甲狀腺功能減退癥基層診療指南

甲狀腺功能減退癥基層診療指南副標(biāo)題前言甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡(jiǎn)稱甲減。我國(guó)甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%[1]。女性高于男性，隨年齡增長(zhǎng)患病率升高。甲減病因復(fù)雜，以原發(fā)性甲減最多見(jiàn)，約占全部甲減的99%，其中自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）131I治療所致三大原因占甲減病因的90%以上。典型癥狀表現(xiàn)為畏寒、乏力、手足腫脹感、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂等。前言體征可見(jiàn)表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白、顏面水腫、脛前黏液性水腫等，但也有不少患者缺乏特異癥狀和體征。血清促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）和總甲狀腺素（totalthroxine，TT4）、游離甲狀腺素（freethroxine，F(xiàn)T4）是診斷甲減的首選指標(biāo)[2]。甲減的主要替代治療藥物是左甲狀腺素（levothyroxine，L-T4），常需終生服藥。定義與分類甲減是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。甲減根據(jù)病變發(fā)生的部位分類：原發(fā)性甲減（primaryhypothyroidism）、中樞性甲減（centralhypothyroidism）和甲狀腺激素抵抗綜合征（resistancetothyroidhormones，RTH）。定義與分類根據(jù)甲狀腺功能減退的程度分類：分為臨床甲減（overthypothyroidism）和亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）。根據(jù)病變的原因分類：自身免疫性甲減、藥物性甲減、甲狀腺手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減、先天性甲減等。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（一）識(shí)別1．臨床表現(xiàn)：（1）癥狀[2]：主要為代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降的表現(xiàn)。早期輕癥患者可無(wú)特異性癥狀，典型患者表現(xiàn)為易疲勞、畏寒、乏力、體重增加、行動(dòng)遲緩、少汗；記憶力、注意力和理解力減退、嗜睡；食欲減退、腹脹、便秘；肌肉無(wú)力、關(guān)節(jié)疼痛等。育齡女性月經(jīng)紊亂或月經(jīng)過(guò)多、不孕，女性溢乳、男性乳房發(fā)育等。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（2）病史詢問(wèn)：①既往史：初次就診時(shí)需詢問(wèn)既往甲狀腺疾病史和治療史，如自身免疫疾病史、甲狀腺手術(shù)史、頸部放射治療史、垂體疾病史，女性需詢問(wèn)有無(wú)產(chǎn)后大出血史。②藥物應(yīng)用史：碳酸鋰、胺碘酮、硫脲類、磺胺類、酪氨酸激酶抑制劑、對(duì)氨基水楊酸鈉、保泰松等。③飲食史：是否食用加碘鹽，是否長(zhǎng)期大量食用卷心菜、蕪菁、甘藍(lán)、木薯等。④家族史：一級(jí)親屬是否有自身免疫性甲狀腺疾病史。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（3）體征[3]：①甲減面容：稱為"面具臉"，顏面虛腫、表情呆板、淡漠。面色蒼白、眼瞼水腫、唇厚舌大、舌體邊緣可見(jiàn)齒痕。眉毛外1/3稀疏脫落，男性胡須稀疏。②皮膚：干燥粗糙，皮溫降低，由于高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚可呈姜黃色。毛發(fā)干燥稀疏，雙下肢脛骨前方黏液性水腫，壓之無(wú)凹陷。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診③神經(jīng)系統(tǒng)：跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，膝反射多正常。④心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)緩、心音減弱、心界擴(kuò)大；心包積液表現(xiàn)為心界向雙側(cè)增大，隨體位而變化，坐位心濁音界呈燒瓶樣，臥位心底部濁音界增大。⑤消化系統(tǒng)：腸鳴音減弱，部分患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診2．輔助檢查：（1）甲狀腺功能評(píng)估指標(biāo)：包括TSH、TT4、FT4、總?cè)饧谞钕僭彼幔╰otaltriiodothyronine，TT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（freetriiodothyronine，F(xiàn)T3）。血清TSH及FT4是診斷原發(fā)性甲減的首選指標(biāo)。（2）甲狀腺自身抗體：血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽(yáng)性，提示甲減是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（3）其他[2]：①外周血常規(guī)：常表現(xiàn)為輕、中度貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血。②脂質(zhì)代謝的異常：常見(jiàn)血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。③其他生化檢查：可伴血清肌酸激酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及血同型半胱氨酸升高。④催乳素：嚴(yán)重的原發(fā)性甲減患者可有血催乳素升高。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲減的癥狀和體征。（2）血清TSH增高，TT4、FT4降低，原發(fā)性甲減即可診斷。（3）血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，為亞臨床甲減。（4）血清TSH減低或正常，TT4、FT4降低，考慮中樞性甲減，需進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變。（5）如TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性，可考慮甲減的病因?yàn)樽陨砻庖咝约谞钕傺?。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診2．診斷流程[2]：識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（三）鑒別診斷1．甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）：也稱低T3綜合征，指因非甲狀腺疾病如嚴(yán)重的慢性消耗性、全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等致機(jī)體對(duì)疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為血清TT3、FT3水平減低，血清反式T3（reverseT3，rT3）水平增高，TSH水平正?；蜉p度增高[4]。疾病的嚴(yán)重程度一般與T3降低程度相關(guān)，嚴(yán)重患者也可出現(xiàn)T4水平降低。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診2．垂體催乳素瘤：原發(fā)性甲減時(shí)由于T3、T4分泌減少，TRH分泌增加，導(dǎo)致垂體反應(yīng)性增生、高催乳素血癥、溢乳，酷似垂體催乳素瘤?？尚写贵wMRI檢查，必要時(shí)予試驗(yàn)性甲狀腺激素替代治療相鑒別。3．水腫：慢性腎炎和腎病綜合征患者可有水腫、血TT3、TT4下降和血膽固醇增高等表現(xiàn)，但常伴有腎功能、尿常規(guī)異常，TSH和FT4、FT3測(cè)定有助于鑒別。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議1．緊急轉(zhuǎn)診：甲減患者出現(xiàn)嗜睡、木僵、精神異常、體溫低下等，考慮黏液性水腫昏迷時(shí)，應(yīng)立刻轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前宜緊急處置：保溫，但避免使用電熱毯，因其可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血容量不足；補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，靜脈滴注氫化可的松200~400mg/d；對(duì)癥治療，伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采取相應(yīng)的搶救治療措施；其他支持療法。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診2．普通轉(zhuǎn)診：（1）首次發(fā)現(xiàn)甲減，病因和分類未明者，或疑似繼發(fā)性甲減患者。（2）甲減患者合并心血管疾病、其他內(nèi)分泌疾病、甲狀腺明顯腫大或結(jié)節(jié)性質(zhì)不明等情況，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理困難者。（3）經(jīng)3~6個(gè)月規(guī)范治療后血清TSH和甲狀腺激素水平不達(dá)標(biāo)者。（4）呆小癥、幼年甲減者，年齡<18歲發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者。（5）甲減患者計(jì)劃妊娠及妊娠期，或妊娠期間初次診斷的甲減患者。治療（一）治療目標(biāo)原發(fā)性臨床甲減的治療目標(biāo)是癥狀和體征消失，血清TSH、TT4、FT4維持在正常范圍[2]。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，以血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)[2]。（二）一般治療保暖，避免感染等各種應(yīng)激狀態(tài)。有貧血者可補(bǔ)充鐵劑、維生素B12和葉酸，缺碘者應(yīng)補(bǔ)碘。治療（三）藥物治療主要采用L-T4單藥替代治療，一般需要終生用藥。L-T4治療的劑量取決于甲減的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個(gè)體差異。臨床甲減、甲狀腺功能明顯減退，成人L-T4替代劑量按照標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算為1.6~1.8μg·kg-1·d-1，兒童約2.0μg·kg-1·d-1，老年人約1.0μg·kg-1·d-1；甲狀腺癌術(shù)后患者約為2.2μg·kg-1·d-1，妊娠時(shí)替代劑量需要增加20%~30%[2]。治療起始藥物劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間要根據(jù)患者的年齡、心臟狀態(tài)、特定狀況確定。年輕體健的成年人可以完全替代劑量起始；>50歲患者服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài)。一般從25~50μg/d開(kāi)始，每3~7天增加25μg，直至達(dá)到治療目標(biāo)[2]；老年人、有心臟病者應(yīng)小劑量起始，如12.5μg/d，緩慢加量，每1~2周增加12.5μg。妊娠婦女則應(yīng)完全替代劑量起始或盡快增至治療劑量。治療L-T4每天服藥1次，早餐前30~60min服用，或睡前服用。與一些特殊藥物如鐵劑、鈣劑等和食物如豆制品等的服用間隔應(yīng)>4h，以免影響L-T4的吸收和代謝。L-T4替代治療后4~8周監(jiān)測(cè)血清TSH，治療達(dá)標(biāo)后，每6~12個(gè)月復(fù)查1次，或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測(cè)頻率。原發(fā)性甲減根據(jù)TSH水平調(diào)整L-T4劑量，治療目標(biāo)個(gè)體化。中樞性甲減依據(jù)TT4、FT4水平，而非TSH調(diào)整治療劑量[5]。替代治療過(guò)程中要注意避免用藥過(guò)量導(dǎo)致臨床甲亢或亞臨床甲亢。治療（四）亞臨床甲減的治療[2]亞臨床甲減可引發(fā)血脂異常，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展；部分亞臨床甲減可發(fā)展為臨床甲減。重度亞臨床甲減（TSH≥10.0mIU/L）患者給予L-T4替代治療，治療目標(biāo)與臨床甲減一致。輕度亞臨床甲減（TSH<10.0mIU/L）患者，如伴有甲減癥狀、TPOAb陽(yáng)性、血脂異常或動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血清TSH，以避免過(guò)度治療。治療（五）妊娠期甲減的治療妊娠期甲減可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、妊娠期高血壓、后代智力發(fā)育遲緩等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，必須治療。1．L-T4是治療妊娠期甲減和亞臨床甲減的首選藥物。2．對(duì)計(jì)劃妊娠并應(yīng)用L-T4治療的甲減患者，應(yīng)調(diào)整L-T4劑量，使TSH<2.5mIU/L后再妊娠[6]。治療3．妊娠期初診的甲減患者，應(yīng)立即予以L-T4治療。妊娠期初診的亞臨床甲減患者要根據(jù)TSH升高的程度決定治療劑量。TSH>妊娠特異參考值上限，L-T4的起始劑量50μg/d；TSH>8.0mIU/L，L-T4的起始劑量75μg/d；TSH>10.0mIU/L，L-T4的起始劑量100μg/d[7]。TSH控制目標(biāo)為妊娠期特異參考范圍下1/2或<2.5mIU/L。4．產(chǎn)后及哺乳期的甲減患者，可繼續(xù)服用L-T4治療，根據(jù)普通人群的TSH及FT4正常參考范圍調(diào)整藥物劑量[2]。疾病管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)甲減的初步診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理工作，識(shí)別繼發(fā)性甲減及不適合在基層診治的甲減患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診。管理目標(biāo)是TSH和甲狀腺激素水平達(dá)標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。疾病管理（一）管理流程疾病管理（二）篩查甲減的高危人群包括[2]：1．有自身免疫病者或一級(jí)親屬有自身免疫性甲狀腺疾病者。2．有頸部及甲狀腺的放射史，包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者。3．既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者。4．甲狀腺檢查異常者。5．患有精神性疾病者。疾病管理6．服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等藥物者。7．有惡性貧血或高催乳素血癥者。8．有心包積液或血脂異常、肥胖癥（BMI>40kg/m2）者。9．計(jì)劃妊娠及妊娠早期（<8周）的婦女、不孕婦女。對(duì)上述有甲減傾向的高危人群建議定期隨訪血清TSH。計(jì)劃妊娠及妊娠早期（<8周）的婦女還應(yīng)檢測(cè)FT4和甲狀腺自身抗體。疾病管理（三）分級(jí)預(yù)防1．一級(jí)預(yù)防：（1）在社區(qū)人群中宣傳甲減的防治知識(shí)，發(fā)放甲狀腺疾病健康教育科普手冊(cè)或健康教育處方等，提高全社會(huì)對(duì)甲減的認(rèn)識(shí)。（2）在地方性甲狀腺腫流行區(qū)，推廣加碘食鹽。食鹽加碘是消除碘缺乏病導(dǎo)致的甲減和克汀病最行之有效的方法。（3）避免碘過(guò)量，碘過(guò)量能夠?qū)е耇SH升高，進(jìn)而導(dǎo)致亞臨床甲減。疾病管理（4）應(yīng)避免長(zhǎng)期大量食用致甲狀腺腫作用的食物，例如卷心菜、蕪菁、甘藍(lán)、木薯等。（5）碳酸鋰、硫脲類、磺胺類、對(duì)氨基水楊酸鈉、過(guò)氯酸鉀、保泰松、硫氫酸鹽、酪氨酸激酶抑制劑、白介素-2、干擾素-γ等可能導(dǎo)致甲減，應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。（6）甲狀腺功能正常、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的患者是甲減的高危人群，建議保持碘營(yíng)養(yǎng)適量。（7）新生兒TSH檢測(cè)，可以早期發(fā)現(xiàn)先天性甲減患兒。疾病管理2．二級(jí)預(yù)防：甲減患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在高危人群中一旦篩查出甲減患者，即給予規(guī)范化管理，控制病情，使甲狀腺激素水平和TSH達(dá)標(biāo)，減緩并發(fā)癥的發(fā)生。3．三級(jí)預(yù)防：加強(qiáng)甲減患者康復(fù)及護(hù)理，減少誘發(fā)甲減急性并發(fā)癥的因素，防止甲減病情加重，避免發(fā)生黏液性水腫昏迷。對(duì)于老年人，要盡量減少發(fā)生藥物性甲亢，減少因?yàn)榧诇p或甲亢導(dǎo)致的心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。疾病管理（四）隨訪評(píng)估1．甲減和亞臨床甲減：補(bǔ)充L-T4治療初期，每隔4~