毛細(xì)胞白血病工作手冊

毛細(xì)胞白血病工作手冊1．診斷與分期1．定義是一種成熟小B淋巴細(xì)胞腫瘤,骨髓和周血中可見典型的毛細(xì)胞，核卵圓形，胞漿豐富，有毛狀突起。腫瘤細(xì)胞主要見于骨髓和脾，也可見于肝臟和淋巴結(jié)，偶爾浸潤皮膚。臨床特征主要表現(xiàn)為脾大、全血細(xì)胞減少、骨髓干抽。單核細(xì)胞減少具有特征性。其它表現(xiàn)有反復(fù)機(jī)會性感染，血管炎、AIHA或其它免疫異常.也可見溶骨性損害及其它臟器累及。發(fā)病率占淋巴系統(tǒng)白血病的2％?；颊咧饕獮橹欣夏?，男性為主。2．免疫表型:腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD11c，CD25,CD103，CD20，CD22,CD52，cyclinD1，單克隆的SIg和FMC7。Annexin1（ANXA1）是用于區(qū)別HCL及其變異體的新指標(biāo)。不表達(dá)CD23、CD21（晚B細(xì)胞標(biāo)志）.其中CD103尤其具有鑒別意義，因為它常規(guī)與B細(xì)胞無關(guān)，是整合素家族的一員，在粘膜T細(xì)胞中有很高的出現(xiàn)比例?？赡芘c毛細(xì)胞的某些生物學(xué)特征有關(guān)。CyclinD1過表達(dá)存在于50–75％ofHCL，與t（11，14)或BCL-1重排無關(guān)。HCL的變異體（HCL—V）經(jīng)常不表達(dá)CD25，CD103。3．遺傳學(xué)改變：毛細(xì)胞基因組穩(wěn)定，沒有發(fā)現(xiàn)重現(xiàn)性染色體異常。4．鑒別診斷：①HCL與HCL—V的鑒別:HCLHCL—V年齡平均50余歲平均60余歲脾臟腫大常見少見全血細(xì)胞減少常見白細(xì)胞增多常見單核細(xì)胞減少常見少見細(xì)胞形態(tài)成熟小B細(xì)胞，核卵圓形，胞漿豐富，有毛狀突起常有明顯核仁，類似幼淋細(xì)胞免疫表型CD25、CD103陽性CD25、CD103常陰性TRAP陽性多為陰性療效好差毛細(xì)胞白血病工作手冊全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。毛細(xì)胞白血病工作手冊全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。②B淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤免疫組化特征鑒別：標(biāo)記HCLCLLMCLMZL/MALTPLDLBCLFLBL/BLLSIg++++/+++/—++CD43++++或—/+或——+/——-CD103+—-+/——NA—NACyclinD1+/--+—/——--—CD5—++—/—+/—--—CD10—---/——+/—++CD20+弱+++/+++++CD23-+-—/-+/——+/-—MCL：套細(xì)胞淋巴瘤；MZL/MALT：脾邊緣區(qū)/粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤；PL：幼淋細(xì)胞白血??；FL：濾泡淋巴瘤；BL/BLL：Burkitt/Burkitt樣淋巴瘤；NA：無意義。毛細(xì)胞白血病工作手冊全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。③因為本病的臨床特點(diǎn)，尚需注意鑒別的疾病還有：再生障礙性貧血（AA）、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、脾功能亢進(jìn)、大顆粒淋巴細(xì)胞白血病等.毛細(xì)胞白血病工作手冊全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。2．治療流程與方案選擇1、診療流程：確定診斷：確定診斷：治療指征：乏力等B癥狀明顯，影響日常生活有脾大的相關(guān)癥狀貧血、血小板少、粒細(xì)胞缺乏（治療前評估骨髓情況）初始治療：嘌呤類似物療效評估：是否CR是否每3-6月隨診直至復(fù)發(fā)確定診斷更換另一種嘌呤類似物和/或加用單抗（如美羅華），或應(yīng)用免疫毒素偶聯(lián)劑治療完全緩解>1年：應(yīng)用原方案治療或加用單抗聯(lián)合化療完全緩解<1年：視同治療失敗附注：1、因為HCL患者多數(shù)骨髓干抽,故而形態(tài)學(xué)診斷比較依賴周血涂片及骨髓活檢。有時骨髓造血明顯減低，注意避免誤診為AA。此外評估骨髓細(xì)胞增生情況對治療方案的確定同樣重要。以避免過長時間、過重的骨髓抑制.但有時骨髓增生不良是局灶的。2．預(yù)后因素:毛細(xì)胞白血病工作手冊全文共3頁，當(dāng)前為第3頁。既往多數(shù)研究認(rèn)為年齡、HB及巨脾與預(yù)后相關(guān)。2009年一項研究報道了233例HCL患者長期隨訪的結(jié)果，16年內(nèi)僅有8例患者因本病死亡?，F(xiàn)有治療手段下，這樣良好的療效也使得某些因素失去其預(yù)后意義。毛細(xì)胞白血病工作手冊全文共3頁，當(dāng)前為第3頁。3。治療選擇：①目前國外的一線治療有以下兩種：Cladribine(克拉屈濱）：0。1mg/kg·d持續(xù)靜脈滴注×7天或者0。14mg/kg·d靜脈滴注1-2小時×5天或者0.14mg/kg·周×5-6周（價格：10mg/支，6500-8500元）Pentostatin（噴司他丁):4mg/m2，短時間內(nèi)靜脈滴注，每2周一次，連用8次或者達(dá)到最大療效后停藥。②其它治療選擇：α-IFN：300wu每周3次×1年，之后100wu每周3次×1年。FC方案：具體同CLL治療。③R的應(yīng)用：每個毛細(xì)胞上CD20的濃度約為312×109/L，明顯較CLL細(xì)胞的表達(dá)水平（65×109/L）高，因此R的應(yīng)用是有其理論依據(jù)的。它具有以下可能的益處:提高緩解率及緩解質(zhì)量、減少復(fù)發(fā)、延長EFS。但因為毛細(xì)胞單藥治療的效果非常好（既往曾有研究對233例HCL患者進(jìn)行了16年的隨訪，結(jié)果顯示僅有8例患者死于本病），目前R的使用并不廣泛。④其它的單抗:Alemtuzumab是一種針對CD52的人源化鼠IgG1單克隆抗體。而90–100%的HCL都表達(dá)CD52.已經(jīng)有治療有效的個案報道.Epratuzumab是一種針對CD22的人源化鼠IgG1單克隆抗體，不論單獨(dú)應(yīng)用還是與R聯(lián)合，其在NHL治療中均具有良好的有效性和耐受性。但尚未見應(yīng)用于HCL的臨床試驗.Ofatumumab是一種全人源化單抗，針對CD20的一個獨(dú)特的小環(huán)形表位，與R相比具有更優(yōu)的補(bǔ)體依賴細(xì)胞毒性。5、緩解標(biāo)準(zhǔn):完全緩解:血紅蛋白上升至≥12g/dl，中性粒細(xì)胞絕對值≥1500/ul，血小板≥10萬/ul.并維持至少1月。骨髓活檢及周血涂片沒有毛細(xì)胞證據(jù)。毛細(xì)胞白血病工作手冊全文共4