心臟再同步化治療CRT課件

心臟再同步化治療（CRT）ContentsCRT的治療心衰機(jī)制1CRT的適應(yīng)癥2CRT的手術(shù)及并發(fā)癥3CRT的術(shù)后無(wú)反應(yīng)處理4ContentsCRT的治療心衰機(jī)制1CRT的適應(yīng)癥2CRT的手術(shù)及并發(fā)癥3CRT的術(shù)后反應(yīng)4中國(guó)成人患病率為:0.9%估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為585萬(wàn)男性0.7%;女性1.0%北中國(guó)：1.4%;南中國(guó)：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%在西方國(guó)家，心衰患病率在1.5％－2%之間，美國(guó)有4.5百萬(wàn)心衰患者，每年新增40－70萬(wàn)心衰流行病學(xué)心衰患者電激動(dòng)異常：心衰患者常見(jiàn)竇房結(jié)功能不全和房性心律失常超過(guò)一半患者會(huì)發(fā)生病理性房室傳導(dǎo)約1/3心衰患者出現(xiàn)心室傳導(dǎo)異常，最常見(jiàn)LBBB心衰患者心臟失同步的發(fā)生率

QRS波≥120ms：25%－50%

左束支阻滯：15%－27%

房室失同步：35%衰竭心臟電活動(dòng)不同步：房室不同步左、右心室不同步室內(nèi)各壁不同步導(dǎo)致心輸出下降二尖瓣反流心臟重構(gòu)室間、室內(nèi)失同步使心臟失去同向收縮，室間隔收縮提前，左室游離壁收縮延遲，室間隔反常運(yùn)動(dòng)和血液在心室的分流，房室不同步使舒張期充盈時(shí)間縮短，充盈下降，心輸出量減少。不同步引起心輸出量減低機(jī)制：左室后乳頭肌功能不全，尤其存在LBBB時(shí)--左室后側(cè)壁基底部的心肌電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)病理性延遲，導(dǎo)致后乳頭肌功能發(fā)生障礙，使二尖瓣后葉脫垂，而造成二尖瓣反流。PR間期過(guò)長(zhǎng)引起舒張和收縮期功能性二尖瓣反流。不同步引起二尖瓣反流機(jī)制：心衰，尤其是LBBB時(shí)，左室后側(cè)壁電和機(jī)械活動(dòng)滯后，心肌收縮速率的達(dá)峰時(shí)間明顯延遲，左室內(nèi)壓達(dá)峰并沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣射血時(shí)，收縮還未達(dá)峰的左室側(cè)后壁的局部壓力較低，使左室內(nèi)壓較高的血流向低壓的側(cè)壁發(fā)生分流，逐漸引起心臟橫向重構(gòu)并形成球形心。不同步引起心室重構(gòu)的機(jī)制：是指心房同步的雙心室起搏治療。通過(guò)雙心室起搏糾正室間或心室內(nèi)不同步，增加心室排血和充盈，減少二尖瓣返流，提高射血分?jǐn)?shù)。CRT

CRT植入后，左室導(dǎo)線的植入部位要盡可能靠近左室側(cè)后壁基底部，使該部位滯后的電和機(jī)械活動(dòng)大大提前，從而糾正后乳頭肌功能不全，使二尖瓣反流明顯減少或消失；使室間隔和左心室游離壁同步收縮，減少室內(nèi)分流，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，恢復(fù)室間隔對(duì)左心室收縮的支持作用，通過(guò)程控AV或PV間期優(yōu)化房室傳導(dǎo)，提高心房收縮對(duì)左心室充盈的作用，減少因?yàn)榉渴已舆t造成的舒張期二尖瓣返流，增加前向射血。除了上述的電機(jī)械機(jī)制以外，部分研究還發(fā)現(xiàn)雙心室起搏可降低血漿中去甲腎上腺素的濃度，改善心力衰竭導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。有證據(jù)表明長(zhǎng)期心臟同步化治療會(huì)增加腦鈉肽等神經(jīng)激素，并且能重建自主神經(jīng)平衡。對(duì)于改善心力衰竭具有一定意義。協(xié)調(diào)左右心室間和左室內(nèi)的收縮，改善左室收縮功能，提

高LVEF。

--與正性肌力藥物相反，CRT不會(huì)增加心肌耗氧。調(diào)整房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間，優(yōu)化左室充盈。同步左室后側(cè)壁收縮，減少功能性二尖瓣收縮。長(zhǎng)期可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。CRT治療慢性心力衰竭的機(jī)制ContentsCRT的治療機(jī)制1CRT的適應(yīng)癥2CRT的手術(shù)及并發(fā)癥3CRT的術(shù)后反應(yīng)及處理42013年EHRA/ESCCRT指南

（一）竇性心律患者植人CRT的適應(yīng)證：Ⅰ類(lèi):①Q(mào)RS波寬度＞150毫秒、LBBB、射血分?jǐn)?shù)≤35%以及NYHA心功能分級(jí)Ⅱ?Ⅳ級(jí)的患者（I/A）。②QRS波寬度120?150毫秒、LBBB、射血分?jǐn)?shù)≤35%以及NYHA心功能分級(jí)Ⅱ?Ⅳ級(jí)的患者（I/B）。Ⅱa類(lèi):QRS波寬度>150毫秒、非左束支阻滯、射血分?jǐn)?shù)<35%以及NYHA心功能分級(jí)Ⅱ?Ⅳ級(jí)的患者。Ⅱb類(lèi):QRS波寬度120?150毫秒、非左束支阻滯、射血分?jǐn)?shù)<35%以及NYHA心功能分級(jí)Ⅱ?Ⅳ級(jí)的患者。Ⅲ類(lèi):QRS波寬度<120毫秒，慢性心衰患者，不推薦CRT治療。2013年EHRA/ESCCRT指南

（一）竇性心律患者植人CRT的適應(yīng)證：上述指南推薦與美國(guó)指南有所不同。美國(guó)指南僅將QRS波寬度>150毫秒作為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，而歐洲指南將Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證范圍擴(kuò)大到QRS波寬度120?150毫秒。對(duì)于非左束支傳導(dǎo)阻滯的患者(例如，QRS波寬度>150毫秒的右束支傳導(dǎo)阻滯患者），也可以植入CRT，但推薦級(jí)別為Ⅱa。QRS波寬度120?150毫秒的非左束支傳導(dǎo)阻滯患者，植人CRT的推薦級(jí)別進(jìn)一步降至Ⅱb。

新指南對(duì)于竇性心律患者植人CRT的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)左束支傳導(dǎo)阻滯和QRS波寬度。其中，指南指出對(duì)CRT反應(yīng)最好的患者特點(diǎn)包括女性、寬QRS波(>150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此時(shí)患者獲益最大。然而，對(duì)于QRS波群<120毫秒的心力衰竭患者而言，尚無(wú)證據(jù)表明可以通過(guò)CRT獲益。2013年EHRA/ESCCRT指南

（二）合并房顫患者的CRT適應(yīng)證：Ⅱa類(lèi):①射血分?jǐn)?shù)<35%、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ?Ⅳ級(jí)、QRS波寬度>120毫秒的房顫心律患者，也可考慮CRT植人，但必須滿足以下任意一項(xiàng)條件:a.藥物控制心室率保證心室起搏器比例接近100%；b.植人后行房室結(jié)消融，使得雙室起搏比例達(dá)到100%。②因房顫造成心室率過(guò)快、須進(jìn)行房室結(jié)消融并安裝起搏器，則新指南推薦直接安裝CRT而非普通起搏器。2013年EHRA/ESCCRT指南

ContentsCRT的治療機(jī)制1CRT的適應(yīng)癥2CRT的手術(shù)操作及并發(fā)癥3CRT術(shù)后反應(yīng)及處理4CRT手術(shù)主要是左室電極植入冠狀竇電極插入逆行冠狀靜脈造影

選擇靶靜脈送入左室電極其他同常規(guī)雙腔起搏器放置右房右室電極參數(shù)測(cè)試左室電極需注意有無(wú)膈肌刺激插入冠狀竇電極逆行冠狀靜脈造影選擇靶靜脈植入左室電極左室電極右房右室電極植入靶靜脈選擇可接受的左心室的起搏電極導(dǎo)線參數(shù)為：起搏閾值≤3.5V且不會(huì)因起搏電壓過(guò)高引發(fā)膈肌跳動(dòng)，R振幅≥5mV，阻抗300~1000歐姆。ContentsCRT的治療機(jī)制1CRT的適應(yīng)癥2CRT的手術(shù)操作及并發(fā)癥3CRT的術(shù)后無(wú)反應(yīng)的處理4CRT術(shù)并發(fā)癥起搏系統(tǒng)感染膈肌刺激電極脫位術(shù)后無(wú)反應(yīng)冠狀靜脈夾層、心肌穿孔電極導(dǎo)線斷裂、絕緣層破損氣胸、血?dú)庑亍g(shù)后無(wú)反應(yīng)者的處理

CRT無(wú)反應(yīng)的原因可能是多方面的。目前認(rèn)為，影響CRT反應(yīng)性的因素包括：左室失同步，心臟的瘢痕負(fù)荷，心臟的存活心肌或梗死心肌的位置和范圍，左室電極植入的部位以及電極是否位于瘢痕區(qū)域等。因此，如何優(yōu)化CRT治療策略對(duì)于提高CRT的反應(yīng)性至關(guān)重要。一、CRT應(yīng)答患者的篩選CRT應(yīng)答患者的篩選主要包括術(shù)前左室失同步和疤痕程度的評(píng)估。常用的方法有心臟超聲成像、MRI和核醫(yī)學(xué)方法?，F(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的是心臟超聲檢查（二維組織多普勒成像TDI和斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)STI）。二、左室導(dǎo)線的放置左室電極放置是CRT有反應(yīng)的主要決定因素，理論上應(yīng)該置于左心室收縮的最遲部位。目前還沒(méi)有一項(xiàng)完善的技術(shù)能做到完全識(shí)別最遲激動(dòng)部位，左室最遲激動(dòng)的部位往往變化較大，如果患者的左室電極植入的位置遠(yuǎn)離最遲激動(dòng)部位，那么該患者對(duì)CRT反應(yīng)不佳或無(wú)反應(yīng)。左室電極既要放在最晚激動(dòng)部位，但此處還需要有合適的側(cè)后靜脈，同時(shí)還要注意局部心肌疤痕、起搏滿意度、電極穩(wěn)定性和膈肌刺激的問(wèn)題。因此，目前臨床上還有關(guān)于心內(nèi)膜起搏、左心室多部位起搏、外科心外膜左室電極植入等的研究，但有效性和安全性均有待進(jìn)一步證實(shí)。三、術(shù)后AV和VV間期優(yōu)化CRT植入術(shù)后的管理是提高CRT應(yīng)答的重要組成部分。存在左室充盈時(shí)間不佳（房室不同步）或CRT后仍有左室不同步均降低治療的益處。目前CRT裝置已經(jīng)能夠通過(guò)調(diào)整AV和VV間期來(lái)使左室充盈和排血量達(dá)到最大，優(yōu)化AV間期的目的在于保證100％的心室起搏、房室收縮同步化，既不提前結(jié)束心房收縮，又消除了舒張期二尖瓣反流，從而增加心室舒張期充盈時(shí)間，最大化每搏輸出量，改善心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)，提高生存質(zhì)量。設(shè)置最佳VV間期的目標(biāo)是使左右心室達(dá)到最大程度同步化。心室間期優(yōu)化通過(guò)改變左右心室激動(dòng)順序，改善收縮同步性，VV間期優(yōu)化可以補(bǔ)償因左室導(dǎo)線植入部位不佳帶來(lái)的影響和避免重置導(dǎo)線。四、藥物的再優(yōu)化藥物治療是慢性心衰治療的基石，尤其是ACEI或ARB類(lèi)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等改善預(yù)后藥物的正規(guī)使用，另外，部分慢性心衰患者在植入CRT之前因血壓低、心率慢無(wú)法使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，在植入CRT后隨著心功能的改善?？梢詫?shí)現(xiàn)更加優(yōu)化的藥物治療，提高對(duì)這類(lèi)患者的遠(yuǎn)期療效；對(duì)于部分慢性心衰合并心室率較快的房顫患者，加大β受體阻滯劑的劑量可以提升雙心室起搏的比例，有利于心功能的改善。因此，CRT術(shù)后如何再優(yōu)化藥物治療對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效和預(yù)后有重要的意義。臨床上約有10%的心衰患者因左心室導(dǎo)線無(wú)法進(jìn)入冠狀靜脈竇而不能成功植入三腔起搏器，有30%左右的心衰患者CRT植入后無(wú)應(yīng)答。ALSYN