醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《梅毒防治與預(yù)防母嬰傳播》

1梅毒防治與預(yù)防母嬰傳播一、梅毒病原學(xué)與流行特征病原體流行特征傳染源易感人群傳播途徑（一）梅毒的流行特征--病原體梅毒螺旋體

蒼白螺旋體，不易著色，肉眼看不見，光鏡暗視野下有折光性。

體內(nèi)可長期生存繁殖，人體外生存一般不超過1-2小時(shí)。抵抗力很弱，化學(xué)藥品很敏感，40-60度2-3分鐘死亡，100度即刻死亡。病原體--梅毒螺旋體（二）流行特征--傳染源與易感人群傳染源：人是梅毒螺旋體唯一自然宿主！

梅毒病人（顯性梅毒、隱性梅毒）-傳染源！易感人群：所有人都易感！特別是性活躍人群！傳播方式性傳播：主要方式，占95%以上。感染部位多為生殖器，也可在肛門、口腔等；感染部位發(fā)生一期梅毒硬下疳。血液傳播：二期梅毒母嬰傳播：流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及先天梅毒！其他方式（非性接觸傳播）：如接吻、衣物、醫(yī)療器械、職業(yè)暴露等。7二、梅毒的臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)梅毒的發(fā)病機(jī)制與自然病程梅毒的分類、分期各期梅毒臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)梅毒的自然病程9（二）梅毒的分類與分期分類：1、先天梅毒（母嬰傳播）2、后天梅毒（出生后感染）；分期：1、早期（一期、二期）；2、晚期（三期）按臨床表現(xiàn)分類：1、顯性梅毒（有臨床表現(xiàn)）2、隱性梅毒（無任何癥狀、體征）；10（三）梅毒臨床與診斷標(biāo)準(zhǔn)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS273-2007）：國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站。診斷原則：

梅毒診斷必須根據(jù)病史、臨床癥狀、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。11

一期梅毒流行病學(xué)史：多性伴；不安全性行為；性伴感染史。

臨床表現(xiàn)：

1、硬下疳：外生殖器部位、無明顯疼痛或觸痛的淺在性潰瘍。

2、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：表面皮膚無紅、腫、熱、痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、暗視野顯微鏡檢查：皮膚黏膜或淋巴結(jié)穿刺液可查見梅毒螺旋體；2、血清學(xué)試驗(yàn)：可（-）或（+）一期梅毒---診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+非梅毒法（陽性）。注：如果非梅毒法陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查！確診病例：流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+任何一條實(shí)驗(yàn)室依據(jù)（暗視野鏡檢-病原學(xué)陽性，或梅毒法、非梅毒法血清學(xué)陽性）。

13二期梅毒流行病學(xué)史：多性伴，不安全性行為，或性伴感染史，或輸血史。

臨床表現(xiàn)：非常復(fù)雜，涉及多個(gè)器官、系統(tǒng)！

各種皮疹、口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)、全身淺表淋巴結(jié)腫大。甚至骨關(guān)節(jié)、眼損害、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、暗視野顯微鏡檢查：易查見梅毒螺旋體。

2、非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性。

3、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性二期梅毒---診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：同時(shí)符合流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)；僅非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性（梅毒法陰性、病原學(xué)陰性）

確診病例：符合疑似病例的條件，同時(shí)滿足以下條件之一：梅毒螺旋體抗原實(shí)驗(yàn)：陽性暗視野顯微鏡檢查：陽性

15三期梅毒流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史。

臨床表現(xiàn)：可有一、二期梅毒史。病期2年以上。1.晚期良性梅毒

--皮膚黏膜損害：樹膠腫，鼻中隔穿孔和鞍鼻。

--骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒等。2.神經(jīng)梅毒：梅毒性腦膜炎、麻痹性癡呆、脊髓癆等。3.心血管梅毒：單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。孕婦梅毒檢測流程初次接受產(chǎn)前保健的孕婦，可任選梅毒法或非梅毒法進(jìn)行血清學(xué)檢測；建議：最好先用梅毒法、后用非梅法！標(biāo)本量大的醫(yī)院：先用酶聯(lián)免疫法，如陽性，再用RPR或TRUST檢測（陽性、定量！）標(biāo)本量小的醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：先用金標(biāo)法應(yīng)急情況（如臨產(chǎn)）：無論醫(yī)院大小，先用金標(biāo)法！--快速知曉感染情況！2015年版流程18妊娠梅毒的檢測流程與診斷項(xiàng)目管理人員、婦產(chǎn)科醫(yī)生、檢驗(yàn)醫(yī)生---都要熟悉項(xiàng)目工作方案中《孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務(wù)流程圖》！復(fù)習(xí)---《孕產(chǎn)婦梅毒檢測流程》規(guī)定：流程1：先做非梅毒法，陰性--排除梅毒；陽性--再做梅毒法：陰性-排除；陽性-診斷梅毒，治療，報(bào)疫情！流程2：先做梅毒法，陰性--排除梅毒；陽性--再做非梅毒法：陽性-診斷梅毒；陰性-可能早期梅毒，治療1療程，以后每月復(fù)查非梅毒法*3月，3次均陰性-排除梅毒；其中1次陽性--診斷梅毒，再治療2療程。（四）妊娠梅毒的診斷與治療多為潛伏梅毒，沒有臨床癥狀與體征，只有通過血清學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)！顯性梅毒一期梅毒：硬下疳；二期梅毒：各類臨床體征。妊娠梅毒診斷病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，注意感染史，婚育史，妊娠史，生育史，每個(gè)妊娠孕婦必須在妊娠早期檢測是否感染。梅毒潛伏期10-90d，多數(shù)在6周，梅毒感染時(shí)間不足2-3周者，血清學(xué)可以陰性，所以高危者應(yīng)在孕早期，孕28周和分娩前復(fù)查。孕婦RPR陽性，必須做TPPA確診實(shí)驗(yàn)，如TPPA陰性，考慮血清學(xué)假陽性，4周后復(fù)查梅毒感染孕產(chǎn)婦治療方案推薦方案：一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開始治療，可選擇以下任意一種藥物。1.芐星青霉素240萬單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程。2.普魯卡因青霉素G，80萬單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日為1個(gè)療程。替代方案1.若沒有青霉素，可用頭孢曲松，1g/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10日為1個(gè)療程；2.青霉素過敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素每次500mg，每日4次，口服，連服15日為1個(gè)療程。治療時(shí)期1.孕早期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)于孕早期和孕晚期各進(jìn)行1個(gè)療程的治療，共2個(gè)療程。2.孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期開始，最好在分娩前一個(gè)月完成。3.臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦，也要立即給予1個(gè)療程的治療。治療時(shí)期4.治療過程中復(fù)發(fā)或重新感染者，要追加1個(gè)療程的治療。5.既往感染的孕產(chǎn)婦，也要及時(shí)給予1個(gè)療程的治療。規(guī)范治療的定義同時(shí)滿足以下條件：①應(yīng)用足量青霉素治療；②孕期進(jìn)行2個(gè)療程治療，2個(gè)療程之間需間隔2周以上；③第2個(gè)療程在孕晚期進(jìn)行并完成。關(guān)于重新計(jì)算療程的情況出現(xiàn)以下情況之一，要從再次治療開始時(shí)間起重新計(jì)算治療療程！芐星青霉素治療期間，若中斷治療超過1周；或改用其他方案進(jìn)行治療；普魯卡因青霉素治療，每個(gè)療程治療期間遺漏治療1日或超過1日。治療期間的定期隨訪每月做1次非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測，觀察滴度變化，判斷有無復(fù)發(fā)或再感染。隨訪過程中，如果非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度上升或結(jié)果由陰轉(zhuǎn)陽，則判斷為再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)立即再開始1個(gè)療程的梅毒治療。專家建議--治療后隨訪隨訪，分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)實(shí)驗(yàn)，早期梅毒，要求滴度下降≧4倍。分娩后血清RPR檢測，第一年每三個(gè)月檢查一次，以后每半年一次，隨訪三年。神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個(gè)月第一次，以后半年一次直至腦脊液正常，此后每年一次，隨訪3年。注意事項(xiàng)感染孕產(chǎn)婦分娩前必須進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測；目的：與所生新生兒非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測結(jié)果進(jìn)行比較，作為后續(xù)診治的依據(jù)！注意事項(xiàng)—吉海氏反應(yīng)梅毒治療時(shí)，大量梅毒螺旋體被殺死，釋放異性蛋白所致。首次治療初次給藥的4小時(shí)發(fā)生，8小時(shí)達(dá)峰24小時(shí)消退，表現(xiàn)為高熱、頭痛，寒戰(zhàn)，肌肉痛，心動過速、血管擴(kuò)張至輕度低血壓。妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒窘迫。預(yù)防：治療前一天開始口服強(qiáng)的松，