎng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）消化道出血——胃腸減壓17洼田飲水試驗(yàn)端坐30ml溫開水觀察時間、嗆咳情況

1級（優(yōu)）能順利1次將水咽下

2級（良）分2次以上，無嗆咳

3級（中）1次咽下，有嗆咳

4級（可）分2次以上，有嗆咳

5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下18呼吸系統(tǒng)——墜積性肺炎咳痰不利痰液粘稠發(fā)熱濕羅音19

喉痛聲嘶喉鳴音吸氣性呼吸困難（三凹征）發(fā)紺呼吸系統(tǒng)——喉頭水腫20內(nèi)分泌系統(tǒng)——血糖調(diào)控FPG3.9-6.0mmol/L≥7.0mmol/LOGTT≤7.7mmol/L≥11.1mmol/L糖化血紅蛋白原因：⑴應(yīng)激性高血糖⑵糖尿病與隱性糖尿?、窃l(fā)/繼發(fā)內(nèi)分泌疾?、柔t(yī)源性糖尿病21低血糖---癥狀出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白

低血糖---處理輕中度：口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解

低血糖昏迷：應(yīng)及時測定毛細(xì)血管血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時給予50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼以5%～10%葡萄糖液靜脈滴注

內(nèi)分泌系統(tǒng)——血糖調(diào)控22血糖16.7-33.3mmol/L>55.5mmol/LR深快（Krssmonl呼吸）爛蘋果味煩渴、多尿嚴(yán)重脫水→腎衰治療：補(bǔ)液---關(guān)鍵

單純補(bǔ)充胰島素，加重脫水內(nèi)分泌系統(tǒng)——酮癥酸中毒（DKA）23糖尿病高滲性昏迷

血糖>33.3mmol/LpH7.35

神志改變顯著內(nèi)分泌系統(tǒng)——酮癥酸中毒（DKA）24神經(jīng)系統(tǒng)——腦疝護(hù)理關(guān)注誘因前驅(qū)癥狀處理原則25一般癥狀：劇烈頭痛、嘔吐、視乳頭水腫

煩躁不安意識障礙：進(jìn)行性加重至昏迷呼吸-神志變化規(guī)律瞳孔變化：散大、光反射遲鈍、消失生命體征：“庫欣反應(yīng)”（Cushing’sreaction）Bp↑P↓R↓神經(jīng)系統(tǒng)——腦疝26

代償期失代償前期失代償期

1期2期3期4期死亡神志清醒混亂煩躁不清醒繼續(xù)發(fā)展至深昏迷瞳孔等大光反存在小光反存在光反逐漸消失病變同側(cè)變大固定雙側(cè)散大固定呼吸正常正常正常稍慢出現(xiàn)陳-施呼吸中樞神經(jīng)性過度通氣呼吸節(jié)律紊亂27

代償期失代償前期失代償期

1期2期