腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與早產(chǎn)兒喂養(yǎng)只是課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與早產(chǎn)兒喂養(yǎng)Malnutrition

Mal-病,恙,

Nutrition-營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)與公衛(wèi)營(yíng)養(yǎng)的差異為疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂提供解決方案介入方式制劑與藥物,手術(shù),放射等構(gòu)成完整的治療方案病種,病人個(gè)體化的方案臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要性糾正代謝失衡減少感染等并發(fā)癥促進(jìn)康復(fù)增強(qiáng)各種治療手段的效果減少醫(yī)療費(fèi)用，改善病人生活質(zhì)量＊LBWI發(fā)生率：5.87%(11省44市縣,1998)＊存活率與治愈率：國(guó)外存活率：500-999g56%>1000g90%1500-2500g95%國(guó)內(nèi)VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京,廣東)＊改善或保證良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：提高早產(chǎn)兒存活率和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素早產(chǎn)兒胃腸道喂養(yǎng)：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)關(guān)注的一個(gè)重要內(nèi)容早產(chǎn)兒不僅僅是一個(gè)”小點(diǎn)兒的嬰兒”功能發(fā)育遠(yuǎn)遲于形態(tài)發(fā)育肝,腎,肺消化道血循,內(nèi)分泌,胃腸動(dòng)力,消化/吸收特殊的營(yíng)養(yǎng)較高的熱量和蛋白質(zhì),乳糖酶活性較低個(gè)體的差異胃腸道發(fā)育[1]胃腸道形成＊原始消化管孕4w形成，20w達(dá)最終位置＊胃基本結(jié)構(gòu)孕6w完善＊腸道結(jié)構(gòu)孕4-6m形成功能成熟遲于解剖成熟胃腸肌層發(fā)育

＊孕5w食道和胃形成可辨認(rèn)的環(huán)形肌，10w出現(xiàn)縱形肌

胃腸道發(fā)育[2]胃腸道分泌：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、膽酸、多種肽酶等分泌水平大致分為孕25w前、后2個(gè)階段胃腸激素發(fā)生和分泌

＊孕8w：胃泌素、胃動(dòng)素、胰高血糖素等＊孕13-25w：可檢出各種腸道內(nèi)分泌細(xì)胞＊孕26w：胃腸激素水平迅速↑＊生后：隨日齡及哺乳量↑，胃腸激素水平升高↑

胃腸道發(fā)育[3]胃腸激素對(duì)維持正常消化功能有重要意義

胃動(dòng)素刺激上消化道機(jī)械運(yùn)動(dòng)和肌電活動(dòng)LES張力↑膽囊收縮↑促進(jìn)餐后上消化道活動(dòng)胃泌素刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌促進(jìn)胃蠕動(dòng)促進(jìn)胃腸道粘膜生長(zhǎng)刺激胃腸胰Pr、DNA、RNA合成胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[1]吸吮和吞咽＊孕11w：吞咽＊孕15w：吸吮＊孕25w：吸吮吞咽動(dòng)作未協(xié)調(diào)＊孕34-36w：有效而協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽食管＊孕28w：推動(dòng)液體食團(tuán)從咽到胃

LES靜息壓低：4mmHg(足月兒18mmHg)

＊孕32w：食管蠕動(dòng)協(xié)調(diào)，但收縮幅度、傳播速度及LES壓力低胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[2]胃排空：＊孕30w：能把吞入的羊水從胃排空到腸道，但排空不充分，易產(chǎn)生壞死性小腸炎。

小腸動(dòng)力＊孕25w：腸腔收縮壓接近足月兒60%＊<31w：小腸呈低幅而無(wú)規(guī)律收縮

胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[3]結(jié)腸動(dòng)力：結(jié)腸動(dòng)力及結(jié)腸、盆底、肛門肌協(xié)調(diào)不成熟＊嚴(yán)重缺氧時(shí)可無(wú)宮內(nèi)排胎糞＊呼吸窘迫或感染可有動(dòng)力性腸梗阻全胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（WGTT）：受食物成分、喂養(yǎng)方法、NNS及疾病等影響國(guó)外：早產(chǎn)兒8-96hr，成人4-12hr

蛋白質(zhì)生后5-8d內(nèi)胃蛋白酶無(wú)活性十二指腸各種蛋白酶活性低下消化吸收功能特點(diǎn)脂肪胰脂酶活性較低膽酸和膽鹽水平較低碳水化合物胰淀粉酶水平相對(duì)較低乳糖酶成熟于36w腸粘膜“指狀”絨毛毛細(xì)血管網(wǎng)的發(fā)育早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的挑戰(zhàn)宮外發(fā)育遲緩壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)宮外發(fā)育遲緩

ExtrauterineGrowthRetardation生長(zhǎng)發(fā)育計(jì)量指標(biāo)小于相應(yīng)宮內(nèi)生長(zhǎng)速率期望值的10%發(fā)生原因:推遲和限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良不規(guī)范的應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥藥物及其他治療手段(呼吸機(jī)等)的干預(yù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最大威脅

壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)原因:* 腸道功能不成熟* 不恰當(dāng)?shù)哪c道喂養(yǎng)* 細(xì)菌移位低出生體重兒的營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)建議：低體重嬰兒的理想飲食應(yīng)能使嬰兒的生長(zhǎng)速度接近正常妊娠末三個(gè)月的宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，并且不會(huì)對(duì)發(fā)育中的代謝及排泄系統(tǒng)造成負(fù)擔(dān)。高能量密度高含量、易消化吸收的蛋白質(zhì)和脂肪碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的熱能，又避免過(guò)分依賴乳糖酶維生素和礦物質(zhì)組合均衡早產(chǎn)兒臨床營(yíng)養(yǎng)分期早期適應(yīng)(Earlyadaptative)生后0-2周,體重下降,代謝不穩(wěn)定,脫水目標(biāo):糾正代謝紊亂,達(dá)到氮平衡穩(wěn)定生長(zhǎng)(Stablegrowth)PCA35-37W目的:達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)水平早產(chǎn)兒的能量需求PCA30-34W第一周:60--70Kcal/kg/d,第二周:60--70Kcal/kg/d.EMBW適應(yīng)期:105-11570Kcal/kg/d,穩(wěn)定期:130-150Kcal/kg/dVLBW120-130Kcal/kg/蛋白質(zhì)需求量不需要追趕生長(zhǎng)需要追趕生長(zhǎng)26-30W,PCA3.8-4.2g/kg/d4.4g/kg/dPER~3.3PER~3.430-36W,PCA3.4-3.6g/kg/d3.8-4.2g/kg/dPER~2.8PER~3.336-40W,PCA2.8-3.2g/kg/d3.0-3.4g/kg/dPER2.4-2.6PER2.6-2.8PCA=postconceptionalage;PER=proteinenergyratio小兒必需氨基酸種類 成人：8種，必需氨基酸 兒童：10種，組氨酸、精氨酸 早產(chǎn)兒：13種，酪氨酸、半胱氨酸、?；撬嵝枰? 成人的10~20倍

谷氨酰胺體內(nèi)最豐富的氨基酸最重要的氨基酸氮源運(yùn)載工具腸道主要的能量來(lái)源維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整促進(jìn)腸道吸收功能增強(qiáng)腸道免疫功能應(yīng)激時(shí)體內(nèi)谷氨酰胺的流向肺骨骼肌血谷氨酰胺池小腸腎淋吧細(xì)胞巨噬細(xì)胞等肝長(zhǎng)期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道粘膜的影響

脂肪供能：

總熱量的40%-55%， 4.4-6.0g/100Kcal必需脂肪酸： ω-6亞油酸、ω-3亞麻酸、花生 四烯酸 占能量—2~4%

ω-6亞油酸:ω-3亞麻酸不宜過(guò)高,會(huì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)亢進(jìn)脂肪必需脂肪酸：亞油酸，α-亞麻酸亞油酸和α–亞麻酸在酶的作用下可轉(zhuǎn)化為多種多價(jià)不飽和脂肪酸（puFA）－－對(duì)未成熟腦及視網(wǎng)膜發(fā)育所必需如γ-亞麻酸；花生四烯酸（AA），二十二碳六烯酸（DHA）早產(chǎn)兒能高效率吸收·消化母乳中脂肪，是由于母乳中含有膽鹽刺激脂酶（BSSL）及中鏈甘油三酯（MCT)，MCT能溶解于水，比長(zhǎng)鏈甘油三酯更易被吸收，不用形成乳糜微粒，可以直接吸收入腸粘膜毛細(xì)血管,進(jìn)入門靜脈循環(huán)運(yùn)送至肝。MCT在肝內(nèi)可以很快代謝。肉堿是脂肪酸β-氧化限速酶,是能加速長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCFA）通過(guò)細(xì)胞線粒體膜進(jìn)行氧化，早產(chǎn)兒不能合成肉堿.腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)監(jiān)測(cè)甘油三脂水平,對(duì)<1000克的BW,敗血癥,膿毒血癥等游離脂肪酸清除能力低的早產(chǎn)兒,要酌情減量碳水化合物

供能：40-50%需要量：10~12g/kg.d 靜脈輸入速度:4-8mg/kg/min

注意乳糖早產(chǎn)兒乳糖酶活性低，孕12周開(kāi)始分泌，34周達(dá)30％，37－38周到70％，嬰兒期達(dá)高峰，如乳糖大量攝入超過(guò)乳糖酶的分解能力，易致乳糖不耐受胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝入需求推薦攝入量能量105-130kcl/kg.d

蛋白質(zhì)3-4g/kg.d

脂肪5-7g/kg.d

碳水化合物10-14g/kg.dP:E=2.8-3.1:110-120最小值：2.1g/100kcal最大值：3.6g/100kcal

占總能量40-50%

占總能量40-50%

礦物質(zhì)70~14050~901.50.55~1.1滿足骨骼迅速發(fā)育的需要預(yù)防缺鐵性貧血促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成代謝鈣(mg)磷(mg)鐵(mg)鋅(mg)ESPGAN(每100kcal)作用腸外營(yíng)養(yǎng)mg/kg/d名稱

60-80

4.3-7.2

0.15-0.4維生素單位ESPSAN(每100Kcal)IUIUIUIU/gmgmgmgmgmgmgmg/gmgmgmg300~500<120≥0.9≥1.34~207~40≥2060~600800~500035~250≥15≥60≥0.15≥1.5維生素A維生素D維生素E維生素E/多不飽和脂肪酸維生素K1

維生素C維生素B1維生素B2尼克酸維生素B6維生素B6/蛋白質(zhì)葉酸維生素B12生物素名稱傳統(tǒng)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)優(yōu)點(diǎn)迅速建立供應(yīng)通道,達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求量操作/管理容易缺點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素不完全,谷氨酰胺,必需脂肪酸并發(fā)癥較多感染,膽汁淤積,高血糖,胃腸功能受損細(xì)菌移位費(fèi)用高全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)成分全面有利于器官功能發(fā)展缺點(diǎn)對(duì)于胃腸功能不健全的早產(chǎn)兒/低體重兒的營(yíng)養(yǎng)需求不易達(dá)到不合適的喂養(yǎng)可導(dǎo)致NEC臨床應(yīng)用管理較TPN考慮多微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)

MinimalEnteralFeeding方法:生后第一天即可開(kāi)始喂養(yǎng),以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸入母乳/或早產(chǎn)兒配方,0.5-1.0毫升(公斤.小時(shí)).5-20毫升/天.維持5-10天.其它所需能量和營(yíng)養(yǎng)成分由腸外營(yíng)養(yǎng)提供.臨床意義(胃腸啟動(dòng)):促進(jìn)胃腸道血循系統(tǒng)發(fā)展促進(jìn)/刺激胃腸激素的分泌促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的建立提高機(jī)體對(duì)喂養(yǎng)的耐受

IFTHEGUTWORKS,USEIT!

如果胃腸功能存在，就要利用它!ASPEN 美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)BAPEN 英國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)

SEPN 法國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)ESPEN 歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)AGA 美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)喂養(yǎng)物選擇母乳：免疫、營(yíng)養(yǎng)、生理功能＊更多營(yíng)養(yǎng)成分：Pr、熱量、Ca、Na、LCPUFAs等

＊更多的防御因子：胃腸道防御功能↑

多中心研究：NEC發(fā)生率，母乳喂養(yǎng)組明顯低配方乳組

喂養(yǎng)耐受性