醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《妊娠與甲狀腺疾病》

妊娠與甲狀腺疾病概述-甲狀腺甲狀腺位于氣管的前方，兩側(cè)葉通過峽部連接主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），能夠增加代謝、促進生長發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等分泌調(diào)節(jié)

下丘腦（促甲狀腺釋放激素）↓垂體前葉（促甲狀腺激素）↓甲狀腺（合成、分泌激素）妊娠屬于人甲狀腺應(yīng)激/負(fù)荷試驗碘缺乏或甲狀腺儲備能力減少時容易發(fā)生甲狀腺功能減退癥產(chǎn)前功能正常的橋本病容易發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎早期妊娠有10-20%TPO/TgAb陽性而甲狀腺功能正常孕早期TPO/TgAb陽性者16%在孕晚期TSH超過4.0mIU/L33-50%TPO/TgAb陽性者發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎通過胎盤的抗體及激素激素及抗體胎盤通過率TRH++++TSH-T3-T4+ATD+++甲狀腺自身抗體（TRAb、TgAb、TPOAb）+++妊娠期甲狀腺功能的

生理改變?nèi)焉锲陂g母體血容量增加1/5-1/4，造成激素容池擴大和血清碘稀釋；腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清無機碘濃度下降—碘饑餓；妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運增加；甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加妊娠期甲狀腺功能甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)增加—最早最明顯的改變TBG是四個亞基構(gòu)成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白TBG對甲狀腺激素的貯存、運輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用在妊娠的前三個月，由于TBG濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍血清游離T4、T3一般在正常范圍妊娠期甲狀腺功能促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤絨毛膜促性腺激素（hCG）升高達(dá)到最高值時，TSH受抑制而下降達(dá)到最低值妊娠時血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個月內(nèi)達(dá)到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3個月(孕早期)注：hCG是TSH受體的弱激動劑，可導(dǎo)致垂體—甲狀腺軸的抑制妊娠期甲狀腺功能妊娠周數(shù)TSHHCG妊娠期甲狀腺功能（小結(jié)）注:E2,雌乙醇;hCG,人絨毛膜促性腺激素;TBG,甲狀腺素結(jié)合球蛋白;TT4,總T4;TSH,促甲狀腺激素;FT4,游離T4TBG濃度從孕6～10周開始增加,在孕20～24周達(dá)到平臺,并持續(xù)妊娠的全過程由于TBG濃度的增加,血清總T4(TT4)、總T3(TT3)的濃度增加妊娠期母體血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐漸回升妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8～12周,較基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平

JEndocrinolInvest.1996,19:59-70分娩后體液免疫及細(xì)胞免疫活性上升，易發(fā)生甲狀腺自身免疫疾病大約20%的孕婦血清中可檢測出抗甲狀腺抗體，這些抗體在妊娠最后3個月下降，但產(chǎn)后升高免疫活性上升下降易發(fā)生橋本甲狀腺炎易發(fā)生Graves病妊娠非妊娠分娩分娩后細(xì)胞免疫體液免疫妊娠和分娩對甲狀腺自身免疫的影響

妊娠期甲狀腺功能相

關(guān)指標(biāo)參考值診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能參考指標(biāo)（A）血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值制訂方法采取美國臨床生化研究院（NACB)推薦的方法。參考值范圍是2.5th-97.5th（A）甲減：血清TSH升高TT4或FT4降低TSH>2.5mU/LFT4<12.0pmol/l亞甲減：血清TSH升高TT4或FT4正常TSH>2.5mU/LFT4正常低T4血癥：血清TSH正常TT4或FT4正常TSH正常FT4<12.0pmol/l.2017年ATA指南的治療目標(biāo)T1期(1-12周)TSH0.1-2.5mIU/L

T2期(13-24周）TSH0.2-3.0mIU/L

T3期(25-40周）TSH0.3-3.0mIU/L臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲減婦女妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能監(jiān)測頻度是每4周一次，在妊娠26-32周至少應(yīng)當(dāng)檢測一次甲狀腺功能指標(biāo)（B）臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)當(dāng)降至孕前水平，并需要產(chǎn)后6周復(fù)查TSH水平，調(diào)整L-T4劑量（B）甲減的病因：

甲亢治療后

甲狀腺切除術(shù)后

慢性自身免疫疾病

甲狀腺炎

甲減的癥狀怕冷、嗜睡、便秘皮膚粗糙干燥面頰幾眼見虛腫毛發(fā)稀疏乏力粘液性水腫心動過緩心包積液等臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th）血清FT4<妊娠期特異參考值的下限（2.5th）

（A）臨床甲狀腺功能減退癥妊娠臨床甲減選擇左旋甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲狀腺素原氨酸（T3）或者干甲狀腺素片治療（A）已患臨床甲減計劃妊娠的婦女，需將血清TSH控制到<2.5mIU/L水平后懷孕（B）臨床甲減婦女懷孕后早期足量L-T4替代治療劑量需要增加大約25％-30％，根據(jù)血清TSH盡快達(dá)到正常范圍（B）妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600-1/2000病因分類原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎

手術(shù)或放射治療后地方性克汀病

散發(fā)性先天甲減藥物性甲減

炎癥繼發(fā)性甲狀腺功能減退：sheen綜合征臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為體重增加乏力浮腫很容易被誤認(rèn)為是妊娠期的表現(xiàn)妊娠期甲減危害妊娠期甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒的發(fā)生有關(guān)。對胎兒的影響甲狀腺激素主要影響妊娠前20周胎兒的神經(jīng)發(fā)育在孕11周，胎兒甲狀腺開始具備濃聚碘并合成甲狀腺素的能力大約在20周胎兒甲狀腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來自母體妊娠期甲減可以導(dǎo)致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質(zhì)中管語言、聽覺和智力的部分不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長緩慢，反應(yīng)遲鈍，面容愚笨的呆小癥診斷

妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人群臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn),實驗室檢查血清TSH增高,FT4和TT4減低，現(xiàn)認(rèn)為TT4水平可替代FT4，是估計妊娠晚期激素濃度的高度可信方法。亞臨床甲減沒有明顯的臨床癥狀,實驗室檢查血清TSH增高,FT4和TT4正常妊娠期甲減的治療胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4水平,而不是T3水平,因此,L-T4是準(zhǔn)備妊娠婦女或妊娠婦女的首選妊娠前患有甲減的：調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間L-T4劑量應(yīng)增加30%-50%妊娠后出現(xiàn)甲減：立即L-T4治療，使TSH盡快達(dá)到0.3-2.5mU/L達(dá)標(biāo)的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）每2-4周測定一次TSH、FT4、TT4TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測一次TSH、FT4和TT4服用左旋甲狀腺素的甲減女性，如果正在備孕，孕前應(yīng)該評估血清TSH水平，并隨之調(diào)整左旋甲狀腺素的劑量，以達(dá)到TSH值在參考范圍下限和2.5mU/L之間。接受LT4治療的甲減患者，如果懷疑或確認(rèn)懷孕，應(yīng)該增加LT4的劑量20-30%，井且馬上就醫(yī)以進行快速測試和進一步評估。增加劑量的一種方法是，在目前每天左旋甲狀腺素劑量的基礎(chǔ)上，每周額外增加兩天的劑量分娩后，LT4應(yīng)該減至孕前的劑量。產(chǎn)后約6周需要再進行甲狀腺功能檢測。妊娠期甲減的治療妊娠期甲減的治療治療目標(biāo)

及時、足量補充外源性L-T4,保證妊娠4～6個月內(nèi)母體對胎兒的甲狀腺激素的供應(yīng),滿足胎兒第一個腦快速發(fā)育期對甲狀腺激素的需要血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L整個妊娠過程中應(yīng)盡早使血清TSH達(dá)到0.3～2.5mIU/L;血清FT4保持在非妊娠成人正常范圍的上1/3水平;血清TT4維持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平預(yù)防對甲減的高危人群應(yīng)做妊娠前的篩查高危人群包括：有甲狀腺疾病個人史和家族史者甲狀腺腫甲狀腺手術(shù)切除131I治療后自身免疫性疾病個人史和家族史者既往TSH增高既往甲狀腺自身抗體陽性者亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限97.5th

血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）（A）妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險，但是由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，對于甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，ATA指南既不予反對，也不予推薦L-T4治療（A）

亞臨床甲減

妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同?？梢愿鶕?jù)TSH升高程度，給予不同劑量的L-T4治療

（B）

對以下人群推薦使用左旋甲狀腺素TPO抗體陽性，TSH大于妊娠期特異參考范圍上限TPO抗體陰性，TSH大于10.0mIU／L對以下人群或許可以考慮使用左旋甲狀腺素TPO抗體陽性，TSH小于妊娠期特異參考范圍上限，但>2.5mIU/LTPO抗體陰性，TSH大于妊娠期特異參考范圍上限，但<10.0mU/L對以下人群不推薦使用左旋甲狀腺素：TPO抗體陰性，TSH正常（TSH在妊娠期特異參考范圍內(nèi)，或者無參考范圍時，<4.0mIU／L）低甲狀腺素血癥血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的的第10個（P10)或者第5個百分位點（P5)，血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥（B）單純低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療（C）低甲狀腺素血癥妊娠期甲狀腺功能亢進癥妊娠期甲亢病因分類常見：Graves病

亞急性甲狀腺炎毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤橋本病等其他：甲狀腺癌

妊娠劇吐等

妊娠Graves病95%妊娠期甲亢由Graves病所致伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽性妊娠一過性甲狀腺毒癥妊娠婦女的發(fā)生率是2-3%常在妊娠前三個月發(fā)生，是一種hCG相關(guān)性甲亢，hCG對甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度的刺激作用臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀，病情的程度與血清hCG水平增高程度相關(guān)，但是無突眼，TRAb及TPOAb陰性伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水和酮癥妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒新生兒甲亢診斷疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分確診甲亢：血清TSH＜0.1mIU/L，TT3或FT4顯著升高鑒別甲亢原因：GTT：一過性，TT4與HCG消長一致（3月之內(nèi)）甲狀腺自身抗體陰性14-18周內(nèi)恢復(fù)正常甲狀腺功能

妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療合適時機放射性131碘治療禁忌妊娠期甲狀腺毒癥T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥可能。應(yīng)當(dāng)進一步測定FT4、TT3、促甲狀腺素受體抗體（TRAb)和TPOAb，禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。禁忌做131碘治療（A）血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異性參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH)后，甲狀腺功能亢進（甲亢）診斷可以成立（A）SGH與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD(抗甲狀腺治療）治療（A）妊娠期甲狀腺毒癥已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕。131碘治療的甲亢患者至少需要6個月后懷孕（A）控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶（PTU)，甲硫咪唑（MMI)為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI（I）控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減（D）妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選FT4?？刂颇繕?biāo)是使FT4接近或輕度高于參考值的上限（B）應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2-6周監(jiān)測一次（B）妊娠期間原則上不采用手術(shù)療法治療甲亢。如果確實需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機是T2期的后半期（A）如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠20-24周測定TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助（B）妊娠期甲狀腺毒癥對存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對于具有甲狀腺高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能（I）哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/d劑量是安全的，PTU做為二線藥物，ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用，間隔3-4小時（A）妊娠一過性甲狀腺毒癥增高的HCG刺激TSH受體出現(xiàn)FT4升高、TSH下降偶爾有甲亢癥狀無甲狀腺腫和眼癥劇烈的惡心、嘔吐、脫水、尿酮體增加甲狀腺自身抗體陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上線。單純甲狀腺自身抗體陽性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性（A）為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH，妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周至少檢測一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異性參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療（B）甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，但是RCT研究甚少，所以不推薦也不反對干預(yù)治療（I）產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12個月，典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女，30％-50％發(fā)生PPT（A）腺毒癥期不給予抗甲狀腺藥物（ATD)治療。β受體阻斷劑（如普萘洛爾）可以減輕癥狀。β受體阻斷劑盡量使用最小劑量。療程盡量縮短（B）甲狀腺毒癥期之后，每1-2個月復(fù)查血清TSH，目的是及時發(fā)現(xiàn)甲減期（B）

產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)甲減期給予L-T4治療，每4-8周復(fù)查一次血清TSH甲減期持續(xù)治療6-12個月后，L-T4開始逐漸減量。如果此時患者正在哺乳，暫不減少L-T4劑量（C）20％以上的PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病8年內(nèi)每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并予以治療（A）使用L-T4不能預(yù)防TPOAb陽性婦女產(chǎn)后發(fā)生PPT（D）妊娠期碘缺乏根據(jù)WHO的最新推薦標(biāo)準(zhǔn)，擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250ug的碘攝入量（A）為保證上述的碘攝入量，除了正常飲食外，每天需要額外補碘150ug。補碘的形式以碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素）。食物形式的補碘（例如海產(chǎn)品）都不能達(dá)到這個劑量的要求（B）妊娠期避免使用過量的碘，除非準(zhǔn)備進行Graves的治療。妊娠期間要避免使用含碘藥物和診斷試劑。每天攝碘大于500ug有導(dǎo)致胎兒甲減的危險（C）碘缺乏2007年WHO提出妊娠期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是：嚴(yán)重碘缺乏：尿碘<20ug/L中度碘缺乏：尿碘20－50ug/L輕度碘缺乏：尿碘51－1