關(guān)節(jié)病型銀屑病

關(guān)節(jié)病型銀屑病

〔Psoriaticarthritis，PsA〕1精選ppt又稱(chēng)銀屑病性關(guān)節(jié)炎〔psoriaticarthritis〕，是一種伴有慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎癥的銀屑病具有銀屑病的皮膚損害〔包括甲病變〕，伴關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織〔包括肌腱韌帶附著點(diǎn)〕疼痛、腫脹、僵硬、壓痛及運(yùn)動(dòng)障礙，多數(shù)累及四肢關(guān)節(jié)〔尤其遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)〕局部患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、胸鎖關(guān)節(jié)炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等，晚期受累關(guān)節(jié)可強(qiáng)直、畸殘。關(guān)節(jié)病癥往往與皮膚病癥同時(shí)加重或減輕2精選ppt一.流行病學(xué)發(fā)病率約占銀屑病病人的1%美國(guó)發(fā)病率3-23/十萬(wàn)，患病率：1-420/十萬(wàn)中國(guó)PsA：患病率10-100/十萬(wàn)3精選ppt二.發(fā)病機(jī)制4精選ppt疾病加重的危險(xiǎn)因素包括病程超過(guò)2年根底的關(guān)節(jié)損害根底的急性期反響多關(guān)節(jié)病癥炎癥性關(guān)節(jié)的數(shù)量5精選ppt三.臨床特點(diǎn)多數(shù)病例關(guān)節(jié)病癥繼發(fā)于銀屑病皮損后，或?qū)掖伟l(fā)病后由病癥惡化而發(fā)生關(guān)節(jié)改變局部與膿皰型或紅皮病型并發(fā)75%的PsA患者皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前10%銀屑病皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)病癥之后15%同時(shí)出現(xiàn)·局部還可與膿皰型或紅皮病型銀屑病并發(fā)6精選ppt病程慢性，往往經(jīng)年累月不易治愈皮疹往往為急性進(jìn)行狀態(tài)，多為廣泛分布的礪殼狀銀屑病血沉可增快，并可伴有發(fā)熱等全身病癥關(guān)節(jié)表現(xiàn)皮膚損害指甲表現(xiàn)全身表現(xiàn)一般全身病癥：發(fā)熱、乏力系統(tǒng)損害：眼、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺纖維化附著點(diǎn)炎7精選ppt〔一〕關(guān)節(jié)病癥病譜寬廣，從脊柱到外周指趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)均可累及，但以手、腕、足等小關(guān)節(jié)多見(jiàn)，尤以指趾末端關(guān)節(jié)受累為主受累關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，重者大關(guān)節(jié)積液，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜和鄰近軟組織的炎癥、肌腱端炎、骨炎，嚴(yán)重的骨質(zhì)溶解和新骨形成，指骨呈筆套樣畸形；臨近皮膚紅腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限，長(zhǎng)久關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致肌肉萎縮受累關(guān)節(jié)多為非對(duì)稱(chēng)性，常先有單個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，關(guān)節(jié)病癥與皮損的嚴(yán)重程度不一定相關(guān)；病程緩慢，加重和緩解交替發(fā)生，不可逆的破壞使正常功能逐漸喪失。8精選pptDactylitisEnthesitis9精選ppt〔二〕皮膚表現(xiàn)皮膚損害好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)性分布。損害為丘疹和斑塊，圓形或不規(guī)那么形，表現(xiàn)覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除后顯露發(fā)亮的薄膜，卻除薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血〔Auspitz征〕。這三大特征具有診斷意義。10精選ppt〔三〕指趾甲改變PSA患者中80%伴甲異常、甲受累、可提供早期診斷線(xiàn)索。因?yàn)榧状埠椭腹怯兄餐墓┭獊?lái)源，爪甲的慢性銀屑病性損害會(huì)引起血管改變，最終影響其下的關(guān)節(jié)。已發(fā)現(xiàn)骨改變的程度與指甲變化的嚴(yán)重性密切相關(guān)，并且兩者常發(fā)生于同一指〔趾〕。常見(jiàn)的甲變化有：點(diǎn)狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過(guò)度、甲剝離等。11精選ppt〔四〕其他表現(xiàn)在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中，可伴發(fā)其它系統(tǒng)損害。常見(jiàn)的有：急性前葡萄膜炎，結(jié)膜炎，鞏膜炎，枯燥性角膜炎；炎性腸病和胃腸道淀粉樣變性??；脊椎炎性心臟病，以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、持久性傳導(dǎo)阻滯、原因不明的心臟肥大為特征。還可有發(fā)熱、消瘦、貧血等全身病癥。12精選ppt〔五〕放射學(xué)檢查CT對(duì)微小病變比x線(xiàn)敏感，核磁共振可較早診斷關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的病變。臨床無(wú)病癥的銀屑病常有肌腱端的改變，超聲波可以為疾病早期的異常提供識(shí)別。受累關(guān)節(jié)邊緣輕度肥大性改變，無(wú)普遍脫鈣。骨破壞多位于遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)，近側(cè)指關(guān)節(jié)很少受累,表現(xiàn)為軟骨消失、關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松等。局部病例呈現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，但類(lèi)風(fēng)濕因子陰性13精選ppt14精選ppt四.分型15精選pptMoll標(biāo)準(zhǔn)(Moll&Wright,1973)分為5種類(lèi)型，可相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)存在：⑴少數(shù)指〔趾〕型：最多見(jiàn)，約占70%。為1個(gè)或數(shù)個(gè)指關(guān)節(jié)受累，非對(duì)稱(chēng)性，伴關(guān)節(jié)腫脹和腱鞘炎，使指〔趾〕呈腸膨狀。⑵類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣型：占15%，為對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎伴爪狀手。表現(xiàn)出類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)出現(xiàn)晨僵，對(duì)稱(chēng)性受累，近端指關(guān)節(jié)梭形腫脹，晚期向尺側(cè)偏斜。偶有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)或類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。有人診斷，這類(lèi)病例屬于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與銀屑病的重疊。⑶不對(duì)稱(chēng)性遠(yuǎn)端指〔趾〕間關(guān)節(jié)型：占5%，主要累及遠(yuǎn)端〔趾〕間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為紅腫、畸形，常從足趾開(kāi)始，以后累及其他關(guān)節(jié)。指骨無(wú)尺側(cè)偏斜，疼痛較類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，常伴指甲營(yíng)養(yǎng)不良，男性較多見(jiàn)。⑷殘毀性關(guān)節(jié)炎型：占5%，為嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞型。多侵犯手、足多個(gè)關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)。特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)旁侵蝕，以致骨質(zhì)溶解，伴或不伴骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，酷似神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病，為無(wú)痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴(yán)重，為膿皰型或紅皮病型。⑸強(qiáng)直性脊椎炎型：占5%，表現(xiàn)為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關(guān)節(jié)炎重疊。脊椎病變?yōu)榉沁吘壭皂g帶骨贅，尤多見(jiàn)于胸椎和腰椎，骨突關(guān)節(jié)間隙狹窄和硬化，椎間盤(pán)連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發(fā)生于頸椎下部。周?chē)P(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指〔趾〕關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性或單側(cè)不對(duì)稱(chēng)性侵蝕性關(guān)節(jié)炎。炎癥除發(fā)生在滑膜，還可沿肌腱附著點(diǎn)進(jìn)入骨骼區(qū)域。局部病人骶髂關(guān)節(jié)可受累。本型的臨床特點(diǎn)為脊椎僵硬，發(fā)生靜脈狀態(tài)后和在早晨，持續(xù)30分鐘以上。16精選ppt但現(xiàn)在認(rèn)為MOLL標(biāo)準(zhǔn)不夠全面和科學(xué)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和殘毀性關(guān)節(jié)炎在其它型中可并存，殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期，沒(méi)有包括附著點(diǎn)炎建議新的銀屑病關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)GRAPPA(classificationcritetiaforpsoriaticarthritis，2006年〕分為5種主要臨床表現(xiàn)類(lèi)型即皮膚及指甲改變型、周?chē)P(guān)節(jié)炎型、脊柱炎型、指趾炎型和附著點(diǎn)炎型，同時(shí)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將各個(gè)臨床亞型的表現(xiàn)分為輕、中、重3級(jí)17精選pptGRAPPA銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床分型和疾病嚴(yán)重程度的分級(jí)18精選ppt五.診斷19精選pptMoll和Wright的PsA分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少有1個(gè)關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個(gè)月以上；②至少有銀屑病皮損和(或)1個(gè)指(趾)甲上有20個(gè)以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；③血清IgM型RF陰性(滴度<1:80)。20精選pptCASPAR分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)21精選ppt六.鑒別診斷22精選pptPSA與RA鑒別23精選ppt與其他風(fēng)濕性疾病鑒別ClinicalfeaturePSAOsteoarthritisFibromyalgiaGoutAnkylosingspondylitisPsoriasis+----Naildystrophy+----

Enthesitis+-++lessoftenDactylitis+--+lessoftenPeripheraljoint++++-Axialjoint/Spondylitis+-+++Stiffness++withmobility+++RF

positive-----24精選ppt七.治療25精選ppt銀屑病的診治路徑26精選ppt2021關(guān)節(jié)病型銀屑病治療指南非甾體類(lèi)抗炎藥甲氨喋呤、來(lái)氟米特環(huán)孢素、硫唑嘌呤柳氮磺胺吡啶生物制劑中藥支持治療聯(lián)合治療27精選ppt2021年GRAPPA關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎分型治療指南28精選pptGRAPPA關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎的分型分級(jí)治療29精選pptGRAPPA關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎的分型分級(jí)治療30精選pptPsA最小疾病活動(dòng)度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)〔MDA〕

現(xiàn)階段PSA治療目標(biāo)：31精選ppt1．一般治療適當(dāng)休息，緩解精神緊張，防止過(guò)度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，鼓勵(lì)適宜的關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒及刺激性食物，進(jìn)行必要的健康教育。2．藥物治療傳統(tǒng)PsA治療藥物包括非甾體抗炎〔NSAIDs〕、改善病情的抗風(fēng)濕藥〔DMARDs〕、糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、芳香維A酸類(lèi)藥物等。隨著新型生物制劑的面市及臨床應(yīng)用，大大改善了患者的病情，取得了很好的療效。32精選ppt3．中醫(yī)中藥療法中醫(yī)中藥治療PsA具有其獨(dú)特作用，臨床上也獲得了較好療效，詳見(jiàn)相應(yīng)章節(jié)。4．康復(fù)療法開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，積極進(jìn)行適宜的關(guān)節(jié)功能鍛煉，有助于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況和緩解關(guān)節(jié)腫痛。應(yīng)用時(shí)宜選擇能活動(dòng)關(guān)節(jié)的柔韌運(yùn)動(dòng)〔如柔韌體操、外周關(guān)節(jié)屈伸與側(cè)彎運(yùn)動(dòng)〕，防止可致關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛的活動(dòng)。5．外科治療對(duì)已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者可考慮外科矯正手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)等。33精選ppt⑴非甾體類(lèi)抗炎藥〔NSAIDs〕本類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹作用，適用于輕度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎患者，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無(wú)效。此類(lèi)藥物的不良反響主要有：胃腸道反響及腎臟損害，少數(shù)還可致血液系統(tǒng)功能障礙及肝功能異常。臨床使用中應(yīng)注意：a.防止兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用〔因療效不疊加，而不良反響增多〕；b.對(duì)有消化性潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑或加用質(zhì)子泵抑制劑；c.定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能。34精選ppt治療PsA常用的NSAIDs35精選ppt〔2〕.改善病情的抗風(fēng)濕藥〔DMARDs〕本類(lèi)藥物起效較慢，雖不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可控制病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞，多用于中重度病例。主要包括：甲氨蝶呤〔Methotre√ate，MT√柳氮磺吡啶〔Sulfasalazine，SSZ〕環(huán)孢素A〔Cyclosporin-A，CsA〕來(lái)氟米特〔Leflunomide，LEF〕一般以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的根本藥物。36精選ppt①甲氨蝶呤(Methotre√ate,MT√)[劑量和用法]可以每周單次〔不超過(guò)30mg〕或分3次口服、肌注或靜滴。應(yīng)用4-12周臨床顯效，16周后60%患者PASI評(píng)分下降75%。1.起始劑量：5至10mg2.平均劑量：每周10至15mg3.最大劑量：每周30mg4.隨著改善，逐漸減量，每4周減2.5mg5.老年人初始劑量：2.5-5mg/周6.劑量必須以個(gè)體差異來(lái)決定；必須進(jìn)行血液學(xué)的監(jiān)測(cè)7.MT√與葉酸聯(lián)合應(yīng)用可降低副作用而不影響療效，建議每周一次應(yīng)用甲氨蝶呤24小時(shí)后服用葉酸5mg。37精選ppt治療的不良反應(yīng)處

理

方

法惡心等胃腸道癥狀1.1－5毫克葉酸（對(duì)甲氨蝶呤有拮抗作用，不能同日使用）2.減少或分次給予甲氨喋呤的劑量3.相應(yīng)的對(duì)癥治療口瘡性口炎檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少劑量加外用藥口服葉酸肝功能指標(biāo)異常用藥5－7天后檢查肝功能必要時(shí)考慮肝活檢（超過(guò)限量）保肝治療骨髓抑制（巨幼紅細(xì)胞貧血）判定與非甾體抗炎藥、甲氧芐啶和磺胺甲基異噁唑的藥物相互作用減少甲氨喋呤的劑量葉酸鹽每日5毫克

血小板計(jì)數(shù)異常與治療前相比有突然和（或）顯著的血小板數(shù)量減少，在一周內(nèi)復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)血小板降至10萬(wàn)：減少劑量或停用甲氨喋呤血小板<10萬(wàn)：停用甲氨喋呤白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少與治療前相比出現(xiàn)白細(xì)胞減少：經(jīng)常復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，考慮減少藥物劑量。白細(xì)胞降至3000：減少劑量或停用甲氨喋呤白細(xì)胞<3000：停用甲氨喋呤肺部毒性－急性肺炎、肺泡炎控制咳嗽停止甲氨蝶呤；立即做胸部√線(xiàn)妊娠/生殖毒性受孕前男性和女性必須停用甲氨喋呤3個(gè)月如果婦女在治療期間懷孕，停止甲氨蝶呤若服用甲氨蝶呤的男性患者伴侶處于育齡期，男性患者需用避孕套，進(jìn)行生殖健康方面的咨詢(xún)，可繼續(xù)服用甲氨蝶呤38精選ppt應(yīng)用甲氨蝶呤治療的實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)

用藥時(shí)間（周）0（用藥前）第1個(gè)月第2-3個(gè)月四個(gè)月以后每2-3個(gè)月1次血常規(guī)√√√√肝功√√√√血肌酐、尿素√√√√尿常規(guī)√√√尿妊娠試驗(yàn)√肝超聲√胸片√肝炎病毒學(xué)檢測(cè)√血PIIINP水平√之后每3個(gè)月1次血PIIINP水平√之后每3個(gè)月1次血PIIINP水平39精選pptWHO關(guān)于肝毒性的指標(biāo)0級(jí)毒性（無(wú)毒性）谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）比值<正常值的1.25倍1級(jí)（輕度）ALT/AST比值為正常值的1.26至2.5倍，在2～4周內(nèi)需復(fù)查2級(jí)（中度）ALT/AST比值為正常值的2.6至5倍；需降低甲氨喋呤的劑量3級(jí)（重度）ALT/AST比值為正常值的5.1至10倍；停用甲氨喋呤，并且在2周內(nèi)復(fù)查4級(jí)（致命的）ALT/AST比值大于正常值的10倍；停用甲氨喋呤，有生命危險(xiǎn)ALT＝丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST＝天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶40精選ppt②環(huán)孢素[劑量和用法]誘導(dǎo)階段：4-6周，2.5-3mg/kg/日，分兩次口服。如果在一個(gè)月內(nèi)沒(méi)有改善，可以增加劑量，但不應(yīng)超過(guò)5mg/kg/日；通常4周起效，8-16周達(dá)最大效果，如果6周內(nèi)對(duì)5mg/kg/日的環(huán)孢素?zé)o反響，那么應(yīng)停藥。希望快速起效者可以5mg/kg/日開(kāi)始。維持階段：病情好轉(zhuǎn)后，每?jī)芍芤?.5-1.0mg/kg/日的劑量遞減至最小維持劑量，通常為0.5-3.0mg/kg/日。維持治療療程一般1年，最長(zhǎng)不超過(guò)2年。減量：環(huán)孢素逐漸減量比突然停用復(fù)發(fā)率低、緩解期長(zhǎng)，通常每4周減1mg/kg，或每?jī)芍軠p0.5-1mg/kg。需要環(huán)孢素誘導(dǎo)劑量較高的患者，其在維持階段使用低劑量也較難控制。41精選ppt環(huán)孢素的重要不良反響及處理方法治療的不良反應(yīng)處

理

方

法血肌酐增高（1）

如增高30%，控制液體入量（2）

如增高30-50%，環(huán)孢素減量至少25%，30天內(nèi)復(fù)查，如仍增高30%，需停藥（3）

如增高50%，環(huán)孢素減量至少50%，30天內(nèi)復(fù)查，如仍增高30%，需停藥高血壓（1）

降壓藥：鈣通道阻滯劑（2）如應(yīng)用鈣通道阻滯劑后血壓仍高，環(huán)孢素減量25%（3）

如減量仍不能使血壓恢復(fù)正常，需停藥低鎂血癥（1）

充鎂劑200mg/日（2）

如無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)需進(jìn)一步處置高鉀血癥如發(fā)生高鉀血癥，建議低鉀飲食，并保證充足的液體攝入（2/日）如效果不滿(mǎn)意，環(huán)孢素需減量25%可能出現(xiàn)心律失常

高尿酸血癥低嘌呤飲食充足的液體攝入（2/日）如無(wú)明顯改善，環(huán)孢素需減量25%肝酶及總膽紅質(zhì)增高如高于正常值上限2倍，環(huán)孢素需減量25%30天內(nèi)復(fù)查，如仍高，需停藥血脂增高低膽固醇、低脂飲食如無(wú)改善，考慮減量或停藥牙齦增生（1）

注意口腔衛(wèi)生（2）

視增生程度及進(jìn)展情況減量或停用環(huán)孢素42精選ppt應(yīng)用環(huán)孢素治療的實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)用藥時(shí)間（周）0（用藥前）2481216血常規(guī)√√√√√√肝功√√√√√√電解質(zhì)√√√√√√血肌酐√√√√√√尿素√√√√√√尿常規(guī)√√√√√尿酸√√√√√尿妊娠試驗(yàn)√血脂分析√√√血鎂√√√43精選ppt③柳氮磺吡啶〔Sulfasalazine，SSZ〕：對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效。從小劑量開(kāi)始、逐漸加量有助于減少不良反響。使用方法：每日250mg-500mg開(kāi)始，之后每周增加500mg，直至每日2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g。主要不良反響有消化道病癥、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高及可逆性精子減少。對(duì)磺胺類(lèi)藥過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。④來(lái)氟米特〔Leflunomide，LEF〕：一種針對(duì)活化T淋巴細(xì)胞的選擇性嘧啶合成抑制劑，主要用于中重度PsA患者，口服劑量為10mg-20mg/d。越來(lái)越多的文獻(xiàn)資料顯示，LEF治療PsA有較好療效，但尚無(wú)數(shù)據(jù)顯示其對(duì)銀屑病性脊柱炎的作用。主要不良反響有腹瀉、瘙癢、肝酶增高、皮疹、高血壓、脫發(fā)及一過(guò)性白細(xì)胞減少等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。44精選ppt(3)糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素此類(lèi)藥物僅用于病情嚴(yán)重、一般藥物治療不能控制者。因不良反響大，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類(lèi)型，且停用后易復(fù)發(fā)，久用可導(dǎo)致銀屑病不穩(wěn)定，故一般不宜選用，更不主張長(zhǎng)期使用。但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素〔如潑尼松20mg-30mg/d)可緩解患者關(guān)節(jié)炎病癥，并在DMARDs起效前起“橋梁〞作用。45精選ppt(4)芳香維A酸類(lèi)藥物依曲替酯〔etretinate〕屬芳香維A酸類(lèi)藥物，兼有治療銀屑病皮損的作用。開(kāi)始劑量0.75mg-1.0mg/〔kg.d〕，病情緩解后逐漸減量，療程4-8周。主要不良反響有致畸、皮膚粘膜枯燥、高甘油三酯血癥及肝功能異常等，用藥期間注意監(jiān)測(cè)肝功能及血脂。肝腎功能異常、血脂過(guò)高以及孕婦、哺乳期婦女禁用。長(zhǎng)期使用可致脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應(yīng)防止使用。46精選ppt(5)生物制劑生物制劑治療PSA有效標(biāo)準(zhǔn)主要采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院〔AmericanCollegeofRheumatology,ACR)評(píng)分：①疼痛關(guān)節(jié)的數(shù)目減少到達(dá)20%及以上;②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目的減少到達(dá)20%及以上；③下述5條至少3條改善到達(dá)20%及以上：(a)患者對(duì)疼痛的評(píng)估；(b)患者對(duì)疾病活動(dòng)程度的總體評(píng)估；(c)醫(yī)生對(duì)疾病活動(dòng)程度的總體評(píng)估；(d)健康評(píng)估問(wèn)卷殘疾指數(shù)；(e)急性期反響指標(biāo)〔例如紅細(xì)胞沉降率、C反響蛋白等〕。47精選ppt一、依那西普〔Etanercept〕1.藥物簡(jiǎn)介依那西普系全人源化的可溶性TNF-α受體，由人類(lèi)TNF-α受體P75胞外段的二聚體與IgG1的Fc段連接而成，能與可溶性及細(xì)胞膜外表的TNF-α結(jié)合，阻斷TNF-α的作用。2、藥物劑量：用藥方法同斑塊狀銀屑病，治療3個(gè)月劑量改為50mg，每周1次。依那西普治療12周后，患者中到達(dá)ACR20、ACR50、ACR70的比例分別為65%、45%、12%，同時(shí)到達(dá)關(guān)節(jié)病型銀屑病治療反響有效標(biāo)準(zhǔn)〔PsARC〕的比例為85%。3、治療轉(zhuǎn)換在開(kāi)始治療前，盡可能停止標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)治療4周，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并確立根底疾病的嚴(yán)重程度。必要時(shí)甲氨蝶呤可以最小劑量來(lái)維持。當(dāng)停止標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)治療出現(xiàn)病情加重或不穩(wěn)定時(shí)，治療轉(zhuǎn)換階段也可聯(lián)合應(yīng)用系統(tǒng)治療，一旦生物制劑治療起效即停用系統(tǒng)治療。當(dāng)生物制劑相互轉(zhuǎn)換時(shí)，應(yīng)防止重疊應(yīng)用，其間隔時(shí)間推薦為前一藥物半衰期的4倍。治療前篩查工程：PPD，肝功能，血常規(guī)和病毒性肝炎活動(dòng)情況。由于結(jié)核在我國(guó)發(fā)病率仍然較高，所以在使用依那西普治療前，必須除外結(jié)核感染，檢查包括胸片、PPD，有條件時(shí)可做T-Spot檢查。7、藥物不良反響主要是注射部位紅腫瘙癢，少見(jiàn)的嚴(yán)重感染〔例如結(jié)核〕、腫瘤〔非霍奇金淋巴瘤為主〕、狼瘡樣藥物反響、血細(xì)胞減少、多發(fā)性硬化及充血性心力衰竭也偶有報(bào)道。8、治療中監(jiān)測(cè)工程定期詢(xún)問(wèn)病史和體檢，必要時(shí)查PPD、肝炎病毒復(fù)制情況和血常規(guī)；注意監(jiān)測(cè)惡性腫瘤。9、禁忌癥嚴(yán)重的活動(dòng)性感染，多發(fā)性硬化或脫髓鞘疾病，充血性心力衰竭〔美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)〔NYHA〕心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)〕及近5年內(nèi)發(fā)生的控制不佳的惡性腫瘤。48精選ppt二、英夫利西單抗〔Infli√imab〕英夫利西單抗是由鼠源性IgG的Fab段與人源性IgG的Fc段結(jié)合形成的TNF-α的單克隆抗體，能與可溶性的及跨膜的TNF-α分子結(jié)合，阻斷其與細(xì)胞外表的TNF-α受體結(jié)合，使TNF-α喪失生物學(xué)活性。靜脈給藥，5mg/kg，分別在0、2、6周給藥，此后每8周給藥一次。一般于給藥2周后即可出現(xiàn)療效，通常于第10周時(shí)