冠脈介入治療抗凝與麻醉

冠脈介入治療抗凝與麻醉

1精選ppt

主要內(nèi)容了解PCI/支架的主要性能冠脈介入治療常規(guī)流程術(shù)后抗凝與麻醉2精選pptPCI的根本知識(shí)Percutaneouscoronaryintervention，PCI[?p?:kju:?te?ni?s]經(jīng)皮的[?k?r?nri]冠狀動(dòng)脈Baremetalstents，BMS1996~2002不銹鋼或鈷鉻合金，由于炎癥和血管平滑肌細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率約20~30％。Drugelutingstent，DES雷帕霉素/紫杉醇洗脫支架支架內(nèi)再狹窄〔in-stentrestenosis，ISR〕的發(fā)生率明顯減少，在非復(fù)雜病變中其再狹窄的發(fā)生率約10％3精選pptPCI過(guò)程介入視頻4精選pptPCI術(shù)后治療理念變遷：PTCA———BMS——DES，靶血管狹窄率下降

PTCA50%BMS20%DES1-5%

再狹窄率下降，但支架內(nèi)血栓形成成為更具威脅的主要問(wèn)題。5精選ppt

抗凝治療意義支架本身支架置入動(dòng)作損傷內(nèi)膜、中層結(jié)構(gòu)、斑塊暴露支架內(nèi)血栓形成藥物涂層也具有增強(qiáng)凝血酶誘導(dǎo)組織因子表達(dá)作用不良心血管事件主因血小板激活抗血小板治療重要氯毗格雷、阿司匹林6精選ppt

抗凝的重要性過(guò)早停用抗血小板藥物是支架內(nèi)血栓形成常見(jiàn)原因。Artang等分析了36例停用抗血小板藥物后發(fā)生的支架血栓。同時(shí)停用阿司匹林和氯吡格雷,中位數(shù)是7天。如僅停用氯毗格雷而繼續(xù)使用阿司匹林,中位數(shù)是30天。42%病人是因?yàn)橥饪剖中g(shù)而停藥。Premier登記說(shuō)明每例藥物洗脫支架病人就有7例在一個(gè)月內(nèi)停用氯吡格雷,這些病人1個(gè)月內(nèi)死亡率增加9倍。Lakovou等在分析了2229例病人后也發(fā)現(xiàn),早期停用氯毗格雷病人9個(gè)月隨訪(fǎng)中,支架內(nèi)血栓形成增加89倍。因此,美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)、心臟病協(xié)會(huì)(ACC)、心血管造影和介人學(xué)會(huì)(SCAI)、美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACS)和美國(guó)牙科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ADA)共同建議,對(duì)置入藥物洗脫支架病人,雙重抗凝治療須使用一年,應(yīng)防止過(guò)早停藥。糖尿病、腎功能衰蝎、左室射血分?jǐn)?shù)降低、高齡和急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人,及分叉病變和復(fù)雜病變,血栓形成危險(xiǎn)性增高。更應(yīng)重視雙重抗凝治療。----把它一條一條分開(kāi)來(lái)寫(xiě)，這樣條理會(huì)顯得更清楚7精選ppt

手術(shù)時(shí)機(jī)PCI術(shù)后雙重抗血小板治療成為防止血栓形成及再發(fā)心肌梗死的重要手段，但PCI術(shù)后非心臟手術(shù)及侵入性操作會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生面臨術(shù)前停用雙抗防止出血及圍術(shù)期血栓形成的兩難境地。8精選ppt

手術(shù)時(shí)機(jī)暫無(wú)定論Kaluza等2000年曾報(bào)道25例金屬支架病人2周內(nèi)接受非心臟手術(shù),圍術(shù)期死亡率高達(dá)32%,75%病人死于心臟并發(fā)癥。而2周后手術(shù)病人無(wú)1例死亡。Sharma等報(bào)道3周內(nèi)手術(shù)的27例病人死亡率為26%,而3周后20例手術(shù)病人死亡率僅5%。有研究建議應(yīng)延期至6周后,他們發(fā)現(xiàn)6周內(nèi)手術(shù)的168例病人死亡率為4%,而至少6周后手術(shù)的39例病人無(wú)1例死亡?？梢?jiàn)置人支架后早期行非心臟手術(shù),死亡率非常高。因?yàn)榉胖弥Ъ芎笄皫字?冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜徹底暴露,加之動(dòng)脈中層及脂核破壞,可引起炎癥反響及凝血機(jī)制增高,極易引起支架內(nèi)血栓形成。而非心臟手術(shù)又經(jīng)常中斷抗凝藥物使用。如果病人在12個(gè)月內(nèi)有接受外利手術(shù)方案,也不應(yīng)選擇藥物洗脫支架。9精選ppt圍術(shù)期管理〔麻醉〕雙重治療雖可有效預(yù)防支架內(nèi)血栓形成,但也增加手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn),將會(huì)引起手術(shù)出血過(guò)多,也會(huì)給麻醉方法選擇及實(shí)施帶來(lái)麻煩。Harderet等認(rèn)為單純應(yīng)用阿司匹林或抓毗格雷圍術(shù)期通常不必停藥。Bugrer等薈萃分析顯示,49590例病人中,14981例圍術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林,34609例病人停用阿司匹林,結(jié)果發(fā)現(xiàn)繼續(xù)使用阿司匹林雖出血并發(fā)癥危險(xiǎn)增加1.5倍,但出血并發(fā)癥嚴(yán)重性并不高,因此認(rèn)為只有出血危險(xiǎn)性超過(guò)停用阿司匹林后心臟并發(fā)癥才有必要停用阿司匹林。支架置入后早期手術(shù)心臟不良事件危險(xiǎn)性超過(guò)出血危險(xiǎn)性,因此早期手術(shù)時(shí)不宜停用抗凝藥物。另外,圍術(shù)期使用抗凝藥物是否可選擇椎管內(nèi)麻醉。一些研究已經(jīng)顯示,如果病人沒(méi)有出血病史,使用阿司匹林可以平安的使用椎管內(nèi)麻醉。氯吡格雷以及雙重抗凝藥物是否增加椎管內(nèi)血腫危險(xiǎn)性還有待進(jìn)一步證實(shí)10精選ppt手術(shù)時(shí)間的選擇球囊擴(kuò)張：2~4周。動(dòng)脈回縮或嚴(yán)