構(gòu)筑空中安全走廊（上）-空管不安全事件調(diào)查工作的改進建議

構(gòu)筑空中安全走廊（上）——空管不安全事件調(diào)查工作的改進建議回答如下：假如不上報，有可能僥幸逃脫懲罰，上報就不行避開接受懲罰。而且擔心全大事的行業(yè)內(nèi)通報會使自己名聲掃地，影響今后的進展，還讓人稱贊，承受巨大的心理壓力。當事人不上報擔心全大事，通常會做出一些什么行動？回答如下：什么都不做，賭運氣，萬一有人告發(fā)就自認倒霉；在無線電中先發(fā)制人，把責任全部推卸給機組，讓機組懵懵懂懂，半信半疑，不敢上告；輕描淡寫地向機組（特殊是沒安裝TCAS的飛機）解釋，那算不了什么，一切都在自己把握之中；在無線電中向機組承認錯誤，盼望不要上告；飛機著陸后，通過關(guān)系與機組通融，懇請原諒。您認為當事人會對調(diào)查者肯定實事求是地陳述事發(fā)經(jīng)過嗎？45名調(diào)查者中有32人回答：不會；11人回答：視狀況而定；2人回答：會。您認為當事人有意隱瞞部分或全部客觀狀況，主要緣由是什么？回答如下：真實匯報會使處理方案對自己更加不利；有些心理活動是個人隱私，不便讓人知曉；有關(guān)人士授意不要講真話。對以上調(diào)查結(jié)果及現(xiàn)狀的分析以上調(diào)查結(jié)果示意了一個“冰山效應”，空管部門下發(fā)的擔心全大事通報僅僅反映一部分問題和隱患，還有相當大的一部分不為人知。調(diào)查系統(tǒng)是一個灰色系統(tǒng)，系統(tǒng)中存在著一些灰元和灰關(guān)系，人們從系統(tǒng)中獵取的信息并不完全。在擔心全大事調(diào)查報告中，由于信息的不完全，它通常能夠明確描述在什么時刻發(fā)生了什么事情，但往往卻不能從本質(zhì)上解釋擔心全大事是如何發(fā)生的，為什么會發(fā)生。即對于導致管制員的效能失常以及擔心全大事的最終緣由，調(diào)查報告沒有深化的分析和總結(jié)?？展懿块T缺乏懲罰擔心全大事的標準，當事管制員即使知道擔心全大事的性質(zhì)，也不知道將要患病什么樣的懲罰。有可能甲和乙犯同樣的差錯，卻受到完全不同的處理；有可能去年和今年的處理方法、年頭和年尾的處理方法是不同的；有可能同樣的差錯在不同的管理局、管制室的處理結(jié)果不同。當事管制員在事故調(diào)查時處于弱勢地位，只有接受懲罰（甚至不公正懲罰）的唯一選擇，與具有差錯裁定及懲罰權(quán)力的調(diào)查人員形成對立局面。當事管制員出于自我愛護，不敢說調(diào)查人員和管理人員不情愿聽到的真相，從而使調(diào)查人員失去全面弄清問題的機會。調(diào)查人員由于缺乏對空管人為因素理論的了解，認為自己不是醫(yī)生或心理學家，不愿進行人為因素方面的調(diào)查。調(diào)查人員在對待和處理管制員的效能問題中，態(tài)度可能不當。當調(diào)查人員和被調(diào)查人員之間缺乏公正、信任的氛圍時，被調(diào)查者被詢問時感受到人身威逼和人格蔑視，便對調(diào)查人員產(chǎn)生對立心情，隱匿重要信息，抵制調(diào)查當局的工作。如何改進空管擔心全大事的調(diào)查工作盡管空管擔心全大事的調(diào)查人員必需占有的信息嚴峻缺乏，調(diào)查中存在著大量的困難和障礙，但誰也沒有忽視擔心全大事調(diào)查的重要性而停止該項工作。要持續(xù)地開展空管擔心全大事的調(diào)查工作，必需明確并解決以下問題：1．擔心全大事調(diào)查的主要目的是發(fā)覺存在的問題，降低和避開將來事故、事故征候、差錯發(fā)生的潛在可能性，而不是裁定差錯、責任及做出處理。懲罰在肯定程度上是必要的，懲罰具有高度的刺激作用，它不僅促使當事人為大事造成的平安損失（或潛在的平安損失）擔當責任，還從切身利益角度警示其他相關(guān)人員。調(diào)查人員應當確保被調(diào)查人員理解調(diào)查的目的在于預防，并使其了解達到這一目的的方法。假如可能存在誤會，在調(diào)查之初就應當公開爭論這一問題。2.當事人行為可能是導致發(fā)生擔心全大事的因素之一，空管擔心全大事中當事管制員并不是獨立起作用的，而是簡單系統(tǒng)的一個元素，往往管制員是造成擔心全大事的最終一道屏障。當各個大事組合在一起并相互作用而造成擔心全大事時，調(diào)查人員應當確保對這個簡單系統(tǒng)的相關(guān)元素都進行調(diào)查，才能了解大事發(fā)生的緣由。對大事緣由系統(tǒng)化的查尋，既不是為了精確地確定一個單一的緣由，也不是為了劃定過失和責任，更不是為人為差錯查找借口，而是為了發(fā)覺那些可能引發(fā)其他擔心全大事的潛在缺陷。調(diào)查人員以系統(tǒng)的觀點來分析問題的本質(zhì)，客觀判定當事人的差錯在事故鏈中的比重，并準時解決系統(tǒng)中的非人為因素問題。如有的報告僅僅指出管制員沒有遵守規(guī)章，這是否就意味著規(guī)章健全呢？條件成熟時，可以考慮建立某種機構(gòu)，如管制員協(xié)會，在擔心全大事調(diào)查中為當事管制員進行申辯。3.逐步改進擔心全大事的調(diào)查程序，完善調(diào)查技巧，為調(diào)查人員供應更好的人為因素培訓，使他們更徹底地理解擔心全大事調(diào)查所涉及人為因素的內(nèi)容。必要時，對當事管制員進行心理測試和調(diào)查，查找事發(fā)過程中當事人的行為動機和心理狀況，讓事故調(diào)查不再停留在表層上，如有些事故歸因于當事人“留意力不集中”，能否可以連續(xù)調(diào)查是什么緣由導致“留意力不集中”呢？4.進一步健全我國空管系統(tǒng)平安監(jiān)察體系。讓監(jiān)察制度、匯報制度逐步規(guī)范化、合理化，著手制定全國統(tǒng)一的擔心全大事懲罰標準，使當事人能公正、公正地接受合理的懲罰。5．適當引入減輕或免予懲罰機制，因勢利導，誘導當事人陳述實情。這一機制可能嚴峻沖擊傳統(tǒng)的強制懲罰的觀念，但它能改善當事管制員和大事調(diào)查人員完全對立的關(guān)系，從而采集到更精確?????的信息，追究空管平安問題的本質(zhì)和根源。6．建立空管平安信息報告系統(tǒng)，在加強“強制報告”制度的同時，建立“自愿報告”制度。“自愿報告”可利用網(wǎng)絡、匿名信、非錄音電話等工具，采納保密報告形式，鼓舞當事人或非當事人主動報告業(yè)已發(fā)生或發(fā)覺的擔心全大事。國外不少航空業(yè)發(fā)達的國家建立了各自的平安信息報告系統(tǒng)。例如：美國的ASRS（航空平安報告系統(tǒng)），每個月可收集到近兩千條信息，并通過INTERNET在網(wǎng)上發(fā)布平安信息分析報告（CALLBACK）；英國的CHIRP，加拿大的CASRP，新西蘭的VAIRS及美國新近進展的”全球分析和信息網(wǎng)絡”（GAIN）等都是這樣的系統(tǒng)。據(jù)悉這類系統(tǒng)對航空平安起到了顯著的推動作用。7．更加人性化的大事調(diào)查與通報。擔心全大事調(diào)查報告，尤其是擔心全