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剖析事故原因

吸取事故教訓

加強監(jiān)管工作1整理ppt第一局部

事故根本情況與簡要原因化工事故主要集中在爆炸〔爆燃〕、中毒窒息、火災這3種類別上。以爆炸事故最為多發(fā)，造成的人員傷亡和財產損失程度最為嚴重。以中毒窒息事故最為重復發(fā)生，也容易造成事故擴大。以以下舉了近五年來省內外的30起較大以上化工生產平安事故的根本情況和主要原因。其中：爆炸事故23起，中毒窒息事故7起。2整理ppt一、爆炸事故案例

近五年來，省內外23起較大以上化工爆炸事故案例。

3整理ppt1、江蘇天音化工股份爆炸事故2005年2月24日，江蘇天音化工股份在生產乙二醇二甲醚過程中反響釜發(fā)生爆炸，事故造成6人死亡、11人受傷。事故直接原因：在乙二醇二甲醚生產過程的醇鈉反響階段，由于乙二醇單甲醚的加料速度過快，導致反響釜內溫度和壓力急劇上升，因現(xiàn)場操作人員采取了錯誤的應急處置措施，翻開了醇鈉反響釜固體投料口上的閘閥，導致反響釜內的氫氣從閘閥口高速沖出，很快在車間三樓到達爆炸極限。高速流動的氫氣在閘閥口產生靜電火花，引發(fā)了空間氣體爆炸。4整理ppt事故間接原因：①未經批準，違規(guī)新建工程；②盲目組織試生產；③員工違章操作；④勞動組織不合理，試生產現(xiàn)場人員過多；⑤企業(yè)平安管理薄弱，現(xiàn)場管理混亂；⑥有關部門監(jiān)督檢查不細、不力。5整理ppt6整理ppt7整理ppt2、山東省鄆城縣科達藥化爆炸事故2005年5月27日，山東省鄆城縣科達藥化在試生產過程中，西車間4號反響釜發(fā)生爆炸，事故造成6人死亡、1人受傷。事故直接原因：4號反響釜在進行低溫硝化過程中，因操作工加料過快和換熱不及時，造成釜內超溫，使反響釜內硝化物發(fā)生了劇烈化學反響，最終導致爆炸。8整理ppt事故間接原因：①非法生產；②盲目組織試生產；③員工違章操作；④直接從實驗室小試放大到工業(yè)化生產，企業(yè)沒有完全掌握生產工藝；⑤企業(yè)未經正規(guī)設計；⑥企業(yè)平安管理薄弱，沒有專門和專業(yè)平安管理人員。9整理ppt3、江蘇無錫市胡埭精細化工廠爆炸事故2005年7月26日，無錫市胡埭精細化工廠在試生產過程中，雙環(huán)戊二烯裂解釜發(fā)生爆炸，事故造成9人死亡、3人受傷。事故直接原因：在六氯環(huán)戊二烯試生產過程的裂解反響階段，由于雙環(huán)戊二烯裂解器制造質量存在嚴重缺陷，下端的管板與殼體法蘭連接的角焊縫開裂，導致裂解器的加熱載體—熔鹽流入到雙環(huán)戊二烯裂解釜中。熔鹽中含有55%的強氧化劑硝酸鉀，與裂解釜中的雙環(huán)戊二烯等有機物發(fā)生劇烈化學反響，導致裂解釜爆炸。10整理ppt事故間接原因：①未經批準，違規(guī)新建工程；②盲目組織試生產；③生產工藝來源不清；④企業(yè)平安管理混亂；⑤設備質量存在嚴重缺陷；⑥有關部門監(jiān)督檢查不力。11整理ppt12整理ppt13整理ppt14整理ppt4、中石油吉林石化公司雙苯廠爆炸事故2005年11月13日，吉林石化公司雙苯廠苯胺裝置發(fā)生爆炸著火，事故造成6人死亡、23人受傷。事故直接原因：由于當班操作工停車時疏忽大意，未將應關閉的閥門及時關閉，誤操作導致進料系統(tǒng)溫度超高，長時間后引起爆裂，隨之空氣被抽入負壓操作的T101塔，引起T101塔、T102塔發(fā)生爆炸，隨后致使與T101、T102塔相連的兩臺硝基苯儲罐及附屬設備相繼爆炸，隨著爆炸現(xiàn)場火勢增強，引發(fā)裝置區(qū)內的兩臺硝酸儲罐爆炸，并導致與該車間相鄰的55#灌區(qū)內的1臺硝基苯儲罐、2臺苯儲罐發(fā)生燃燒。15整理ppt事故間接原因：①員工違章操作；②企業(yè)平安管理制度存在漏洞，平安管理制度不落實；③現(xiàn)場平安管理松懈，操作崗位勞動組織管理存在缺陷；④應急預案有重大缺失，應急救援不當。16整理ppt17整理ppt18整理ppt19整理ppt5、山東濰坊壽光海圣化學爆炸事故2006年3月19日，山東省濰坊壽光海圣化學在生產車間進行設備安裝時，因違章動火引發(fā)正在生產中的低溫反響釜發(fā)生爆炸，事故造成8人死亡、5人受傷。事故直接原因：在低溫反響釜排氣口周邊違章動火焊接，引發(fā)1#和3#四溴雙酚A〔苯酚、丙酮、溴等是主要原料〕低溫反響釜內可燃氣體爆炸。20整理ppt事故間接原因：①違章指揮、違章作業(yè)；②未按規(guī)定對工人進行平安培訓，從業(yè)人員缺乏專業(yè)知識，平安操作技能差；③平安生產管理混亂、平安生產責任制落實不到位、平安管理制度不完善、平安措施不落實；④平安評價報告不完善；⑤設備安裝不合理、設備布局和平安通道不標準。21整理ppt6、浙江巨圣氟化學爆炸事故2006年3月31日，浙江巨圣氟化學在新產品中試過程中發(fā)生反響釜爆炸，事故造成5人死亡、2人受傷。事故直接原因：在新產品中試過程中，擴大四氟二碘乙烷投料量，導致反響釜氧含量超標，壓力異常引發(fā)爆炸。22整理ppt事故間接原因：①違章指揮，違規(guī)操作；②生產工藝不成熟；③擅自改變試驗方案；④設備設計、制造存在缺陷；⑤平安管理制度不健全、不落實；⑥員工的平安培訓不到位。23整理ppt7、中石油南京化學工業(yè)爆炸事故2006年4月25日，南京化學工業(yè)合成氣部，在15萬噸/年合成氨裝置凈化系統(tǒng)1#電除塵器檢修動火時發(fā)生爆炸，事故造成4人死亡、1人受傷。事故直接原因：該電除塵器在檢修過程中，在系統(tǒng)不具備動火的條件下，相關員工違章、違規(guī)在禁火區(qū)域使用噴燈熔焊電纜接地線，導致明火與泄漏的可燃氣體接觸，致使1#電除塵器發(fā)生爆炸。24整理ppt事故間接原因：①違章作業(yè)；②動火作業(yè)制度執(zhí)行不到位；③平安管理薄弱，現(xiàn)場監(jiān)督不到位；④員工平安意識教育不到位。25整理ppt8、福建田源生物蛋白科技有限公燃爆事故2006年6月27日，福建田源生物蛋白科技在停產檢修時，浸出車間浸出器〔非壓力容器，為食用植物油脂生產專用設備〕發(fā)生燃爆，事故造成9人死亡、2人受傷。事故直接原因：檢修工人違反工藝操作規(guī)程，在檢修時未按要求對浸出器內的易燃易爆料清理和消溶，在浸出器內安裝刮板時，因撞擊產生火星，造成燃爆事故。26整理ppt事故間接原因：①違章作業(yè)；②企業(yè)平安生產責任制不落實；③員工未經專門的平安培訓；④企業(yè)平安管理薄弱；⑤未按規(guī)定辦理消防、“三同時〞竣工驗收手續(xù)；⑥相關監(jiān)管部門平安監(jiān)管不到位。27整理ppt9、江蘇鹽城氟源化工爆炸事故2006年7月28日，鹽城氟源化工臨海分公司在2，4—二氯氟苯試生產過程中發(fā)生爆炸，事故造成22人死亡、29人受傷。事故直接原因：由于氯化塔冷凝器在斷水狀況下，沒有采取停車措施，違章指揮，盲目操作，錯誤地將氟化料長時間升溫，造成塔釜內以二硝基物為主的氟化料在高溫狀態(tài)下過熱劇烈分解引發(fā)爆炸。28整理ppt事故間接原因：①違規(guī)新建工程；②盲目組織試生產；③生產工藝來源不明，工藝技術交底不清；④未下發(fā)正式的工藝操作規(guī)程和平安規(guī)程；⑤未進行工藝技術和平安操作培訓；⑥設計、施工、建筑、設備、設施不符合有關標準、標準；⑦邊建設邊生產邊試車，現(xiàn)場勞動組織混亂；⑧有關部門監(jiān)督檢查不力。29整理ppt30整理ppt31整理ppt10、天津宜坤精細化工公司爆炸事故2006年8月7日，天津市宜坤精細化工科技開發(fā)硝化車間反響釜發(fā)生爆炸，事故造成9人死亡、3人受傷。事故直接原因：5號硝化反響釜在滴加濃硫酸過程中，因滴加速度控制不當，使釜內局部化學反響熱量迅速積聚，又未能及時進行冷卻處理，導致5號硝化反響釜發(fā)生爆炸。5號反響釜爆炸的沖擊力及爆炸碎片引起4號、6號、3號反響釜相繼爆炸。32整理ppt事故間接原因：①違章操作，操作工擅自離崗；②盲目組織試生產；③生產工藝不成熟，未經技術鑒定；④未經正規(guī)設計；⑤企業(yè)在定崗、定員上存在嚴重缺陷；⑥企業(yè)對隱患不重視，發(fā)現(xiàn)問題后整改不力；⑦企業(yè)平安教育培訓制度不落實，上崗人員未經專業(yè)培訓。33整理ppt11、江蘇昆山市康大醫(yī)藥化工公司爆炸事故2007年1月13日，昆山市康大醫(yī)藥化工硝酯車間熔融反響釜發(fā)生爆炸，事故造成7人死亡。事故直接原因：操作工在操作硝酯車間熔融反響釜時，為了加快熔化速度，開大供汽閥門，導致溫度上升，造成反響釜爆炸。34整理ppt事故間接原因：①非法生產；②違章作業(yè)；③擅自改變生產工藝；④未經正規(guī)設計；⑤未經有關部門批準、驗收；⑥企業(yè)平安管理不嚴、平安制度不完善。35整理ppt12、江蘇東臺友順精細化工爆炸事故2007年3月16日，東臺市友順精細化工在新產品試生產過程中反響釜發(fā)生爆炸，事故造成4人死亡、1人受傷。事故直接原因：乙氧基甲叉基丙二腈粗品過度蒸餾致高沸物堵塞填料層，導致蒸餾釜內壓增大，發(fā)生物理爆炸，并引發(fā)物料的燃燒和化學爆炸。36整理ppt事故間接原因：①非法生產；②盲目組織試生產；③生產工藝來源不明，無成熟生產工藝；④企業(yè)平安管理混亂；⑤員工未經專門平安教育培訓。37整理ppt13、山東省青島恒源化工爆炸事故2007年4月26日，青島恒源化工苯胺廠在對混酸罐區(qū)進行管線施工作業(yè)時發(fā)生爆炸，事故造成3人死亡。事故直接原因：混酸配管中的易燃易爆氣體遇明火發(fā)生爆炸。38整理ppt事故間接原因：①違章作業(yè)；②動火作業(yè)制度執(zhí)行不嚴；③危險作業(yè)票證不標準；④專職平安管理人員、化驗員、現(xiàn)場操作工平安技術素質低。39整理ppt40整理ppt14、中化滄州大化TDI爆炸事故2007年5月11日，中國化工集團公司滄州大化TDI〔甲苯二異氰酸酯〕有限責任公司TDI車間硝化裝置發(fā)生爆炸，事故造成5人死亡、80人受傷。事故直接原因：TDI車間的硝化裝置在生產過程中，一硝化系統(tǒng)在處理系統(tǒng)異常時，酸置換操作使系統(tǒng)硝酸過量，甲苯投料后，導致一硝化系統(tǒng)發(fā)生過硝化反響，生本錢應在二硝化系統(tǒng)生成的二硝基甲苯和不應產生的三硝基甲苯〔TNT〕。因一硝化靜態(tài)別離器內無降溫功能，過硝化反響放出大量的熱無法移出，靜態(tài)別離器溫度升高后，失去正常的別離作用，有機相和無機相發(fā)生混料?；炝狭魅胍幌趸妆絻Σ酆蛷U酸儲罐，并在此繼續(xù)反響，致使一硝化靜態(tài)別離器和一硝基甲苯儲槽溫度快速上升，硝化物在高溫下發(fā)生爆炸。41整理ppt事故間接原因：①生產、技術管理混亂；②工藝參數控制不嚴；③異常工況處理時沒有嚴格執(zhí)行工藝操作規(guī)程；④員工技術培訓不夠，操作人員對異常工況處理缺乏經驗；⑤工廠布局不合理；⑥消防水泵設計不合理；⑦有關部門監(jiān)督檢查不到位。42整理ppt43整理ppt44整理ppt15、山東省德齊龍化工集團公司爆炸事故2007年7月11日，山東省德州市德齊龍化工集團一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴建工程試生產過程中發(fā)生爆炸，事故造成9人死亡、1人受傷。事故直接原因：2號壓縮機七段出口管線存在強度不夠、焊接質量差、管線使用前沒有試壓等嚴重問題，導致發(fā)生物理爆炸。45整理ppt事故間接原因：①未經設立平安審查，違規(guī)建設工程；②沒有制定周密的試生產方案，盲目組織試生產；③建設工程工程管理混亂；④對平安監(jiān)管部門停止施工和停止試車的監(jiān)管指令執(zhí)行不力。46整理ppt47整理ppt16、上海浦三路油氣加注站儲罐爆炸事故2007年11月24日，中石油上海銷售分公司租賃經營的浦三路油氣加注站，在停業(yè)檢修時發(fā)生液化石油氣儲罐爆炸，事故造成4人死亡、30人受傷。事故直接原因：在進行管道氣密性試驗時，沒有將管道與埋地液化石油氣儲罐用盲板隔斷，液化石油氣儲罐用氮氣壓完物料后沒有置換，導致液化石油氣儲罐與管道系統(tǒng)一并進行氣密性試驗，罐內未置換干凈的液化石油氣與壓縮空氣混合，形成爆炸性混合氣體，因現(xiàn)場同時進行電焊動火作業(yè)，電焊火花引發(fā)試壓系統(tǒng)發(fā)生化學爆炸，導致事故發(fā)生。48整理ppt事故間接原因：①違章作業(yè)；②以包代管；③層層轉包；④檢修方案不周密，施工過程中隨意屢次增加檢修工程卻不及時修改檢修施工方案；⑤檢修組織上管理混亂，平安意識差。49整理ppt17、江蘇聯(lián)化科技爆炸事故2007年11月27日，江蘇聯(lián)化科技在重氮鹽生產過程中反響釜發(fā)生爆炸，事故造成8人死亡、5人受傷。事故直接原因：5000升重氮化反響釜內重氮化鹽在保溫初期，由于操作工未將蒸汽進汽閥門關閉到位，造成仍有蒸汽持續(xù)進入反響釜夾套，使反響釜內重氮化鹽的溫度不斷上升，引起劇烈分解，最終導致化學爆炸。50整理ppt事故間接原因：①操作工對釜溫的監(jiān)控不到位；②現(xiàn)場搶險處置不當；③企業(yè)平安管理不力，平安責任制未落實，勞動組織不合理，崗位職責不清，制度執(zhí)行不嚴；④企業(yè)技術管理不到位，工藝操作規(guī)程、平安操作規(guī)程不嚴密，平安操作技能培訓不夠；⑤未能及時對反響釜采取緊急排空措施；⑥沒有異常情況下超溫、超壓等報警裝置；⑦火災、爆炸應急預案不完善，沒有針對性。51整理ppt52整理ppt53整理ppt18、浙江湖州菱化實業(yè)股份爆炸事故2007年11月28日，浙江湖州菱化實業(yè)股份在亞磷酸二甲酯生產過程中發(fā)生爆炸，事故造成3人死亡。事故直接原因：甲醇自動進料系統(tǒng)發(fā)生故障導致了甲醇進料長時間中斷，造成另一反響物料三氯化磷進料過量，過量的三氯化磷經反響釜進入粗酯受器并與粗酯中殘留的甲醇發(fā)生反響，產生了大量的氣體〔主要為氯化氫、氯甲烷〕和反響熱，導致粗酯受器蓋子炸飛。沖出的大量氣體遭遇爆炸過程中產生的火星以及大量的三氯化磷遇水，繼而引發(fā)后續(xù)的爆炸和燃燒，產生大量的刺激性氣體，造成現(xiàn)場操作工在逃生過程中窒息。54整理ppt

事故間接原因：①工藝控制自動化水平不高；②企業(yè)平安投入缺乏；③企業(yè)平安管理薄弱；④事故應急設施和應急能力缺乏。55整理ppt19、山西晉安科貿爆炸事故2021年1月7日，山西省太原市山西晉安科貿在撤除廢舊化工原料儲罐時發(fā)生爆炸，事故造成4人死亡、4人受傷。事故直接原因：由于儲罐區(qū)內通風不暢，儲罐中散發(fā)的易燃易爆氣體積聚遇明火發(fā)生爆炸。56整理ppt事故間接原因：①無資質違章施工；②違章作業(yè)，盲目動火；③動火作業(yè)制度執(zhí)行不嚴格；④平安生產責任制不落實，平安管理薄弱。57整理ppt20、云南云天化化工股份爆炸事故

2021年1月13日，云南省昆明市云天化國際化工股份三環(huán)分公司硫磺倉庫發(fā)生爆炸，事故造成7人死亡、32人受傷。事故直接原因：在用輸送機傳送皮帶將硫磺送入硫磺庫的作業(yè)過程中，地坑中的硫磺粉塵到達爆炸極限后遇火發(fā)生爆炸。58整理ppt事故間接原因：①違章作業(yè)；②對冬季化工平安生產的特點認識不夠，沒有采取必要的平安防護措施；③企業(yè)搶任務趕工期，無視平安生產，放松平安管理。59整理ppt60整理ppt21、廣西維尼綸股份有限責任公司爆炸事故2021年8月26日，廣西壯族自治區(qū)河池市宜州市廣西維尼綸股份有限責任公司發(fā)生連續(xù)爆炸，事故造成20人死亡、60人受傷。事故直接原因：反響液CC-601C儲罐氣相局部是以乙炔為主的可燃氣體,與進入罐內的空氣混合形成爆炸氣體,并從液位計鋼絲繩孔逸出,被鋼絲繩與滑輪升降活動產生的靜電火花引燃導致罐內氣體發(fā)生爆燃.隨后,罐內大量可燃液體和乙炔漏出,形成蒸氣云向廠區(qū)擴散,遇火源發(fā)生涉及全廠的大爆炸和火災。61整理ppt事故間接原因：①對易燃易爆危險化學品生產、工藝管理不嚴；②廠區(qū)布局不合理，設計不標準；③生產工藝落后，設施設備簡陋，設備管理混亂；④易燃易爆的危險品儲存區(qū)域無氣體泄漏監(jiān)控報警設施，自動化控制水平低；⑤平安生產責任制不落實，平安管理工作薄弱；⑥企業(yè)和有關部門隱患排查治理不細致、不徹底。62整理ppt63整理ppt廣西維尼綸“8.26〞爆炸事故現(xiàn)場－罐區(qū)64整理ppt65整理ppt66整理ppt22、遼寧金航石油化工爆炸事故2021年9月14日，遼寧省遼陽市燈塔市金航石油化工發(fā)生反響釜爆炸，事故造成3人死亡、2人受傷。事故直接原因：在滴加異辛醇進行硝化反響的過程中，當班操作工違章脫崗，反響失控時，沒能及時發(fā)現(xiàn)和處置，導致反響釜內溫度、壓力急劇上升，釜內物料從反響釜頂部的排放口噴出，噴到成品庫房內的可燃物上，導致著火，引發(fā)成品庫內堆積的桶裝硝酸異辛酯爆炸，并引起廠內其他物料爆炸、燃燒。67整理ppt事故間接原因：①違章作業(yè)，操作工擅自離崗；②硝化反響釜沒有裝備高溫報警和高溫聯(lián)鎖停車及超溫時自動排料裝置；③冷凍鹽水系統(tǒng)也沒有自動調節(jié)裝置④企業(yè)平安生產責任制不落實，平安管理薄弱；⑤平安制度不完善，平安意識差。68整理ppt69整理ppt70整理ppt23、江蘇常熟賽禮隆科技爆炸事故2021年1月12日，常熟市賽禮隆新能源材料科技生產車間發(fā)生蒸餾釜爆炸，事故造成3人死亡、6人受傷。事故直接原因：生產烯丙醇鈉配比不當，導致在反響后氫氧化鈉過量，后未清洗塔釜，直接投入AGE〔烯丙基縮水甘油醚〕進行蒸餾，在此過程中AGE和釜內的氫氧化鈉劇烈反響導致AGE爆聚進而引發(fā)爆炸。71整理ppt事故間接原因：①非法儲存、使用、生產危險化學品；②直接從實驗室小試放大到工業(yè)化生產，盲目組織試生產；③主要負責人平安法制意識嚴重淡薄，違章指揮；④未組織制定AGE產品生產作業(yè)崗位的平安操作規(guī)程及應急救援預案；⑤未對企業(yè)生產管理人員、技術人員及作業(yè)人員進行專門的生產技術和平安教育培訓；⑥采用英文字母代替具體的化學品名稱、進出原料不通過公司財務賬冊等手段，刻意逃避有關部門監(jiān)管。72整理ppt二、中毒窒息事故案例近五年來，省外7起較大以上化工中毒窒息事故案例。73整理ppt1、山東武城康達化工中毒窒息事故2006年8月4日，武城康達化工一分廠甲氧基乙酸車間在正常生產過程中，1名操作工由人孔處進入2＃反響釜內操作時發(fā)生中毒窒息，企業(yè)組織搶救時，在無任何防范措施的情況下，先后多人進入反響釜內施救，導致多人中毒窒息，事故造成4人死亡、4人受傷。事故直接原因：反響釜內二氧化氮濃度高、氧含量低，員工進入后產生中毒窒息。74整理ppt事故間接原因：①員工違章進入反響釜作業(yè)；②職工技術素質低，平安意識、技能差；③企業(yè)事故應急救援措施存在缺陷；④在沒有采取任何防護措施的情況下，盲目施救，造成傷亡擴大。75整理ppt2、河南潤方特油中毒窒息事故2007年7月14日，河南省洛陽市潤方特油在清理儲罐底部殘渣時，1名員工在罐內作業(yè)時發(fā)生中毒窒息，現(xiàn)場員工進行搶救時，在未采取防范措施情況下，先后3人進入罐內施救，導致多人中毒窒息，事故造成3人死亡、1人受傷。事故直接原因：長期封閉空間缺氧或存在有毒有害氣體造成清理儲罐員工中毒窒息。76整理ppt事故間接原因：①違章作業(yè)，違反操作規(guī)程，未對罐內氣體進行分析檢測，未采取平安防護措施，直接進入儲罐作業(yè)；②平安教育培訓工作不力，職工缺乏平安意識和根本的應急常識及自救互救能力；③企業(yè)應急預案針對性不強，不能有效指導應急救援工作；④在沒有采取任何防護措施的情況下，盲目施救，造成傷亡擴大。77整理ppt3、山西太原華原化工中毒事故2021年1月1日，山西省太原華原化工焦油加工車間在組織清理燃料油中間罐時，1名員工進入罐內作業(yè)時發(fā)生硫化氫中毒，另2名員工隨即下罐施救也發(fā)生中毒，事故造成3人死亡。事故直接原因：長期停用的燃料油中間罐中的硫化氫氣體濃度超標造成中毒事故。78整理ppt事故間接原因：①違章指揮，違章作業(yè)；②進入受限空間作業(yè)制度執(zhí)行不嚴；③企業(yè)管理人員和作業(yè)人員對作業(yè)場所的危險性認識缺乏，平安意識、技能差；④在沒有采取任何防護措施的情況下，盲目施救，造成傷亡擴大。79整理ppt4、重慶特斯拉化學原料公司中毒窒息事故

2021年1月9日，重慶市重慶特斯拉化學原料鐵氧體顆粒生產車間在鐵氧體顆粒生產廠房內進行菱錳礦和稀硫酸反響的中間試驗，1名員工下到循環(huán)水池邊去關閉反響罐底閥時中毒窒息，多人進行施救時相繼發(fā)生中毒窒息，事故造成5人死亡、13人受傷。事故直接原因：中試試驗中菱錳礦和稀硫酸反響生成的含有硫化氫的二氧化碳氣體從反響罐進料口和攪拌器連接口逸出，在反響罐下部的循環(huán)水系統(tǒng)形成集聚，員工下池操作時造成中毒窒息。80整理ppt事故間接原因：①違章指揮，違章操作；②企業(yè)平安管理薄弱，對中間試驗沒有進行危險有害因素辨識，對中試產生的氣體組成和危害缺乏認識，沒有采取必要的通風措施；③平安培訓不到位，員工平安意識差；④在沒有采取任何防護措施的情況下，盲目施救，造成傷亡擴大。81整理ppt5、河南中原大化集團窒息事故2021年2月23日，河南省濮陽市中原大化集團有限責任公司新建年產30萬噸甲醇工程，在試生產準備過程中進行設備清掃時，正在煤灰過濾器中進行除銹作業(yè)的1名員工發(fā)生窒息，多人進行施救時相繼發(fā)生窒息，事故造成３人死亡、１人受傷。事故直接原因：在調試氮氣儲罐的控制系統(tǒng)時，連接管線上的電磁閥誤動作翻開，使氮氣儲罐內的氮氣串入煤灰過濾器下部膨脹節(jié)吹掃氮氣管線，由于該管線的兩個閥門中的一個沒有關閉，另一個因閥內存有施工遺留雜物又關閉不嚴，氮氣竄入煤灰過濾器中，導致煤灰過濾器內氧含量迅速減少，造成正在作業(yè)的員工發(fā)生窒息事故。82整理ppt事故間接原因：①違章作業(yè)；②試生產過程平安管理不嚴；③進入受限空間作業(yè)制度執(zhí)行不嚴；④沒有制定試生產應急預案；⑤建設工程施工層層轉包；⑥在沒有采取任何防護措施的情況下，盲目施救，造成傷亡擴大。83整理ppt6、云南昆明安寧齊天化肥中毒事故2021年6月12日，云南省昆明市安寧齊天化肥在脫砷精制磷酸試生產過程中發(fā)生硫化氫中毒，企業(yè)組織搶救時，在未啟動應急預案、未采取防范措施的情況下進行施救，結果導致多人中毒，事故造成6人死亡、29人受傷。

事故直接原因：脫砷精制工藝設計存在缺陷，硫化鈉水溶液配置槽出口管道沒有配置能夠自動顯示和控制硫化鈉水溶液流量的裝置，只能靠作業(yè)人員觀察液位下降的速度，通過手動調節(jié)閥門來控制硫化鈉水溶液的流量，而正是由于這個閥門失控，導致硫化鈉水溶液配置槽中的硫化鈉水溶液全部流入磷酸槽，產生大量硫化氫。而磷酸槽頂又未封閉，也沒有配備有害氣體收集處理設施和檢測〔報警〕儀器，致使反響產生的硫化氫氣體迅速在空氣中擴散。84整理ppt事故間接原因：①非法建設工程；②沒有正規(guī)設計、未經平安許可、沒有平安設施的情況下，自行組織設備制作、施工，擅自安裝、改造；③工藝設計存在缺陷，無相應的操作規(guī)程；④直接將實驗工藝用于工業(yè)生產，盲目組織試生產；⑤試生產平安管理混亂，邊施工、邊組織試生產；⑥試生產過程中沒有任何平安措施，沒有應急預案；⑦操作人員平安意識差，在閥門失控后，沒有采取應急措施；⑧在施救過程中未采取防范措施，盲目施救，導致傷亡擴大。85整理ppt7、內蒙古中鹽吉蘭泰氯堿化工公司中毒事故2021年3月1日，內蒙古自治區(qū)阿拉善盟中鹽吉蘭泰氯堿化工在調試爐氣凈化裝置除塵器過程中，1名工人一氧化碳中毒暈倒，另外8人未采取任何平安防護措施的情況下盲目施救，事故造成3人死亡、6人受傷。事故直接原因：爐氣凈化裝置除塵器的封閉空間中存有超濃度的一氧化碳氣體。86整理ppt事故間接原因：①違章作業(yè)；②平安管理混亂，平安措施不落實；③局部工程工程層層轉包，平安監(jiān)管缺失；④企業(yè)平安培訓工作不到位，職工缺乏平安常識以及根本的自救互救知識和能力；⑤平安投入缺乏，沒有為作業(yè)人員配備必要的防護裝備，也沒有配備相關檢測監(jiān)控儀器；⑥制定的應急預案可操作性差，未進行應急演練；⑦在施救過程中未采取防范措施，盲目施救，導致傷亡擴大。87整理ppt第二局部

事故原因與地域綜合分析將23起爆炸事故和7起中毒窒息事故的直接和間接原因進行綜合與歸類分析，可以總結出一些共性原因，對吸取事故教訓、防范類似事故、促進平安生產、加強平安監(jiān)管有啟示作用。88整理ppt一、爆炸事故共性原因歸類分析主要從：本質危險程度、本質平安程度、生產環(huán)節(jié)、企業(yè)平安管理、平安監(jiān)管職責等方面進行歸類分析。89整理ppt1、從本質危險程度上歸類分析涉及硝化、氟化、氧化以及易燃易爆氣體〔氫氣〕等危險性較大的生產工藝中，物料發(fā)生化學爆炸或易爆氣體遇明火爆炸的類型事故高發(fā)，因為這類化學物質從本質上就是危險程度較高，稍有疏忽就可能引發(fā)爆炸。在23起爆炸事故中，有16起〔其中有7起是硝化類反響〕是因化學物質發(fā)生放熱反響后引發(fā)化學爆炸和易爆氣體爆炸。90整理ppt2、從本質平安程度上歸類分析①危險工藝的裝置自動化控制水平低，通過手工控制投料、溫度、壓力時，由于違章操作或麻痹大意，就可能造成物料過量或升溫、升壓而導致化學反響加劇，因失控引發(fā)的事故多。在23起爆炸事故中，有12起事故是由于人工在控制投料、溫度和壓力時因操作不當、麻痹大意、擅自離崗、違章作業(yè)導致反響失控而造成事故。②因工藝技術不可靠或來源不明、未經正規(guī)設計或設計不標準是造成事故的一個重要原因。在23起爆炸事故中，有9起事故涉及到工藝技術不可靠、來源不明、生產工藝交底不清等工藝方面或者未經正規(guī)設計、設計不標準等設計缺陷方面的原因。91整理ppt3、從生產環(huán)節(jié)上歸類分析①試生產環(huán)節(jié)的事故多。在23起爆炸事故中，有9起事故發(fā)生在試生產環(huán)節(jié)〔7起中毒窒息事故也有2起是發(fā)生在試生產環(huán)節(jié)〕。②非法違法生產或違規(guī)建設中的事故多。在23起爆炸事故中，有9起事故屬于非法、違法生產或者違規(guī)建設。92整理ppt4、從企業(yè)平安管理上歸類分析①違章作業(yè)、企業(yè)平安生產主體責任不落實〔包括：責任制不落實、平安制度不完善、平安投入缺乏、平安措施不到位、平安培訓不到位、平安技術素質低、平安意識差等〕是造成事故多發(fā)的最根本原因。在23起爆炸事故中，絕大多數事故都是違章作業(yè)和企業(yè)主體責任不落實而造成的。②動火作業(yè)環(huán)節(jié)容易引發(fā)事故。在23起爆炸事故中，有5起事故是因違章動火、動火作業(yè)制度執(zhí)行不嚴、現(xiàn)場操作人員平安技術素質低而引發(fā)事故。③因應急預案不完善、缺乏針對性和應急救援不當是造成事故擴大的主要原因。在23起爆炸事故中，有4起事故是因這方面原因造成事故和后果擴大。93整理ppt5、從政府平安監(jiān)管職責上歸類分析①政府監(jiān)管部門工作不落實、監(jiān)督檢查不力、監(jiān)管措施不到位是導致事故發(fā)生的間接原因之一。在23起爆炸事故中，有6起事故確定了政府監(jiān)管部門的間接責任。②政府監(jiān)管部門總結事故教訓不夠、工作措施針對性不強、行政執(zhí)法不嚴也是造成事故的間接原因之一。在23起爆炸事故中，類似事故、重復事故多發(fā)，且反復出現(xiàn)，監(jiān)管部門未全面采取強有力的針對性措施加以控制。94整理ppt二、中毒窒息事故共性原因歸類分析1、違章作業(yè)、進入受限空間作業(yè)票制度執(zhí)行不到位、從業(yè)人員平安素質低和平安意識差是引發(fā)中毒窒息事故的重要原因。7起中毒窒息事故都由這一個原因誘發(fā)。2、從業(yè)人員缺乏?；犯局R、應急救援體系不健全、未采取防范措施盲目施救是導致中毒窒息傷亡擴大的主要原因。7起中毒窒息事故都是因施救中不采取任何防范措施，前仆后繼救人，結果造成傷亡擴大。95整理ppt三、事故發(fā)生的地域上歸類分析蘇、魯、浙3省較大以上的事故多發(fā)。在23起爆炸事故和7起中毒窒息事故中，有15起事故發(fā)生在江蘇、山東和浙江，占30起事故總量的一半。其中：江蘇8起、山東5起、浙江2起。這是因為3省危化品生產經營單位的數量位列全國前列，特別是3省小化工企業(yè)數量總和超過了全國小化工總量的50%以上，因此事故概率要比其他省份高。也正是因為3省化工企業(yè)點多面廣、事故多發(fā)，因此成為國家總局監(jiān)管的重點地區(qū)。3省也在加強危化品平安監(jiān)管方面探索出了不少好的做法。如：江蘇在全省范圍開展為期3年的化工企業(yè)全面、全方位的專項整治工作。最近兩年，3省都在大力推進自動控制改造工作、提高從業(yè)人員素質、實施分類監(jiān)管、實行專家檢查制度方面也都有一些創(chuàng)新。96整理ppt第三局部

事故教訓吸取事故調查處理遵循“四不放過〞原那么，是對事故單位和事故責任人員的一種教訓吸取和責任追究，但事故教訓更重要是舉一反三。將事故原因和責任追究情況進行廣泛學習和宣傳，有利于更多的企業(yè)和員工從中吸取事故教訓，進一步強化平安管理、加大平安投入、提高平安意識，杜絕類似事故，促進平安生產。將事故原因進行綜合和歸類分析，可以掌握企業(yè)平安現(xiàn)狀和總結出共性問題，有利于政府監(jiān)管部門制定針對性措施，加強薄弱環(huán)節(jié)平安監(jiān)管。97整理ppt一、企業(yè)應當吸取教訓，真正做到舉一反三，控制尤其要防范較大以上事故發(fā)生1、事故單位應當深刻吸取教訓，杜絕重復事故發(fā)生，變“教訓〞為“動力〞。化工企業(yè)無論事故大小，都要按照“四不放過〞原那么，查明事故原因，分清事故責任，總結事故教訓，切實采取措施。企業(yè)發(fā)生了事故尤其是發(fā)生了較大以上事故，都存在種種原因，都有各種各樣教訓，都將提出一些防范措施，最后還會追究一批人。這些對企業(yè)今后改進平安生產工作、杜絕重復事故發(fā)生，無疑起到極大的促進作用。因此，一些事故單位通過吸取教訓，把“壞事〞變成“好事〞。當然也有少數企業(yè)也會因為事故而導致關停。98整理ppt2、所有化工企業(yè)必須要舉一反三，防范類似事故發(fā)生，增強平安責任意識。事故既是血的教訓，也是帶血的經驗。一旦發(fā)生化工事故，所有化工企業(yè)都要從中吸取教訓，舉一反三，不斷加強和改進自身的平安生產工作，防范類似事故發(fā)生，更要進一步增強平安生產主體責任意識。而對事故進行通報是企業(yè)吸取教訓的有效方法之一。國家總局和省局對每一起較大以上事故都下發(fā)專門通報，總結教訓，提出措施，并要求及時傳到達每個企業(yè)或者相關企業(yè)。目的就是讓所有化工企業(yè)能對照事故，吸取事故中的教訓。今后，各地對本地的大小化工事故都要及時進行通報，讓企業(yè)能吸取教訓、舉一反三。99整理ppt3、企業(yè)主要負責人能否真正吸取事故教訓是關鍵，監(jiān)管部門要利用好事故通報。企業(yè)主要負責人平安生產主體責任意識的上下，決定企業(yè)平安狀況的好壞。當前，在多數企業(yè)主要負責人普遍存在平安生產主體責任意識不強的情況下，每一起事故都是對企業(yè)主要負責人平安生產主體責任意識的一次警醒。因此，各地在通報事故時，既要通報事故原因和教訓，更要向企業(yè)主要負責人通報事故的調查處理情況。諸如：某企業(yè)發(fā)生事故后被責令關閉、某主要負責人被追究刑事責任、某企業(yè)被給予從重的經濟處分等，最需要通報給企業(yè)主要負責人。還可以組織負責人到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場教育、集中學習和討論事故通報，這樣也能引起企業(yè)主要負責人的重視，才能到達真正吸取事故教訓的效果。100整理ppt二、監(jiān)管部門應當認真總結事故教訓，在工作中采取針對性措施，加強監(jiān)管監(jiān)管部門要通過對眾多事故原因進行認真剖析和歸納，總結出事故中一些根本的、共性的原因，這樣有利于在監(jiān)管工作中對癥下藥，采取針對性、行之有效地措施或者制定出治本之策，到達控制和減少較大事故的目的。在危化品平安監(jiān)管上，江蘇就有多項重點工作是通過事故教訓的吸取與總結，為了防范和減少較大以上事故而采取的針對性措施。101整理ppt為什么要提高化工企業(yè)自動化控制水平呢？是因為多數化工企業(yè)爆炸事故是由于生產裝置的自動化控制水平低，手工在控制投料、溫度和壓力時因操作不當、麻痹大意、擅自離崗、違章作業(yè)導致反響失控而造成事故。江蘇的教訓尤為深刻，多起較大以上事故都是因此而發(fā)生。為此，省局在兩年前的化工企業(yè)平安專項整治工作中，在許可證的發(fā)證條件中，對危險工藝的生產裝置是否采取自動化控制水平提出了明確規(guī)定，要求化工生產企業(yè)凡涉及硝化、氯化、氟化、氨化、磺化、加氫、重氮化、氧化、過氧化、裂解和聚合等11種具有較高危險性的生產工藝，必須要實現(xiàn)工藝裝置的自動化控制，不具備自動化控制條件的企業(yè)必須在限時內進行改造。省局最近還將專門下發(fā)文件，對自動化改造工作進行專門要求和工作標準。102整理ppt為什么選擇這11種危險生產工藝呢？是因為涉及硝化、氟化、重氮化、氧化等危險性較大的生產工藝中，物料發(fā)生化學爆炸的事故高發(fā)。案例中列舉的江蘇8起爆炸事故中，有6起是因化學物質〔其中有硝化、氟化、重氮化、氧化等〕發(fā)生放熱反響后引發(fā)爆炸。省局列舉的這11種危險生產工藝，是根據江蘇化工生產企業(yè)的現(xiàn)狀和事故多發(fā)的情況，經專家分析確認的危險性較大生產工藝。103整理ppt為什么要加強試生產環(huán)節(jié)的平安管理呢？是因為試生產環(huán)節(jié)的事故多發(fā)。這也是化工生產的特點和特殊性決定的，化工企業(yè)在試產和開停車過程中最容易發(fā)生事故。為此，現(xiàn)在針對試生產環(huán)節(jié)，國家出臺的文件中規(guī)定要進行試生產方案備案，并對企業(yè)在試生產前提出了很嚴格的要求。省局還專門下發(fā)了?關于做好停產停業(yè)化工生產企業(yè)平安生產工作的通知?，也是為了防范化工企業(yè)開停車時發(fā)生事故。104整理ppt為什么設計審查強調對生產工藝的把關、化工設計強調必須有資質呢？是因為工藝技術不可靠或來源不明、未經正規(guī)設計或設計不標準是造成事故的一個重要原因。目前，私下交易的生產工藝較多；偷梁換柱、偷偷轉讓的生產工藝較多；從小試直接放大到工業(yè)化生產的非成熟性生產工藝較多；來路不明的生產工藝較多；因此，對生產工藝的來源和工藝的成熟性提出把關也是不得于而為之。105整理ppt化工企業(yè)的廠區(qū)布局和生產、儲存設施、裝置有嚴格標準和標準要求，所以在設計時提出必須是經有資質的單位進行正規(guī)設計。目前，江蘇很多小化工企業(yè)尤其是?；飞a企業(yè)內部平安間距不符合標準和標準要求，主要問題出在：一是未經正規(guī)設計；二是私自增加構筑物或改擴建。這是省局在平安生產許可證條件審查中嚴格把關的一項重點內容。今年省局將組織一次?；飞a企業(yè)內部平安間距的專項檢查，各地也要安排專項檢查，推動企業(yè)把平安間距整改到位。106整理ppt為什么要打擊非法違法生產經營行為呢？是因為非法違法生產或違規(guī)建設的事故多。造成事故多發(fā)的主要原因是非法違法生產經營活動根本都為：倉促建設、簡易上馬、逃避監(jiān)管、急功近利。省局為控制此類事故專門下發(fā)了?關于嚴禁非法生產使用危險化學品的通知?。今年在國家平安監(jiān)管總局確定的“三項行動〞中，其中一項重點內容就是打擊非法違法生產經營行為。107整理ppt為什么近兩年來制定一系列措施，重點推動企業(yè)平安生產主體責任的落實呢？是因為違章作業(yè)、企業(yè)主體責任不落實是造成事故多發(fā)的最根本原因。為此，省局先后制定公布了：?關于標準危險化學品生產企業(yè)從業(yè)人員平安生產根本從業(yè)條件的意見?、?化工生產企業(yè)主要負責人平安生產履職情況定期報告制度〔試行〕?、?關于建立化工生產企業(yè)專家平安檢查制度的指導意見〔試行〕?、關于?；窂臉I(yè)單位開展平安標準化工作的意見，以及嚴格建設工程“三同時〞、嚴格落實平安經濟政策等，這些都是為了推動企業(yè)平安生產主體責任的落實。最近，省政府轉發(fā)省安監(jiān)局“關于進一步加強危險化學品平安生產工作的實施意見〞中，也對企業(yè)主體責任落實提出了很多要求。平安生產主體責任在企業(yè)真正落實了，事故就能夠得到有效控制。108整理ppt為什么對企業(yè)進行監(jiān)督檢查時要重點檢查企業(yè)動火作業(yè)、進入受限空間作業(yè)等主要危險作業(yè)票證制度執(zhí)行情況呢？是因為動火作業(yè)環(huán)節(jié)和進入受限空間作業(yè)環(huán)節(jié)容易引發(fā)事故。是因為企業(yè)在執(zhí)行危險作業(yè)票證制度時存在著不同程度的問題，有的甚至存在事故隱患。今年初國家安監(jiān)總局頒發(fā)了8大危險作業(yè)平安標準的行業(yè)標準，各地要在化工企業(yè)全面地推行，重點是把動火作業(yè)和進入受限空間作業(yè)兩個標準在企業(yè)層面落實好。109整理ppt為什么要強調加強應急管理、增強應急預案的針對性、提高應急救援的科學性呢？是因為應急預案不完善、缺乏針對性和應急措施、應急救援不當是造成事故傷亡擴大的主要原因。是因為員工缺乏危化品根本知識、應急救援體系不健全、未采取防范措施盲目施救是導致中毒窒息事故傷亡擴大的主要原因。省局最近將出臺?；窇惫芾矸矫娴膶ｉT文件。110整理ppt三、在事故行政責任追究上，安監(jiān)部門需要從監(jiān)管工作方面加以改進和提高1、遵守工作標準，確保監(jiān)管到位。安監(jiān)部門屬于新生部門，成立時間不長，在監(jiān)管工作上暫時還沒有制定出統(tǒng)一的平安監(jiān)管、監(jiān)督檢查工作標準。職責范圍？監(jiān)管什么？如何監(jiān)管？都沒有界定清楚、也沒有工作標準，因此就無法衡量怎么叫監(jiān)管到位。也只因為沒有工作標準，出了事故在責任追究時就沒有方法界定平安監(jiān)管是否到位。所以，“監(jiān)管不到位〞已經是生產平安事故行政責任追究中慣于安監(jiān)部門行政責任的一個常用詞。因此，自上而下制定監(jiān)管工作的定性和定量工作標準，是保障安監(jiān)部門“怎么監(jiān)管〞、“監(jiān)管什么〞、“如何到位〞的根本性措施之一。111整理ppt為了監(jiān)管工作有標準、有標準，省局在?；菲桨脖O(jiān)管中率先進行了嘗試，制定了?關于標準全省危險化學品生產企業(yè)平安生產監(jiān)督檢查工作的意見?，自2007年下半年起在全省開始實施。這個工作意見就是為了解決工作標準和工作標準問題。從目前執(zhí)行情況看，只因為江蘇有了這個工作標準，與其他地方沒有工作標準相比，平安監(jiān)管工作標準得多、監(jiān)管效果明顯得多、責任追