發(fā)熱的臨床思維課件

發(fā)熱待查的臨床思維發(fā)熱的臨床思維什么叫發(fā)熱●人體正常體溫范圍：19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高。●發(fā)熱的定義：當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍?？跍馗哂?7.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃發(fā)熱的臨床思維注意偽熱生理性體溫升高（排卵后）發(fā)熱的臨床思維什么叫發(fā)熱待查FUO病因—感染—腫瘤性疾病—結締組織病—最終診斷不明者>80%5%～10%經典定義：

—熱程>2~3周

—期間數(shù)次體溫>38.3℃—經入院1周檢查未能明確原因發(fā)熱的臨床思維診斷步驟發(fā)熱的臨床思維一、患者有沒有發(fā)熱監(jiān)測患者體溫變化符合發(fā)熱定義發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱分類程度之分低熱≤38℃中等熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱＞41℃時間之分短程發(fā)熱：1個月內中程熱：1~3個月長程熱：＞3個月發(fā)熱的臨床思維常見發(fā)熱性疾病總體分類發(fā)熱性質病因疾病感染性各種病原體急性、慢性感染，全身或局灶感染

血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術、創(chuàng)傷及燒傷等

神經源性發(fā)熱腦出血、腦干損傷、植物神經紊亂其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非

感染性感染、腫瘤、結締組織病最常見發(fā)熱的臨床思維采集病史與體格檢查選擇實驗室檢查項目診斷性治療二、感染性還是非感染性？發(fā)熱的臨床思維第一步：病史采集與體格檢查發(fā)熱的臨床思維獲取患者準確病史何時出現(xiàn)發(fā)熱？發(fā)熱前的工作生活情況？起病的緩急？體溫波動情況？熱度？伴隨癥狀與體征？用藥情況，尤其是抗生素？（劑量、使用方法和療程）療效情況？發(fā)熱的臨床思維流行病學資料

飲酒史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術史)職業(yè)暴露史動物接觸史旅游史家族史發(fā)熱的臨床思維

伴隨癥狀與體征寒戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見；感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周皰疹等3.皮疹、粘膜斑、皮膚色素沉著玫瑰疹、柯氏斑、搔抓狀出血點等4.淋巴結發(fā)熱的臨床思維全面體格檢查發(fā)熱的臨床思維第二步：選擇實驗室檢查項目發(fā)熱的臨床思維常規(guī)血、尿、便常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病C反應蛋白、PCT、鐵蛋白；血、中段尿、便、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；咽拭子、痰、尿、便涂片查病原體；冷凝集試驗、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗、結核感染T細胞檢測等；G試驗、GM試驗；超聲、CT等影像學檢查查找感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、腫瘤全項等發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱的臨床思維降鈣素原的干擾因素重度肝腎功能不全心肌梗死、橫紋肌溶解腫瘤終末期應激狀態(tài)：熱射病、糖尿病酮癥昏迷等。發(fā)熱的臨床思維第三步：診斷性治療發(fā)熱的臨床思維適應證通過治療印證未能證實的假設診斷患者病情嚴重,不能延誤治療應用原則所選藥物作用范圍應集中療程宜充足發(fā)熱的臨床思維風險降低診斷性培養(yǎng)的檢出率改變感染形式而非治愈治療副反應

-激素可降低免疫學試驗陽性率

-激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象發(fā)熱的臨床思維診斷性治療特別提示不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大治療方案要求：①藥物特異性強、療效確切、安全性高；②劑量充足并完成整個療程使用糖皮質激素：應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下應用于無明確適應癥的發(fā)熱病人選用抗菌藥物：應盡量選用針對所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱性疾病的診斷流程？發(fā)熱的臨床思維確定發(fā)熱或FUO（排除生理性發(fā)熱、偽裝熱）↓獲取詳細完整的病史（熱型、熱程、伴隨癥狀、流行病學資料）↓全面細致的體格檢查（常見體征的演變、新體征的出現(xiàn)）↓發(fā)熱的臨床思維選擇實驗室檢查項目常規(guī)檢查血、尿、便常規(guī)生化、血沉、免疫球蛋白血、尿、便、痰涂片、培養(yǎng)胸部X線片、腹部B超發(fā)熱的臨床思維選擇性檢查：細菌性、真菌性感染項目

（CRP、PCT、G試驗、GM試驗等）

病原學檢查

（涂片、培養(yǎng)、免疫學及分子生物學檢測）腫瘤學、結締組織-血管性疾病檢查（腫瘤標志物、脫落細胞、抗核抗體系列、ANCA等）其他影像學技術

（CT、MRI、ECT、超聲心動圖等）發(fā)熱的臨床思維侵入性檢查：

B超或CT引導下的穿刺活檢

骨髓穿刺

皮膚或肌肉或淋巴結活檢

各種內鏡檢查甚至剖腹探查

血管造影（包括DSA），皮膚試驗發(fā)熱的臨床思維↓

重復病史與體檢

發(fā)現(xiàn)新線索或被忽視的線索

(有新發(fā)現(xiàn)則作追蹤)

↓病情穩(wěn)定↓病情加重

對癥治療

試驗性治療

作為FUO隨診

（抗菌/抗癆/抗蟲、激素）

發(fā)熱的臨床思維FUO診