臺(tái)灣藥害救濟(jì)制度與心血管藥害案例分析課件

藥害救濟(jì)案例教我們的事醫(yī)療安全暨品質(zhì)研討系列[61]可避免的藥害~案例討論Case1–藥物交叉過(guò)敏反應(yīng)病情概要背景：50歲女性，有糖尿病、慢性腎衰竭、坐骨神經(jīng)痛病史，有Baktar?藥物過(guò)敏史。用藥原因：因坐骨神經(jīng)痛至骨科就診，處方celecoxib1#bid等藥物。不良反應(yīng)：翌日即出現(xiàn)發(fā)燒、全身紅斑皮疹就醫(yī)，會(huì)診皮膚科：臉、軀幹及四肢有搔癢性紅斑丘疹，包括結(jié)膜、口腔及會(huì)陰黏膜侵犯，診斷為celecoxib引起麻疹樣藥物疹，疑似毒性紅斑。經(jīng)住院治療後病情穩(wěn)定出院。案例分析衛(wèi)生福利部（前衛(wèi)生署）核準(zhǔn)celecoxib藥物仿單記載「禁忌癥：曾對(duì)磺醯胺(sulfonamides)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的患者」

。個(gè)案已有co-trimoxazole

（Baktar?）藥物過(guò)敏史，仍處方celecoxib藥品，用藥之正當(dāng)性有疑義。Case1–藥物交叉過(guò)敏反應(yīng)Sulfadrugcross-reactivitySulfamethoxazoleCelecoxibCase2–Cephalosporincross-reaction病情概要背景：50歲女性，有cephradine藥物過(guò)敏史。用藥原因：因泌尿道感染就醫(yī)，處方cephalexin。不良反應(yīng)：約6天後出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、皮疹等癥狀至醫(yī)院急診，肝功能指數(shù)異常(AST/ALT：370/624U/L)，診斷為藥物疹合併嗜伊紅血癥及全身癥狀（DRESS）。Case2–Cephalosporincross-reaction案例分析處方藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史並參酌病歷之藥物過(guò)敏記錄，如本案已對(duì)cephalosporins藥物過(guò)敏時(shí)，宜避免使用該類(lèi)相似化學(xué)結(jié)構(gòu)藥物，俾以避免發(fā)生藥物交叉過(guò)敏反應(yīng)。[禁忌]：

cephalexin禁用於對(duì)頭孢子菌素類(lèi)(cephalosporin)抗生素有過(guò)敏性之患者。藥害救濟(jì)案例~風(fēng)險(xiǎn)溝通表Case3-

anti-TBdrugsinducedliverfailure

病情概要背景：60歲男性，無(wú)特殊疾病史，有抽菸習(xí)慣30年。用藥原因：咳嗽有痰，CXR異常，喘鳴，呼吸短促，痰液分枝桿菌培養(yǎng)報(bào)告檢出Mycobacteriumtuberculosiscomplex

，診斷為肺結(jié)核。不良反應(yīng)：於治療2週後肝功能檢驗(yàn)略高於正常值，仍持續(xù)使用抗結(jié)核藥，期間查無(wú)治療後第4週肝功能檢驗(yàn)追蹤之相關(guān)紀(jì)錄物，於治療約8週後出現(xiàn)食慾差、噁心及黃疸等癥狀，血液生化檢查顯示AST/ALT：1015/2750U/L、T-Bil：29.20mg/dL，病毒性肝炎指標(biāo)檢查（HBsAg、Anti-HCV）呈陰性反應(yīng)，雖停用抗結(jié)核藥物並住院治療，仍因肝衰竭、急性呼吸衰竭而死亡。案例分析藥害救濟(jì)給付案之抗結(jié)核藥物導(dǎo)致肝傷害案例有75%死亡，大多未定期追蹤肝生化值。衛(wèi)生署疾病管制局「結(jié)核病診治指引」：結(jié)核病人在治療前以及開(kāi)始治療後的第2、4、8週，宜考慮安排CBC、白血球分類(lèi)計(jì)數(shù)、AST、ALT、bilirubin、uricacid、BUN、creatinine等檢查。Case3-

anti-TBdrugsinducedliverfailure

Case4-Atorvastatininducedrhabdomyolysis病情概要背景：65歲男性，有糖尿病、高血壓病史，有抽煙習(xí)慣。用藥原因：生化檢查Chol：340mg/dL，TG：508mg/dL，處方atorvastatin20mg1#qd

。不良反應(yīng)：約2週後出現(xiàn)倦怠、尿量減少情形，雖回診治療，但診斷為感冒，續(xù)用atorovastatin。再過(guò)3日後，因無(wú)法行走急診，顯示肝腎功能異常，Myoglobulin血清定量：9500ng/mL，CPK>95800IU/L。診斷為橫紋肌溶解併急性衰竭，經(jīng)血液透析等治療後緩解。Case4-Atorvastatininducedrhabdomyolysis案例分析橫紋肌溶解癥癥狀包含肌肉酸痛、全身疲倦及深棕色尿，造成myoglobulin及CPK上升。臨床上常見(jiàn)引起橫紋肌溶解癥之藥品有降血脂類(lèi)(statins、fibrates)藥物、抗精神病類(lèi)藥物(phenothiazine)、麻醉劑(吸入性麻醉劑、succinylcholine)。對(duì)於肝、腎功能不佳的病人，應(yīng)注意起始及治療劑量，並安排相關(guān)肝腎功能檢查。Case5-Contrast-inducednephropathy病情概要背景：60歲男性，有冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心衰竭、第2型糖尿病、糖尿病腎病變、慢性腎臟疾病等病史。用藥原因：因接受心導(dǎo)管檢查使用顯影劑iopromide

。同日進(jìn)行冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及血管支架置放等治療；惟接受檢查前並未安排腎功能檢查。不良反應(yīng)：約3日後出現(xiàn)上腹痛、噁心嘔吐、排尿減少等癥狀，血清肌酸酐數(shù)值上昇（Cr：2.7→9.4mg/dL），診斷為慢性腎衰竭急性發(fā)作，經(jīng)血液透析治療後，腎功能漸回復(fù)至使用顯影劑前之狀況。Case5-Contrast-inducednephropathy案例分析CIN定義：使用顯影劑後24~48小時(shí)血清肌酸酐比使用顯影劑前增加0.5mg/dL或相對(duì)基準(zhǔn)值提升25%。本案自身既有第2型糖尿病併糖尿病腎病變、高血壓性心臟血管疾病、充血性心衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病接受冠狀動(dòng)脈介入性治療等多項(xiàng)危險(xiǎn)因子，均會(huì)增加顯影劑引起腎病變（CIN）不良反應(yīng)發(fā)生之風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)資料：

Inthegeneralpopulation,theincidenceofCINestimatedtobe1-2%.However,maybe50%insomehigh-riskpatientsubgroups（NephrolDialTransplant.2006Jun;21(6):i2-10.）Case6–Ketorolac注射劑型~注意事項(xiàng)病情概要背景：30歲男性，無(wú)已知藥物過(guò)敏史。用藥原因：因發(fā)燒、下腹痛及全身無(wú)力至急診就醫(yī)，診斷為發(fā)燒、腸胃炎等，投與ketorolac1ampivst。不良反應(yīng)：

約20分鐘後，個(gè)案抱怨皮膚起疹，有搔癢感，隨後表示喘不過(guò)氣，昏倒在地，呈現(xiàn)意識(shí)不清現(xiàn)象。雖給予相關(guān)急救，仍宣告死亡，診斷為過(guò)敏性休克。Case6–Ketorolac注射劑型統(tǒng)一適應(yīng)癥案例分析本案有關(guān)過(guò)敏性休克之發(fā)生雖可能與所使用藥物有關(guān)聯(lián)，惟依據(jù)前衛(wèi)生署（現(xiàn)為衛(wèi)生福利部）97年9月9日衛(wèi)署藥字第0970329708號(hào)公告，含ketorolac成分藥品之注射劑型統(tǒng)一適應(yīng)癥為「短期(≦5天)使用於緩解無(wú)法口服病人之中重度急性疼痛，通常使用於手術(shù)後」及仿單刊載之警語(yǔ)：「ketorolac不可用於退燒」。經(jīng)查本案藥物之使用情形與前述規(guī)定不符，屬於藥害救濟(jì)法第13條第8款規(guī)定之情形，不符藥害救濟(jì)之要件。NSAID各有其適應(yīng)癥藥品劑量適應(yīng)癥Ibuprofen200風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)炎、神經(jīng)痛、腰背酸痛、手術(shù)外傷後各科之消炎及鎮(zhèn)痛Ketoprofen25-50mg/ml,IM消炎、鎮(zhèn)痛、解熱（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)硬性脊椎炎、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎）diclofenac25mg/mlIM無(wú)法口服情況下，短期使用於緩解發(fā)炎及因發(fā)炎引起之疼痛。Mefenamicacid250mgTab解熱、鎮(zhèn)痛（頭痛、牙痛、咽喉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、月經(jīng)痛）Piroxicam10mgTab骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、粘連性脊椎炎、急性肌肉骨骼性疾病、急性痛風(fēng)ketorolac30mg/mlIVorIM短期（≦5天）使用於緩解無(wú)法口服之病人之中重度急性疼痛，通常使用於手術(shù)後。不可用於退燒，禁用於產(chǎn)科止痛Case7–藥品適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)林女士50歲，HBVinfection病史，無(wú)已知食物藥物過(guò)敏史。100.10.17甲診所，診斷為甲癬，處方ketoconazole200mgqd。

11.07:(10.22)AST/ALT:26/35，續(xù)處方ketoconazole。

11.21至乙診所就診，主訴胃脹，診斷為腸胃炎，處方dimethicone1#tid等藥，7日。

11.24至甲診所，病歷記載自11月19日起上腹部痛、尿液呈黃色，建議停用Nizoral?。11.25AST/ALT：1085/1789、T-Bil：13.5、r-GT：399，診斷為急性肝炎，懷疑ketoconazole造成。Ketoconazole等抗黴菌藥物之適應(yīng)癥為何？口服抗黴菌藥物適應(yīng)癥成分適應(yīng)癥備註Terbinafine甲癬，髮癬，嚴(yán)重且廣泛且經(jīng)治療無(wú)效的皮膚黴菌癥Itraconazole全身或深部黴菌感染，甲癬，髮癬Ketoconazole髮癬，汗斑Griseofulvin甲癬，髮癬，不適宜局部外用治療或局部外用無(wú)效的皮膚黴菌癥Fluconazole念珠菌局部或全身感染，囊球菌感染，預(yù)防後天免疫缺乏癥候群病人黴菌感染21不同藥物會(huì)因?yàn)槠渌幚碜饔?，藥物?dòng)力學(xué)及副作用之特性，核定不同的適應(yīng)癥。Ketoconazole最新安全訊息USFDA--針對(duì)ketoconazole成分口服劑型藥品潛在可能致命之肝臟損傷風(fēng)險(xiǎn)，要求限縮該藥品之使用，將不可作為治療任何黴菌感染之第一線用藥，只可用於其他抗黴菌藥品治療無(wú)效時(shí)或無(wú)法耐受之特定黴菌感染，並要求該藥品仿單於警語(yǔ)等處加註相關(guān)內(nèi)容：肝臟損傷：ketoconazole可能會(huì)引起導(dǎo)致肝臟移植或死亡之肝臟損傷具急慢性肝臟疾病之病人列為禁忌使用。建議需於服藥前及服藥期間定期監(jiān)測(cè)及評(píng)估病人之肝功能?！I上腺問(wèn)題Ketoconazole可能會(huì)降低體內(nèi)corticosteroids的產(chǎn)生而引起腎上腺功能不全?！幤方换プ饔?-Ketoconazole與其他藥品產(chǎn)生交互作用而產(chǎn)生危及生命的結(jié)果，例如心律不整。Ketoconazole最新安全訊息歐盟EMA--認(rèn)為含ketoconazole成分口服劑型藥品之肝臟損傷風(fēng)險(xiǎn)大於其治療黴菌感染之效益，故建議含ketoconazole口服劑型藥品暫停販?zhǔn)?suspend)。Ketoconazole局部外用劑型因其經(jīng)皮吸收的程度較低，仍可保留於市場(chǎng)。目前正在服用ketoconazole口服劑型的病人，回診時(shí)應(yīng)與醫(yī)師討論，改換其他適合之替代治療藥品。Ketoconazole最新安全訊息TFDA-將彙整國(guó)內(nèi)外相關(guān)資訊，進(jìn)行含ketoconazole成分藥品口服劑型之臨床效益與風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估。在未有進(jìn)一步評(píng)估結(jié)果前，請(qǐng)醫(yī)師謹(jǐn)慎評(píng)估病人使用該藥品之臨床效益與風(fēng)險(xiǎn)，並監(jiān)視病人用藥後發(fā)生不良反應(yīng)之情形。。目前正在服用ketoconazole口服劑型的病人，倘若於用藥期間有任何不適或疑問(wèn)，應(yīng)立即就醫(yī)，切勿自行停藥。提醒注意：美國(guó)FDA針對(duì)口服劑型已限縮使用—不作為第一線治療黴菌感染用藥；但外用劑型暫不影響。【原因：肝臟損傷ADR】應(yīng)隨時(shí)注意最新之安全訊息~風(fēng)險(xiǎn)溝通表Case8–藥品投予途徑14歲，男性，有氣喘病史。因發(fā)燒、sorethroat情形，靜脈注射ketoprofen

30

mg；約10分鐘後出現(xiàn)呼吸困難、diffusewheezing、dyspnea、coldsweating，經(jīng)急救後轉(zhuǎn)趨穩(wěn)定。

Case8–藥品投予途徑分析NSAID各有其適應(yīng)癥藥品劑量適應(yīng)癥Ibuprofen200風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)炎、神經(jīng)痛、腰背酸痛、手術(shù)外傷後各科之消炎及鎮(zhèn)痛Ketoprofen25-50mg/ml,IM消炎、鎮(zhèn)痛、解熱（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)硬性脊椎炎、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎）diclofenac25mg/mlIM無(wú)法口服情況下，短期使用於緩解發(fā)炎及因發(fā)炎引起之疼痛。Mefenamicacid250mgTab解熱、鎮(zhèn)痛（頭痛、牙痛、咽喉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、月經(jīng)痛）Piroxicam10mgTab骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、粘連性脊椎炎、急性肌肉骨骼性疾病、急性痛風(fēng)ketorolac30mg/mlIVorIM短期（≦5天）使用於緩解無(wú)法口服之病人之中重度急性疼痛，通常使用於手術(shù)後。不可用於退燒，禁用於產(chǎn)科止痛Case9--polypharmacy84歲，男性，因acutesinusitis投予ibuprofen400mgamoxicillin500mgqidAugmentin?(amoxicillin250mg+clavulanic125mg)1#qidlortadine1#bidfamotidine1#qidacetaminophen1#qidCodin-Ssyrup(chlorpheniramine+methylephedrine+codeine+caffine+