醫(yī)院管理學(xué)：病案科的職責(zé)與功能

病案管理制度與崗位職責(zé)一、病案科的職責(zé)與功能1.貫徹執(zhí)行國家、衛(wèi)生部頒發(fā)的有關(guān)法律法規(guī)。2.制定并執(zhí)行本單位病案管理工作的各項規(guī)章制度，制定合理的工作流程，以保證病案管理工作的順利進(jìn)行。3.制定科室內(nèi)各崗位的工作職責(zé)、人員編制、工作目標(biāo)及考核標(biāo)準(zhǔn)。4.集中管理全院病案，包括病案的簽收、整理、質(zhì)量控制、索引、編碼、掃描形成數(shù)字化病案、裝箱、存儲保管、借閱、網(wǎng)上調(diào)閱、隨訪登記。5.督促各臨床科室將出院病案及時送交病案科，并定期在OA平臺上將遲交病案信息發(fā)送至相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人，以保證出院病案的及時歸檔和形成數(shù)字化病案。6.抓好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，做好病案的質(zhì)量管理，并協(xié)助落實獎懲制度，以保證病案質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛。7.為醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)和社會需求提供病案信息服務(wù)，并向有權(quán)限的對象提供所需的病案資料，保證其所需病案信息的供應(yīng)。8.嚴(yán)格控制借閱條件，并負(fù)責(zé)借閱病案的催還工作。9.負(fù)責(zé)辦理經(jīng)過醫(yī)務(wù)處同意的外調(diào)接待工作及保險公司調(diào)閱病歷的工作。10.負(fù)責(zé)接待病人復(fù)印病歷的工作。11.切實做好紙質(zhì)病案原件的存儲安全和數(shù)字化病案信息的嚴(yán)格保密工作。12.配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析，提供各級各類信息和統(tǒng)計報表，要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時，參與醫(yī)院管理，正確地反映工作成績與存在的問題。13.協(xié)助醫(yī)務(wù)處做好制定和增加住院病歷所需的相關(guān)表格印刷前的工作，嚴(yán)格掌握新制定表格的審核，保障醫(yī)療工作順利進(jìn)行，避免表格的重復(fù)印刷和資源的浪費(fèi)。14.建立病案管理的信息網(wǎng)絡(luò)，開展病案管理的科學(xué)研究。15.負(fù)責(zé)病案管理人員、新職工和實習(xí)人員的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。二、病案科的工作崗位及職責(zé)（一）負(fù)責(zé)人崗位（科主任）職責(zé)1.在院長和醫(yī)務(wù)辦公室領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病案科的行政和業(yè)務(wù)管理工作。2.負(fù)責(zé)病案科的長遠(yuǎn)規(guī)劃和階段性發(fā)展的一些工作計劃、組織實施、督促檢查、按期總結(jié)回報等。3.制定科室內(nèi)各工作崗位的職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)，對各崗位的上崗資格進(jìn)行評定，并定期對工作人員的工作完成情況進(jìn)行考核。4.參加與病案及醫(yī)療信息相關(guān)的全國性會議。5.做好臨床醫(yī)師和病案管理人員之間的橋梁作用，協(xié)調(diào)好本科室與各臨床科室的關(guān)系，促進(jìn)相互間的密切協(xié)作。6.負(fù)責(zé)政策制度法規(guī)的貫徹執(zhí)行，組織全科室人員政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)院周會精神。7.負(fù)責(zé)新職工和實習(xí)生帶教工作（對實習(xí)生進(jìn)行實習(xí)工作安排，講授病案管理業(yè)務(wù)知識）。8.合理安排人員分工、協(xié)調(diào)各崗位之間的工作。9.隨時解決工作中出現(xiàn)的疑難問題。10.指導(dǎo)并協(xié)助科室內(nèi)部的計算機(jī)管理工作（如軟件運(yùn)作、故障處理、制定各種報表、檢索、查詢、資料備份，向上級報送資料等）。（二）副主任職責(zé)副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。（三）對內(nèi)接待崗位職責(zé)1.負(fù)責(zé)每日出院病案的簽收、核對和封面打印工作。2.負(fù)責(zé)接待院內(nèi)醫(yī)護(hù)工作者和科研人員調(diào)閱病案資料的權(quán)限審核和檢索查詢工作。3.負(fù)責(zé)病案資料的借閱和歸還工作。4. 填寫病案利用情況月報表（內(nèi)容包括再次入院、科研、論文、質(zhì)量檢查、醫(yī)改辦、各保險公司、公檢法、交通事故處理等借閱病案的數(shù)量等）。5. 對借閱的病案及時催還，避免遺失。對逾期未送交病案科歸檔的病案信息通過OA平臺發(fā)送到相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人，催促其盡快歸檔。6. 負(fù)責(zé)遺失或缺失病案登記，對于遺失或意外情況而缺失的病案，將有關(guān)信息輸入計算機(jī)備查。（四）整理病案崗位職責(zé)1.負(fù)責(zé)病案封面與收回病案信息的核對工作。2.將新收回病案按醫(yī)院規(guī)定的病案內(nèi)容排列順序整理好，加上封面和底板用長尾夾固定好。3.將整理好的病案在計算機(jī)的收回病案整理登記中掃描條形碼做登記。（五）病案質(zhì)控崗位職責(zé)1.根據(jù)同濟(jì)醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對每份歸檔病案內(nèi)容逐條核對，對存在缺項、漏項的病案信息輸入病案管理系統(tǒng)的“病歷缺項登記”中。2.負(fù)責(zé)將缺項、漏項的病案信息通過OA平臺發(fā)送短信至相關(guān)的責(zé)任人，催促其補(bǔ)全。3.通過抽查方式和對死亡病歷評分，按科室抽查每月新歸檔病案的質(zhì)量，并按照住院病歷考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，將評分的結(jié)果定期上交醫(yī)務(wù)處。（六）疾病編碼崗位職責(zé)1.負(fù)責(zé)微機(jī)室的管理工作，準(zhǔn)確完成每份病案首頁信息的錄入。2.采用國際疾病分類（ICD-10和ICD-9-CM），對每份出院病案的疾病診斷，手術(shù)及操作名稱及過敏藥物逐一進(jìn)行編碼，同時，根據(jù)國際疾病分類不斷充實、完善疾病診斷與手術(shù)、操作編碼的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。3.進(jìn)行病案信息資料的計算機(jī)檢索，查詢工作，以滿足醫(yī)院上級主管部門和各臨床科室的需求。4.進(jìn)行計算機(jī)制表，打印全院出院病人分科登記表，醫(yī)師病案書寫情況統(tǒng)計表等。5.計算機(jī)的各項操作指令、人機(jī)資料均為同濟(jì)醫(yī)院所有，不得私自外泄與轉(zhuǎn)讓，嚴(yán)格保密制度。6.對輸入的病案資料定期進(jìn)行檢查、核對，發(fā)現(xiàn)遺漏的及時補(bǔ)充，發(fā)現(xiàn)錯誤及時更正，保證病案信息資料的完整及準(zhǔn)確。7.定期對計算機(jī)機(jī)進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。（七）庫房管理崗位職責(zé)1.負(fù)責(zé)將拍照完的病案用條形碼裝箱工作。2.負(fù)責(zé)核對裝箱后病案的準(zhǔn)確位置，即核對箱號及其所裝病案信息和病案數(shù)量的準(zhǔn)確無誤，然后給箱子上鎖。3.負(fù)責(zé)病案原件的抽調(diào)工作。4.負(fù)責(zé)未數(shù)字化病案原件的抽調(diào)和歸還工作。5.負(fù)責(zé)病案架的整理和清潔（每星期五用吸塵器吸凈病案架上的灰塵、用紫外線燈照射一次），并注意防火、防潮、防霉、防蟲蛀、防丟失，嚴(yán)禁吸煙。6.下班前認(rèn)真檢查水、電、門窗、保證病案庫房安全。7.負(fù)責(zé)科室的內(nèi)務(wù)工作，完成科主任指派的臨時性工作。（八）復(fù)印病案崗位職責(zé)1.負(fù)責(zé)提供病人及其家屬復(fù)印病案的服務(wù)，負(fù)責(zé)接待病人復(fù)印病歷的解釋、病案的檢索、查找、復(fù)印工作。2.負(fù)責(zé)審核病人或其委托人復(fù)印病歷的權(quán)限和有效證件。3.負(fù)責(zé)保險公司、公安局、法院、律師以及外來單位人員查閱病案及取證工作。4.復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋公章，并收取工本費(fèi)。5.負(fù)責(zé)把復(fù)印后的病人復(fù)印內(nèi)容輸入到計算機(jī)。三、病案管理的規(guī)章制度（一）病案借閱制度1.為防止病歷丟失，本院已歸檔病案原件原則上一律不借出，只能在病案科內(nèi)查閱。如有病人再次住院需借其既往病案，或有死亡病例討論及特殊臨床病例討論需借用病案時，請按照下列2、3條執(zhí)行。病人再次住院需借上次住院病歷，應(yīng)由本院各級經(jīng)管醫(yī)師攜帶病人本次住院的入院證，親自到病案科來辦理借閱手續(xù)，如有特殊情況不能親自來借閱的，需來電話病案科說明情況，并將親筆簽名的借條及病人的入院證交由委托人到病案科來辦理借閱手續(xù)，并限期1周內(nèi)歸還。死亡病例討論及特殊臨床病例討論需借用住院病歷時，需有科主任和本院經(jīng)管醫(yī)師共同簽名的借條，由本院經(jīng)管醫(yī)師親自到病案科辦理借閱手續(xù)，或由本院經(jīng)管醫(yī)師來電話說明情況后，將借條交由委托人來辦理借閱手續(xù)，限2周內(nèi)歸還。出院病歷的審核、簽字工作，各級醫(yī)師一律在病案科進(jìn)行，不予借出。病案一律不外借，外單位因公來查閱病案時，持單位正式公函和本人身份證或工作證經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，在病案科內(nèi)查閱，一律不予借出，如需摘錄有關(guān)內(nèi)容時，須經(jīng)病案科人員核對蓋章方為有效?？蒲泻妥珜憣W(xué)術(shù)論文，需調(diào)閱大量病案，借閱時間又較長時，應(yīng)遵守下列7至13條規(guī)定?？蒲胁“钢惶峁┙o本院醫(yī)師和研究生使用。應(yīng)提前將科研題目、病案數(shù)量等通知病案科，病案科有計劃地抽調(diào)，保證按時提供借閱。必須經(jīng)科主任簽字同意后方可調(diào)閱。如需調(diào)閱其它?？频牟“笗r，應(yīng)事先與該?？曝?fù)責(zé)人聯(lián)系，簽字同意后方可調(diào)閱。所有科研病案一律在病案科內(nèi)查閱、統(tǒng)計，不得借出?？蒲胁“缸猿槌鲋掌?，一般應(yīng)在2個月內(nèi)完成查閱工作，特殊情況可適當(dāng)延長，一般不應(yīng)超過3個月。凡本院臨床醫(yī)師借閱、借出病案后，造成病案資料失真或遺失者，一律停止借閱，并處以每份100元的罰款。（二）病歷復(fù)印規(guī)定1.根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷，從二零零二年九月一日起，可以受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（1）患者本人及其代理人；（2）死亡患者近親屬及其代理人；（3）保險機(jī)構(gòu)；2.患者或家屬申請復(fù)印病歷時，應(yīng)提出書面申請，病案科相關(guān)人員審核其郵箱證件后方能復(fù)印病歷。復(fù)印病歷時應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料：（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證件原件。（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（3）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。3.不能提供與病歷記錄中姓名等項目相符的身份證件時，無權(quán)復(fù)印病歷。4.住院病歷因復(fù)印或復(fù)制需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶到病案科進(jìn)行復(fù)印。復(fù)印后由專人送回病區(qū)。5.復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。6.復(fù)印或者復(fù)制完成后，經(jīng)申請人核對無誤，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋病案室印章，收取工本費(fèi)。7.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等病歷的復(fù)印件。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管。（三）病案科防火安全制度經(jīng)常對職工宣傳安全防火的重要性。病案科辦公室、庫房、閱覽室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙及使用易燃易暴物品。離開病案科以前檢查門窗及電燈，做到人離開門關(guān)好，電燈、水龍頭關(guān)好，并設(shè)立專人負(fù)責(zé)。防火用具放在固定位置，做到人人會使用。有防火安全門，發(fā)現(xiàn)緊急情況能及時疏散。發(fā)現(xiàn)隱患及時向保衛(wèi)部門匯報，以求得到解決。每月進(jìn)行一次防火安全檢查。（四）病案保密制度病案作為一種檔案，其保密制度遵循《同濟(jì)醫(yī)院檔案工作保密制度》，即：1.經(jīng)常進(jìn)行檔案保密宣傳，明確檔案保密范圍，嚴(yán)守保密制度，執(zhí)行保密法規(guī)。2.非因工作需要不得隨意談?wù)摍n案內(nèi)容，不準(zhǔn)在私人交往和通信中泄露屬于國家、個人和患者秘密或隱私的檔案資料。不擅自提供、翻印、復(fù)錄、抄錄、攜帶、銷毀屬于國家和患者秘密的檔案、資料，并嚴(yán)禁將檔案、資料攜帶、傳遞、寄運(yùn)至境外。凡屬保密檔案，不得利用公開的報刊、書籍、展覽、廣播、錄象等進(jìn)行宣傳。嚴(yán)格控制檔案查閱范圍，并按照保密規(guī)定，對歸檔后多余的文件材料及時銷毀。定期檢查保密情況，發(fā)現(xiàn)問題及時上報，不隱瞞失泄事故。加強(qiáng)檔案庫房管理，非本室工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)