醫(yī)院品管圈與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA案例降低ICU病人失禁性皮炎發(fā)生率

品管圈與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

––降低ICU病人失禁性皮炎發(fā)生率

1.管理，教育用2.改善及解析用3.源流管理用4.現(xiàn)場(chǎng)操作標(biāo)準(zhǔn)用可應(yīng)用反轉(zhuǎn)法，由找要因變換為找對(duì)策方法特性要因圖1.決定改善目標(biāo)2.明了改善的效果3.掌握重點(diǎn)分析柏拉圖能以前面幾項(xiàng)為改善之要點(diǎn)，可忽略最后幾項(xiàng)1.日常管理用2.收集數(shù)據(jù)用3.改善管理用查檢表幫助每個(gè)人在最短時(shí)間內(nèi)完成必要之資料收集應(yīng)用層別區(qū)分法，找出資料差異的因素，而對(duì)癥下藥層別法借用其他圖形，本身無(wú)固定圖形1.了解二種因素(或資料)之間的關(guān)系2.發(fā)現(xiàn)原因與結(jié)果的關(guān)系散布圖應(yīng)用范圍較受限制1.掌握制程現(xiàn)況的品質(zhì)2.發(fā)現(xiàn)異狀即時(shí)采取行動(dòng)生產(chǎn)現(xiàn)況中，品質(zhì)讓其穩(wěn)定的一種管制情報(bào)管制圖1.了解分布2.了解制程能力3.與規(guī)格比較4.批品質(zhì)情況

直方圖

手法圖形用途備注了解一批品質(zhì)之好壞QC七大手法1.繁雜的文字語(yǔ)言，結(jié)合成易懂的方案2.用以認(rèn)清事實(shí)與突破現(xiàn)狀語(yǔ)言的收集，再以相互間關(guān)系以一覽表的構(gòu)架組合親和圖法(KJ法)1.應(yīng)用系統(tǒng)展開(kāi)2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明確找出問(wèn)題的方法矩陣圖法應(yīng)用很廣，從二元或三元配置中可解決問(wèn)題的構(gòu)想1.找工程中之要徑路線法2.用于如期完工或趕工作業(yè)，可降低成本箭頭圖法甘特圖的擴(kuò)大使用又稱PERT法有效管理進(jìn)度的方法1.尋找最佳決策案2.目標(biāo)管理的測(cè)定3.系統(tǒng)上之預(yù)測(cè)及對(duì)策的測(cè)定PDPC法是過(guò)程決策計(jì)劃圖，可使其過(guò)程達(dá)到結(jié)果的方法1.復(fù)雜工程解析2.復(fù)雜多變數(shù)的品質(zhì)評(píng)價(jià)3.資料之解析分析矩陣數(shù)據(jù)

解析法是矩陣圖上要素間定量化，多變數(shù)解析法之一1.能導(dǎo)出適當(dāng)解決對(duì)策的有效方法2.用于要因具有復(fù)雜的關(guān)系關(guān)連圖法與魚(yú)骨圖功能類似適用于大問(wèn)題之要因展開(kāi)1.可應(yīng)用5WHY法2.以展開(kāi)找對(duì)策型3.基本機(jī)能之展開(kāi)系統(tǒng)圖法目的、手段環(huán)循的一種展開(kāi)法常與魚(yú)骨圖轉(zhuǎn)換使用手法圖形用途備注新QC七大手法圈名意義“南”代表南丁格爾精神，燃燒自己，照亮別人。“集”代表集思廣益、團(tuán)結(jié)協(xié)作?！澳蠘O”同音，寓意探索專研。

“南集圈”

──

擁有南丁格爾精神的護(hù)士，集合在一起只為改進(jìn)我們的工作。主題選定問(wèn)題重要性迫切性可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力總分順序降低ICU病人失禁性皮炎發(fā)生率4.344.753.521.51降低ICU病人譫妄發(fā)生率53.73.73.33.319.44提高管路固定的有效性4.73.74.74.33.321.42提高ICU病人鎮(zhèn)靜效果43.333.33.316.96降低ICU病人深靜脈血栓的發(fā)生率4.33.743.74.3203降低保護(hù)性約束對(duì)患者心理的影響3.7334316.77提高規(guī)范鎮(zhèn)靜的依從性4.3443.33.318.95注：以上分?jǐn)?shù)為圈成員對(duì)各項(xiàng)目評(píng)分的平均值評(píng)分方法：優(yōu)(5分)，一般(3分)

，差(1分)

選題背景重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者常因昏迷、持續(xù)植物狀態(tài)、脊髓損傷、長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物等原因出現(xiàn)大小便失禁，從而產(chǎn)生IAD。Junkin等［1］研究顯示，42．5%的失禁患者將出現(xiàn)不同程度的會(huì)陰部皮膚損害。由此可見(jiàn)，失禁已成為引起ICU患者皮膚損害的重要原因之一。傳統(tǒng)處理方法是及時(shí)清洗，保持干燥，局部使用皮膚保護(hù)劑如氧化鋅軟膏等，但由于患者大小便反復(fù)刺激皮膚，護(hù)士反復(fù)擦洗、涂抹軟膏，難以保持局部干燥，影響了皮膚的愈合，同時(shí)增加了護(hù)士的工作量。［1］JunkinJ，SelekofJL．Prevalenceofincontinenceandassociatedskininjuryintheacutecareinpatient［J］．JWoundOstomyContinenceNurs，2007，34(3):260－269．名詞定義失禁性皮炎：因腹瀉及大小便失禁浸潤(rùn)，導(dǎo)致會(huì)陰、肛門周圍皮膚受傷，出現(xiàn)發(fā)紅發(fā)亮、散布性紅疹、表皮破損和疼痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)皮膚會(huì)糜爛甚至潰瘍。計(jì)算公式：失禁性皮炎人次

×100%

大小便失禁及腹瀉的病人為體現(xiàn)失禁性皮炎與護(hù)理措施干預(yù)的相關(guān)性，現(xiàn)對(duì)發(fā)生率進(jìn)行改良：失禁性皮炎人次×100%

發(fā)生失禁性皮炎前大小便失禁及腹瀉天數(shù)下文中均稱失禁性皮炎發(fā)生率?；顒?dòng)計(jì)劃表

表示計(jì)劃線表示實(shí)施線現(xiàn)狀把握無(wú)具體處置流程，基本是及時(shí)清理，保持干燥，局部使用皮膚保護(hù)劑如氧化鋅軟膏等。日期原因1.1-101.11-201.21-312.1-2.10合計(jì)發(fā)生率累計(jì)百分比大便失禁011022.703%40%腹瀉110022.703%80%小便失禁001011.351%100%現(xiàn)狀把握41天統(tǒng)計(jì)，發(fā)生失禁性皮炎前大小便失禁及腹瀉天數(shù)為74天，失禁性皮炎共發(fā)生5例次，發(fā)生率為6.76%大便失禁、腹瀉致失禁性皮炎占80%？80/20原則：20%的富人，掌握80%的財(cái)富；80%的產(chǎn)出，來(lái)自于20%的投入；80%的結(jié)果，歸結(jié)于20%的起因；80%的成就，產(chǎn)生于20%的努力。

目標(biāo)設(shè)定改善前發(fā)生率為5/74=6.76%目標(biāo)值為3.52%目標(biāo)在6月30日前失禁性皮炎發(fā)生率由6.76%降至3.52%目標(biāo)值=現(xiàn)狀值—（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）

=6.76%—（6.76%×80%×60%）

=3.52%目標(biāo)設(shè)定

降幅47.9%問(wèn)題↓原因↓要因↓真因←頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖、系統(tǒng)圖←表決(記名式團(tuán)體技巧)←查檢柏拉圖→解析

原因分析注：經(jīng)圈員評(píng)議，選定以上7個(gè)標(biāo)注原因?yàn)橹饕?，并進(jìn)行改進(jìn)。培訓(xùn)不到位腹瀉致失禁性皮炎護(hù)理人員病人工作重點(diǎn)傾斜工作量大人員少責(zé)任感不強(qiáng)體質(zhì)差皮膚水腫皮膚潮濕局部感染限制翻身病情危重管路機(jī)器多材料其他宣教不到位無(wú)專用沖洗液肛管使用不規(guī)范抗生素的使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不規(guī)范速度、溫度、濃度的控制種類選擇對(duì)外交流少蛋白水平低大便性質(zhì)稀病情關(guān)注不足無(wú)處置流程未及時(shí)清理隔離物品少：表示要因擦拭力度大使用濕巾護(hù)理方法原因分析培訓(xùn)不到位大便失禁致失禁性皮炎護(hù)理人員病人工作重點(diǎn)傾斜工作量大人員少責(zé)任感不強(qiáng)體質(zhì)差皮膚水腫皮膚潮濕局部感染限制翻身病情危重管路機(jī)器多材料其他無(wú)專用沖洗液病程長(zhǎng)對(duì)外交流少咳嗽頻繁大便性質(zhì)稀無(wú)處置流程未及時(shí)清理隔離物品少病情關(guān)注不足腹壓高大便次數(shù)多：表示要因擦拭力度大使用濕巾護(hù)理方法注：經(jīng)圈員評(píng)議，選定以上7個(gè)標(biāo)注原因?yàn)橹饕?，并進(jìn)行改進(jìn)。6、對(duì)策擬定活動(dòng)步驟對(duì)策擬定針對(duì)要因（真因）來(lái)思考改善對(duì)策評(píng)價(jià)改善對(duì)策(可行,經(jīng)濟(jì),效益性)對(duì)策內(nèi)容應(yīng)為永久有效對(duì)策,而非應(yīng)急臨時(shí)對(duì)策考慮對(duì)策相互關(guān)系,擬訂實(shí)施順序及期間并進(jìn)行

工作分配對(duì)策擬訂后,需獲得上級(jí)核準(zhǔn)方可執(zhí)行

對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)交班本、記錄單

床頭危險(xiǎn)標(biāo)示牌對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策一對(duì)策名稱全員培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，腹瀉、失禁病人詳細(xì)交班問(wèn)題：1、培訓(xùn)不到位。2、病情關(guān)注不足。對(duì)策：1、全員培訓(xùn)失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)。2、建立交班本，交班腹瀉、失禁病人的人數(shù)及情況。3、制作床頭危險(xiǎn)標(biāo)示牌。對(duì)策實(shí)施：全體圈員、全體護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科1、2014.3.10王海慶培訓(xùn)失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)。2、2014.4李贊武設(shè)計(jì)床頭危險(xiǎn)警示牌投入使用。3、督察小組每天對(duì)高?；颊叩怯洝⒔话嗲闆r檢查。對(duì)策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)對(duì)人員的培訓(xùn)，降低了失禁性皮炎的發(fā)生率。2、上述措施列入新職工、產(chǎn)后上崗者常規(guī)培訓(xùn)，作為預(yù)防失禁性皮炎的處理措施。效果確認(rèn)：1、理論知識(shí)考核均通過(guò)。2、登記交班完整。3、大便失禁致失禁性皮炎發(fā)生率由11.11%降至4.65%；腹瀉致失禁性皮炎發(fā)生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策二對(duì)策名稱建立處置流程，規(guī)范操作問(wèn)題：1、無(wú)處置流程對(duì)策：1、建立處置流程，規(guī)范操作。2、發(fā)現(xiàn)高?；颊?，床頭放置一份處置流程，提高關(guān)注度。對(duì)策實(shí)施：全體護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科1、2014.3.18李贊武設(shè)計(jì)處置流程投入使用。2、5.10、6.20兩次修訂流程圖。對(duì)策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，降低了失禁性皮炎的發(fā)生率。2、收錄《ICU護(hù)士必讀》達(dá)到監(jiān)護(hù)護(hù)士均能熟練掌握流程。效果確認(rèn)：1、圖示清晰易懂，監(jiān)護(hù)護(hù)士措施落實(shí)率100%2、大便失禁致失禁性皮炎發(fā)生率由11.11%降至4.65%；腹瀉致失禁性皮炎發(fā)生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC對(duì)策實(shí)施專用濕巾盒、沖洗擦拭工具輕拍式擦洗對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策三對(duì)策名稱使用洗必泰輕拍式擦拭問(wèn)題：1、擦拭方法不對(duì)。2、使用濕巾擦拭。對(duì)策：1、選用輕拍式擦拭大便。2、選用沖洗式清理大便。3、濕巾先用溫水漂洗后洗必泰浸泡再擦拭。4、提供專用濕巾浸泡盒對(duì)策實(shí)施：全體圈員、全體護(hù)理人員負(fù)責(zé)人實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科1、2014.3.9圈員指導(dǎo)監(jiān)護(hù)護(hù)士處理濕巾、輕拍式擦拭。2、2014.5啟用專用濕巾盒對(duì)策處理：1、濕巾盒為公用工具，使用后嚴(yán)格消毒，避免交叉感染。2、經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，降低了失禁性皮炎的發(fā)生率。效果確認(rèn)：1、大便失禁致失禁性皮炎發(fā)生率由11.11%降至4.65%；腹瀉致失禁性皮炎發(fā)生率由4.55%降至2.56%2、專用濕巾盒提高了洗必泰擦拭的依從性。改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC對(duì)策實(shí)施隔離護(hù)膚品肛管引流裝置對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策四對(duì)策名稱使用液體敷料保護(hù)皮膚，稀水便、糊便患者及早選用肛管引流問(wèn)題：1、大便次數(shù)多。2、氧化鋅效果欠佳。對(duì)策：1、使用液體敷料保護(hù)皮膚。2、選用護(hù)膚膜保護(hù)皮膚。3、稀水便、糊便患者及早選用肛管引流，避免持續(xù)刺激皮膚。對(duì)策實(shí)施：全體圈員、全體護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科1、2014.3.9圈員培訓(xùn)監(jiān)護(hù)護(hù)士使用液體敷料、肛管引流裝置。2、督察小組每天對(duì)高?；颊叽胧┞鋵?shí)檢查對(duì)策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，降低了失禁性皮炎的發(fā)生率。2、氣管插管作肛管，氣囊注氣量為15-25ml，每班放氣囊30分鐘。效果確認(rèn)：1、有效地減少了護(hù)士的工作量。2、大便失禁致失禁性皮炎發(fā)生率由11.11%降至4.65%；腹瀉致失禁性皮炎發(fā)生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

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改善后

PDAC對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策五對(duì)策名稱腹瀉、失禁病人半小時(shí)觀察一次排便情況問(wèn)題：1、未及時(shí)清理。對(duì)策：1、腹瀉、失禁病人半小時(shí)觀察一次排便情況2、護(hù)理人員相互督促3、加強(qiáng)清醒病人的宣教，及時(shí)通知護(hù)理人員對(duì)策實(shí)施：全體護(hù)理人員負(fù)責(zé)人實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)施時(shí)間：2014.3.11對(duì)策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，降低了失禁性皮炎的發(fā)生率。效果確認(rèn)：1、大便失禁致失禁性皮炎發(fā)生率由11.11%降至4.65%；腹瀉致失禁性皮炎發(fā)生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC效果確認(rèn)效果確認(rèn)無(wú)形效果有形效果目標(biāo)達(dá)成100%±10%是不錯(cuò)的，目標(biāo)達(dá)成率高于150%或低于80%者應(yīng)提出說(shuō)明改善前后結(jié)果以柏拉圖或其他圖形（柱狀圖、推移圖）比較可計(jì)算效益(金額)文字方面可以條列之方式表示

可以雷達(dá)圖之評(píng)價(jià)法表示無(wú)形成果A.自己打分?jǐn)?shù)或由主管打分?jǐn)?shù)B.評(píng)價(jià)項(xiàng)目是偶數(shù)較好(大約5-8項(xiàng)較佳)C.每項(xiàng)目均衡發(fā)展是較好的改善后大便失禁腹瀉小便失禁合計(jì)護(hù)理天數(shù)發(fā)生率改善中1113704.29%改善后1113873.45%成果比較有形成果目標(biāo)值3.52%1.達(dá)標(biāo)率%=（改善后–改善前）/（目標(biāo)值–改善前）x100%=（3.45%–6.76%）/（3.52%–6.76%）x100%=102.16%2.進(jìn)步率%=（改善前–改善后）/改善前x100%=（6.76%–3.45%）/6.76%x100%=49.0%無(wú)形成果評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)改善前改善后效果12345678910總分平均總分平均AQC手法運(yùn)用學(xué)習(xí)制作理解熟練教導(dǎo)142436.1↑B團(tuán)體精神無(wú)心自我商議合作領(lǐng)導(dǎo)243.4527.4↑

C促進(jìn)腦力開(kāi)發(fā)不解認(rèn)知判斷明確果決223.1547.7↑

D溝通協(xié)調(diào)孤行溝通配合積極主動(dòng)273.9588.3↑

E活動(dòng)信心失敗阻礙可行順利成功375.3568↑

F責(zé)任感不理猶豫督促負(fù)責(zé)熱忱263.7557.9↑

G榮譽(yù)感消失稍增漸增增加強(qiáng)化294.1568↑

無(wú)形成果作業(yè)名稱：高危病人處置流程編號(hào)：zzyxQCC－1類別：流程改善主辦部門：重癥醫(yī)學(xué)科一、目的：

規(guī)范預(yù)防失禁性皮炎的操作步驟、方法，降低失禁性皮炎發(fā)生率，減輕護(hù)理人員的工作量，保證病人安全。二、適用范圍：重癥醫(yī)學(xué)科所有工作人員三、說(shuō)明：（一）作業(yè)內(nèi)容：1、1）出現(xiàn)失禁性皮炎高?；颊?，及時(shí)清理排泄物是關(guān)鍵步驟。

2）匯報(bào)醫(yī)師，從根本上解決失禁、腹瀉的問(wèn)題，并及時(shí)反饋效果。

3）懸掛危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)牌，提示護(hù)理人員，填寫(xiě)交班本。2、根據(jù)大便性質(zhì)不同采取不同措施

1）稀水便、糊狀便選用氣管插管和引流裝置進(jìn)行持續(xù)肛管引流，要做到每半小時(shí)觀察患者排便情況，肛管是否通暢，并每班放氣囊一次，好轉(zhuǎn)后拔出肛管。

2）除稀水便、糊狀便以外，將濕巾用清水漂洗后放入專用濕巾盒，洗必泰浸泡備用，輕拍擦拭或用溫水沖洗，干后使用隔離物品保護(hù)皮膚，每半小時(shí)觀察排便情況。3、觀察排便情況，及時(shí)清理，并根據(jù)排便性質(zhì)的改變更換處理措施。4、及時(shí)觀察皮膚情況登記交班本。（二）作業(yè)程序(流程圖）見(jiàn)下頁(yè)四、使用圖表：見(jiàn)附表《失禁性皮炎調(diào)查表》五、附件：（一）實(shí)施日期：2014.3.18試行，2014.5.11正式實(shí)施（二）修訂依據(jù)：如有變動(dòng)隨時(shí)修正。修訂次數(shù)：核定李審核孫制表李修訂日期：制定日期：2014.5.10標(biāo)準(zhǔn)一標(biāo)準(zhǔn)化大便失禁、腹瀉及時(shí)清理稀水便、糊狀便溫水沖洗、輕拍擦拭每班放氣囊一次持續(xù)肛管引流其他性質(zhì)大便使用專用濕巾盒懸掛危險(xiǎn)警示牌使用隔離護(hù)膚品好轉(zhuǎn)后拔出觀察是否通暢半小時(shí)觀察排便及皮膚情況通知醫(yī)生半小時(shí)觀察排便及皮膚情況交班本登記集中培訓(xùn)失禁性皮炎相關(guān)理論知識(shí)講解處理流程考核上崗介紹器材、物品的使用方法及位置實(shí)例演練作業(yè)名稱：護(hù)理人員培訓(xùn)程序編號(hào)：zzyxQCC－2類別：流程改善主辦部門：重癥醫(yī)學(xué)科一、目的：

豐富理論知識(shí)，認(rèn)識(shí)失禁性皮炎，提高處理措施的依從性和積極性。二、適用范圍：重癥醫(yī)學(xué)科所有工作人員三、說(shuō)明：（一）作業(yè)內(nèi)容：1、集中培訓(xùn)失禁性皮炎相關(guān)理論知識(shí)，學(xué)習(xí)致病原因、鑒別、預(yù)防、治療。2、講解預(yù)防失禁性皮炎的處理流程3、介紹器材、物品的使用方法及位置4、實(shí)例演練5、考核上崗（二）作業(yè)程序(流程圖）四、附件：（一）實(shí)施日期：2014.3.10試行，2014.3.21正式實(shí)施（二）修訂依據(jù)：如有變動(dòng)隨時(shí)修正。修訂次數(shù)：核定王審核孫制表王修訂日期：制定日期：2014.3.20標(biāo)準(zhǔn)二監(jiān)護(hù)組長(zhǎng)交接高?；颊甙l(fā)生失禁性皮炎指導(dǎo)并協(xié)助落實(shí)措施檢查值班者處理措施落實(shí)情況上報(bào)評(píng)估病情發(fā)展方向作業(yè)名稱：質(zhì)控程序編號(hào)：zzyxQCC－3類別：提升質(zhì)量主辦部門：重癥醫(yī)學(xué)科一、目的：

提高處理措施的依從性，提高護(hù)理人員的責(zé)任感，保證護(hù)理質(zhì)量及病人安全。