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外科護(hù)理第三十一章骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理安慶醫(yī)專(zhuān)護(hù)理系外科護(hù)理教研室金耀學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理措施2.熟悉骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷/問(wèn)題、術(shù)后并發(fā)癥、治療要點(diǎn)3.了解骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病因和誘因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查4.學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序，對(duì)骨與關(guān)節(jié)感染病人實(shí)施整體護(hù)理5.具有敏銳的觀察能力及解決問(wèn)題的能力重點(diǎn)與難點(diǎn)1.化膿性骨髓炎病人的護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理2.化膿性關(guān)節(jié)炎、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理要點(diǎn)難點(diǎn):1.化膿性骨髓炎的發(fā)病機(jī)制、護(hù)理評(píng)估2.化膿性關(guān)節(jié)炎、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理評(píng)估重點(diǎn):目錄第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理Loremipsumdolorsitamet導(dǎo)入情景患兒，男，7歲。體溫38℃，左膝關(guān)節(jié)上方疼痛，患兒不愿意負(fù)重，拒決檢查。左膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，休息時(shí)處于屈曲位。入院后X線檢查，疑為左股骨遠(yuǎn)端骨髓炎工作任務(wù)1．說(shuō)出該病人的致病菌2．寫(xiě)出該病人目前主要的護(hù)理問(wèn)題3．對(duì)該病人實(shí)施護(hù)理措施第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理化膿性骨髓炎是由化膿菌引起的骨髓、骨質(zhì)、骨膜的化膿性感染一、概述概念發(fā)病情況好發(fā)于10歲以下兒童分類(lèi)按病程及病理改變，可分為急性骨髓炎和慢性骨髓炎按病因分為血源性骨髓炎和外傷性骨髓炎以急性血源性骨髓炎最常見(jiàn)第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理急性血源性化膿性骨髓炎1.致病菌急性血源性骨髓炎以金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)其次是乙型鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎雙球菌等2.抵抗力下降常見(jiàn)于外傷、失血、營(yíng)養(yǎng)不良、全身性疾病等導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，病原菌侵入，引起感染病因第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理（二）護(hù)理評(píng)估（1）致病因素：了解病人的年齡及性別詢(xún)問(wèn)急、慢性感染病史及骨關(guān)節(jié)外傷史了解全身疾病及營(yíng)養(yǎng)狀況（2）治療經(jīng)過(guò)：了解有無(wú)急性血源性骨髓炎病史以及診療經(jīng)過(guò)和療效

1.健康史第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理（二）護(hù)理評(píng)估（1）癥狀：起病急驟，進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯，出現(xiàn)頭痛、全身乏力、不適，寒戰(zhàn)高熱，局部疼痛疼痛：起初活動(dòng)后疼痛，逐漸出現(xiàn)抱膝而坐疼痛呻吟，徹夜不眠，尤其是骨膜下膿腫，疼痛最明顯。患肢呈半屈曲狀2.身體狀況（2）體征：體溫可達(dá)39℃以上，呈稽留熱型嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷明顯的紅、腫、熱、痛，反復(fù)流膿，有時(shí)有死骨流出（3）并發(fā)癥：病理性骨折發(fā)生于發(fā)病后1～2周并發(fā)病理性骨折。嚴(yán)重時(shí)并發(fā)休克第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理3.心理-社會(huì)狀況因發(fā)熱、患肢疼痛及變形，病程遷延不愈而產(chǎn)生恐懼、焦慮自卑等心理;兒童心理脆弱、對(duì)病痛的承受力差，易情緒低落、哭鬧、不配合治療。其家屬也常因?qū)Ρ静∪狈α私庖约皩?duì)病人的擔(dān)憂而焦慮第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理（二）護(hù)理評(píng)估4.輔助檢查1．血液檢查2.細(xì)菌學(xué)檢查4．影像學(xué)檢查3．穿刺確定診斷（1）X線檢查（2）CT檢查第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理包括患肢抬高、制動(dòng)、固定促進(jìn)血液回流，減輕腫脹和疼痛。早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，全身支持療法切開(kāi)引流，清除死骨，消滅死腔，有效抗炎。手術(shù)方式為開(kāi)槽引流，置管沖洗。術(shù)后石膏固定，以防肢體發(fā)生畸形和病理性骨折。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合（1）非手術(shù)治療（2）手術(shù)治療5.治療要點(diǎn)第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理1．體溫過(guò)高與細(xì)菌感染毒素吸收、中毒有關(guān)2．急性疼痛與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)3．身體活動(dòng)障礙與疼痛及患肢制動(dòng)有關(guān)4．焦慮與擔(dān)心手術(shù)、預(yù)后有關(guān)5．并發(fā)癥病理性骨折、膿毒血癥等

三、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理（四）護(hù)理措施01體位：取平臥位，維持肢體功能位，限制患肢活動(dòng)02

飲食：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體的抗病能力03其他：勤洗澡，勤換衣服、床單、大小便的護(hù)理04病情觀察：生命體征，特別是體溫。觀察局部05控制體溫：物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑冬眠降溫1．非手術(shù)治療的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理06

合理應(yīng)用抗生素：遵醫(yī)囑早期、足量、聯(lián)合、有效、全程應(yīng)用抗生素。體溫正常后，繼續(xù)使用抗生素3周，以鞏固療效07

全身支持：遵醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。輸血08緩解疼痛：抬高患肢，減輕腫脹，緩解疼痛。皮牽引或石膏固定09換藥：有竇道者，手術(shù)前即時(shí)換藥，保持局部清潔、干燥，使傷口及時(shí)愈合。待局部條件改善后，才可手術(shù)1．非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理10

心理護(hù)理第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理01

體位手術(shù)后根據(jù)麻醉的需要，采取適當(dāng)位置02

飲食給予高蛋白、高能量、高維生素、易消化、易吸收食物03

基礎(chǔ)護(hù)理生活護(hù)理，皮膚護(hù)理，大小便護(hù)理等04

病情觀察測(cè)生命體征，直到平穩(wěn)為至05

應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制感染，注意抗生素的毒副作用第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理閉式灌洗引流的目的是局部滅菌和引流膿液，引流持續(xù)2～3周，向病人及家屬說(shuō)明目的，爭(zhēng)取積極配合保持負(fù)壓狀態(tài)。滴入管高于床面60～70cm，引流袋或瓶位置低于患肢50cm。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)滴入速度要快，以后逐日減慢滴速至50～60滴/分，直到?jīng)_洗液清亮，癥狀緩解為止（1）明確目的（2）合理灌洗06閉式灌洗引流的護(hù)理第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理避免扭曲、壓迫引流管，如為血塊、膿栓堵塞，可用20~50ml注射器在無(wú)菌條件下從引流管處進(jìn)行抽吸，以通暢引流引流通暢，已達(dá)3周，引流量減少，體溫正常，且連續(xù)3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，說(shuō)明效果良好，可以考慮拔管（3）通暢引流（4）拔管06閉式灌洗引流的護(hù)理第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理與病人及家屬有效溝通鼓勵(lì)病人樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病信心，堅(jiān)持繼續(xù)治療指導(dǎo)病人傷口護(hù)理及飲食調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)高能量、高蛋白、高維生素飲食的攝入增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈。指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，盡可能的恢復(fù)肢體功能07心理護(hù)理3.健康指導(dǎo)護(hù)理措施08功能鍛煉適當(dāng)功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥第一節(jié)化膿性骨髓炎病人的護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理Loremipsumdolorsitamet導(dǎo)入情景患兒，女，7歲。左膝關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛1周余。2周前曾患有化膿性扁桃體炎，經(jīng)治療1周已痊愈，隨后出現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)疼痛，可以耐受，未引起重視，近兩天來(lái)疼痛加劇，出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱、發(fā)紅，不能負(fù)重。檢查右膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，腫脹明顯，皮膚紅，溫度高，壓痛明顯，不讓人觸碰。浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。左膝關(guān)節(jié)穿刺抽出5ml灰黃色液體。入院做X線檢查右膝關(guān)節(jié)面正常，關(guān)節(jié)間隙變寬。工作任務(wù)

1．說(shuō)出該病人的臨床診斷

2．寫(xiě)出該病人目前主要的護(hù)理診斷

3．對(duì)該病人實(shí)施護(hù)理措施

第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理定義：化膿性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)腔內(nèi)的化膿性感染好發(fā)部位：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，多見(jiàn)于兒童致病菌：常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌等感染途徑：通常以血行性感染為主，也可由關(guān)節(jié)附近組織的感染蔓延而來(lái)，或發(fā)生于開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷、或?qū)儆陉P(guān)節(jié)手術(shù)關(guān)節(jié)穿刺的醫(yī)源性感染

一、概述

第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理了解有無(wú)外傷史，有無(wú)開(kāi)放性關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)全身有無(wú)感染史，有無(wú)急慢性傳染病史，重要臟器功能是否有病變

二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史

第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理1.癥狀起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、病變關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙2.體征淺表關(guān)節(jié)（膝、肘、踝）患病可見(jiàn)局部紅、腫、熱、壓痛；深部關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)）患病紅、腫、熱不明顯，但患病關(guān)節(jié)常處于屈曲畸形位。病變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)譫妄與昏迷

二、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理起病急，疼痛明顯，活動(dòng)受到影響，生活自理困難，擔(dān)心預(yù)后，病人及家屬常表現(xiàn)為焦慮、煩躁

二、護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)支持狀況（四）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.X線檢查3.關(guān)節(jié)穿刺

第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理1.治療原則

早期、足量使用有效抗生素，消除病灶，全身支持療法2.非手術(shù)治療應(yīng)用有效廣譜抗生素；全身支持治療及局部治療（關(guān)節(jié)腔穿刺減壓、關(guān)節(jié)腔灌洗患肢制動(dòng)等）3.手術(shù)治療

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、關(guān)節(jié)切開(kāi)引流、行關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)

二、護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)

第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理

三、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題四、護(hù)理措施

護(hù)理診斷和護(hù)理措施參照本章第一節(jié)

第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理Loremipsumdolorsitamet導(dǎo)入情景患者，男，37歲。右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹2月余。2月前無(wú)名原因出現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)疼痛，可以耐受，未引起重視，近幾天來(lái)疼痛加劇，出現(xiàn)腫脹不能負(fù)重。檢查右膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，腫脹明顯，皮膚不紅，溫度不高，壓痛不明顯。浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。右膝關(guān)節(jié)穿刺入抽出5ml淡黃色液體。院做X線檢查，右膝關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)間隙變窄。臨床診斷右膝關(guān)節(jié)結(jié)核。工作任務(wù)1．寫(xiě)出該患者目前主要的護(hù)理問(wèn)題2．對(duì)該患者實(shí)施護(hù)理措施第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核屬于全身結(jié)核的一部分，常繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核和消化道結(jié)核多見(jiàn)于年輕人，好發(fā)部位依次為脊柱、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病原菌為結(jié)核桿菌

一、概述第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理評(píng)估病人年齡、性別、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況；有無(wú)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及淋巴結(jié)結(jié)核病史；有無(wú)引起抵抗力下降的因素；有無(wú)外傷史

二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況1．癥狀

起病緩慢，有低熱、盜汗乏力、食欲不振、消瘦、貧血等結(jié)核中毒癥狀。局部早期疼痛不明顯，常為局部隱痛和鈍痛。隨病情進(jìn)展逐漸加劇，活動(dòng)后尤甚，休息后減輕。兒童常因痛而“夜啼”。脊柱結(jié)核疼痛向背部、腹部及下肢放射第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理（二）身體狀況2．體征（1）腫脹、畸形：淺表關(guān)節(jié)結(jié)核可有積液、腫脹，后期肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。如膝關(guān)節(jié)結(jié)核可呈“鶴膝”畸形；脊柱結(jié)核可呈“駝背”畸形，甚至使脊髓受壓而發(fā)生截癱（2）結(jié)核性膿腫（3）后遺癥（4）浮髕試驗(yàn)、托馬斯（Thomas）征、“4”字試驗(yàn)、拾物征陽(yáng)性第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理A正常B陽(yáng)性托馬斯（Thomas）征拾物征陽(yáng)性“4”字試驗(yàn)二、護(hù)理評(píng)估結(jié)核病程緩慢，治療時(shí)間較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)服藥治療效果多不理想，嚴(yán)重者留有后遺癥，病人常有不同程度的焦慮、恐懼、悲觀等不良情緒1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液檢查：血紅蛋白含量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，紅細(xì)胞沉降率明顯增快（2）結(jié)核桿菌培養(yǎng)2．影像學(xué)檢查MRI具有早期診斷價(jià)值。起病2個(gè)月后X線檢查才可發(fā)現(xiàn)改變。CT能顯示冷膿腫及骨關(guān)節(jié)病灶（四）輔助檢查第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理（三）心理-社會(huì)支持狀況（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)1．支持療法包括休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2．抗結(jié)核治療目前以異煙肼，利福平和乙胺丁醇為第一線藥物3．局部制動(dòng)包括石膏固定與皮膚牽引制動(dòng)。防止肌肉痙攣疼痛、關(guān)節(jié)畸形、病理性骨折4．局部注射主要用于早期單純性滑膜結(jié)核，常用藥物鏈霉素0.25～0.5g或異煙肼0.1～0.2g，每周注射1～2次5．手術(shù)治療（1）膿腫切開(kāi)引流術(shù)：適用于冷濃腫有混合感染者（2）病灶清除術(shù)（3）其他手術(shù)：包括關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨溶骨術(shù)等第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理三、護(hù)理診斷/問(wèn)題0102030405慢性疼痛與炎癥反應(yīng)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與慢性消耗有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙有關(guān)皮扶完整性受損與膿腫破潰、竇道等有關(guān)潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)功能障礙、畸形、病理性骨折等第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理四、護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理1.休息與制動(dòng)脊柱結(jié)核臥床休息，頸椎結(jié)核用頸托，胸腰椎用腰圍或石膏背心保護(hù)。髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核臥床制動(dòng)，行皮膚牽引或石膏固定，一般固定1～3個(gè)月第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。白在100g/L以上3.皮膚護(hù)理保持病人床單位整潔、干燥、平坦、舒適，常擦浴更衣，鼓勵(lì)床上活動(dòng)肢體，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理4.病情觀察

生命體征膿液色澤，并發(fā)癥，病理性骨折等。定期復(fù)查肝功能，防范利福平對(duì)肝功能損害。警惕異煙肼引起的末梢神經(jīng)炎。乙胺丁醇偶見(jiàn)視神經(jīng)損害，鏈霉素神經(jīng)性耳聾予以注意第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理5.遵醫(yī)囑使用抗結(jié)核藥物常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物至少2～4周，以改善全身癥狀，避免術(shù)后病變復(fù)發(fā)或擴(kuò)散，督促病人按時(shí)服藥6.緩解疼痛臥床休息，減少活動(dòng)減輕肢體負(fù)荷，緩解疼痛。局部制動(dòng)、防止病理性骨折和截癱，以減輕疼痛第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理7．心理護(hù)理

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病程長(zhǎng)，體能消耗大，生活自理能力下降，易產(chǎn)生焦慮。用藥可長(zhǎng)達(dá)2年左右，藥物可出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)病人的心理均有一定影響。在護(hù)理時(shí)耐心細(xì)致，解除病人顧慮，樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理1.體位

根據(jù)麻醉及手術(shù)方式選擇體位。頸椎結(jié)核術(shù)后需用頸托或沙袋固定頸部髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后保持功能位脊柱結(jié)核術(shù)后必須局部確切制動(dòng)，避免繼發(fā)損傷及植骨塊脫落2.飲食給予高蛋白、高能量、高維生素、易消化易吸收食物加強(qiáng)生活護(hù)理、皮膚的護(hù)理、大小便的護(hù)理等第