滋養(yǎng)細(xì)胞疾病-十月

1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病婦產(chǎn)科：華雪英2妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌〔絨癌〕胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤3第一節(jié).葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊〔hydatidiformmole〕因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎局部性葡萄胎4發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎地域差異〔種族因素〕營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素年齡前次妊娠有葡萄胎史局部性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎局部性葡萄胎5完全性和局部性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在6臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型病癥的葡萄胎越來越少見典型病癥停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進(jìn)征象7葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時(shí)間大約為9周最長不超過14周葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤高危因素有①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復(fù)葡萄胎8診斷病癥體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素〔HCG〕測定根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷流式細(xì)胞測定：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎確實(shí)診方法9鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多10處理〔清宮〕一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，防止穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查11處理卵巢黃素化囊腫：一般不作處理預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪12隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測定注意有無異常陰道流血等病癥婦科檢查定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時(shí)間一年；避孕套或口服避孕藥13HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年此后可每半年一次，共隨訪2年國外也推薦每2個(gè)月一次，共隨訪1年14第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病15侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影16絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死17臨床表現(xiàn)〔無轉(zhuǎn)移〕不規(guī)那么陰道流血，子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大，卵巢黃素化囊腫，腹痛，假孕病癥臨床表現(xiàn)〔轉(zhuǎn)移性〕原發(fā)灶病癥轉(zhuǎn)移灶病癥肺轉(zhuǎn)移—常見陰道轉(zhuǎn)移—第二常見肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤18臨床診斷病癥和體征：1.葡萄胎排空后或流產(chǎn)2.足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)那么陰道流血和〔或〕轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)病癥和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測定4次呈平臺狀態(tài)〔10％〕，并持續(xù)3周或更長時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測定3次升高〔>10％〕，并至少持續(xù)2周或更長時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長排除妊娠物殘留或再次妊娠19臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升

.排除妊娠物殘留或再次妊娠胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移20組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中假設(shè)見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤21妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤22改進(jìn)FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤23治療原那么以化療為主、低?；颊呤走x單一藥物化療,高?；颊呤走x聯(lián)合化療手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定適宜的治療方案，以到達(dá)分層和個(gè)體化治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤24推薦常用單藥化療藥物及其用法

藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX(甲氨蝶呤）0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周Weekly紫杉醇）MTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周

四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日

（24小時(shí)后用）MTX250mg靜脈滴注,維持12小時(shí)Act-D10～12

g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日2周第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤25聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6

g/kg·d，靜脈滴注8日26化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個(gè)對數(shù)稱為有效第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤27化療毒副反響防治毒副反響：依次為骨髓抑制、消化道反響、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤28化療停藥指征〔低危GTN〕HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個(gè)療程的化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤29化療停藥指征〔高危GTN〕首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、病癥體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再穩(wěn)固2～3個(gè)療程方可停藥對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤30手術(shù)治療主要作為輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤31手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)在化療的根底上手術(shù)病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個(gè)耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：屢次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶32治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防：治療前準(zhǔn)確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等綜合治療和探索新的治療手段第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤33隨訪嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～I(xiàn)II期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個(gè)月才可妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤34第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

35概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良

36病理大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HCG和HPL陽性37臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠病癥：閉經(jīng)后不規(guī)那么陰道流血或月經(jīng)過多體征：子宮均勻性或不規(guī)那么增大38臨床表現(xiàn)僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)39輔助檢查血

-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負(fù)荷不成比例，無評估預(yù)后的價(jià)值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性40組織學(xué)診斷確診依據(jù)大多靠手術(shù)切除標(biāo)本作出診斷，偶可通