冠心病的診治

冠心病的診治進(jìn)展

1精選ppt一、與冠心病診斷相關(guān)的問(wèn)題1、診斷誤區(qū)2、相關(guān)檢查二、急性冠脈綜合癥〔ACS〕的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治療2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

2精選ppt一、與冠心病診斷相關(guān)的問(wèn)題1、診斷誤區(qū)2、相關(guān)檢查二、急性冠脈綜合癥〔ACS〕的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治療2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

3精選ppt

冠心病常見(jiàn)的診斷誤區(qū)誤區(qū)一：對(duì)不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)缺乏，造成漏診4精選ppt病例1患者，男，53歲，因間斷頭暈及左上肢發(fā)麻一月去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體檢無(wú)陽(yáng)性體征，擬診為“頸椎病〞，給予理療及頸椎牽引一周，病癥未見(jiàn)改善。入院體檢正常，頸椎CT無(wú)異常。ECG提示：STV1~V5水平型壓低0.05mv，冠脈造影證實(shí)前降支狹窄80％，植入支架后完全緩解。診斷為冠心病，心絞痛。5精選ppt病例2患者，男，79歲，以陣發(fā)夜間呼吸困難入院，既往無(wú)心絞痛發(fā)作，且從未診斷過(guò)冠心病。左室EF下降為42％，予洋地黃治療后病情加重。冠脈造影證實(shí)為前降支90%病變，植入支架后病癥明顯改善

診斷：冠心病，心絞痛6精選ppt常見(jiàn)情況

頸椎?。阂灶^暈、肢體發(fā)麻為主牙髓炎：左頰疼痛糖尿病：伴發(fā)神經(jīng)病變，無(wú)痛性心肌缺血老年人:心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰7精選ppt誤區(qū)二：對(duì)“類似〞心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診8精選ppt病例3患者、男性、53歲、陣發(fā)上腹部疼痛伴燒灼感一周，加重一天就診于消化科門診，在問(wèn)診過(guò)程中突發(fā)暈倒、大汗、面色蒼白。急診心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，CAG：RCA完全閉塞，植入支架后上述病癥完全消失。診斷：冠心病，急性下壁心梗9精選ppt病例4患者，男，65歲，勞累后上腹部、心前區(qū)悶痛1天，在外院診斷為冠心病，心絞痛。經(jīng)休息、吸氧，靜滴硝酸甘油24小時(shí)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，疼痛陣發(fā)性加重，時(shí)有惡心嘔吐。查體：腹肌緊張，右上腹壓痛，莫非氏征〔＋〕，ECG示Ⅱ、Ⅲ、avFST段水平下移0.75～1.0mv。腹部B超示膽囊增大，囊壁增厚，無(wú)結(jié)石影像。UCG未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。診斷：急性膽囊炎，膽心綜合征10精選ppt常見(jiàn)情況：心臟神經(jīng)官能癥活圍絕經(jīng)期綜合癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛、與情緒有關(guān)，與勞累無(wú)關(guān)膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失衡，心肌代謝紊亂，心肌供血缺乏導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無(wú)效其他消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?，食管裂孔疝等老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、風(fēng)濕性心瓣膜病：心搏出量減少，冠脈灌流缺乏帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難11精選ppt誤區(qū)三：

對(duì)輔助檢查未能正確分析應(yīng)用，尤其ECG，造成誤診或漏診12精選ppt病例5患者，女，58歲，陣發(fā)心前區(qū)疼痛一年，勞累易誘發(fā)，休息可緩解。ECG安靜時(shí)示V1—V5導(dǎo)聯(lián)T波低平，ST段無(wú)改變。診斷冠心病，口服“消心痛〞等藥物病情好轉(zhuǎn)。冠脈造影：未見(jiàn)有意義的冠脈狹窄診斷：心臟神經(jīng)官能癥13精選ppt

病例6

患者，男，56歲，間斷胸悶、胸痛半年入院。既往有高血壓病5年。靜息及活動(dòng)時(shí)ECG均示STV1～V5下移＞0.05mv。冠脈造影未發(fā)現(xiàn)異常。診斷：高血壓14精選ppt常見(jiàn)情況：非特異性ST-T改變：無(wú)視動(dòng)態(tài)變化早復(fù)極綜合征：ST段呈J點(diǎn)抬高或弓背向下抬高冠心病心電圖特點(diǎn)：定位、動(dòng)態(tài)、對(duì)應(yīng)改變15精選ppt誤區(qū)四：對(duì)特殊疾病認(rèn)識(shí)缺乏，造成誤診16精選ppt病例7患者，男，59歲，陣發(fā)胸悶、胸痛10年加重5天入院。10年來(lái)勞累后胸悶、胸痛，休息后緩解。診為冠心病，心絞痛，長(zhǎng)期服用硝酸異山梨酯、阿司匹林等藥物。近5天來(lái)發(fā)作頻繁，有時(shí)休息時(shí)出現(xiàn)胸痛。ECG示V3～V5ST段下移0.2～0.4mv，T波倒置，屢次復(fù)查均為上述表現(xiàn)，院外超聲未見(jiàn)異常。冠脈造影未見(jiàn)異常，心室造影心尖部肥厚。診斷：肥厚型心肌病17精選ppt常見(jiàn)情況：肥厚型心肌病：類似心絞痛病癥，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別。18精選ppt誤區(qū)五：冠心病為老年性疾病、年輕人少見(jiàn)導(dǎo)致漏診19精選ppt病例8患者、男性、32歲、活動(dòng)后胸骨后燒灼感一周，步行200-300米即出現(xiàn)，休息即刻緩解，發(fā)作時(shí)心電圖：ⅡⅢaVFST段抬高。冠脈造影：RCA中段95%狹窄，植入支架后病癥完全消失。

診斷：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛20精選ppt心電圖正常：正常人冠心病病人嚴(yán)重多支病變心電圖aVR抬高：左主干病變嚴(yán)重多支病變21精選ppt對(duì)策：詳問(wèn)病史＋仔細(xì)體檢＋必要的輔助檢查，包括ECG，UCG，B超，X線等科學(xué)的臨床思維方式，防止定向思維，先入為主，只重視某一器官、臟器正確分析輔助檢查，注意動(dòng)態(tài)觀察，去偽存真22精選ppt一、與冠心病診斷相關(guān)的問(wèn)題1、診斷誤區(qū)2、相關(guān)檢查二、急性冠脈綜合癥〔ACS〕的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

23精選ppt冠心病相關(guān)檢查無(wú)創(chuàng)檢查

一、心電圖二、胸部x線檢查三、超聲心動(dòng)圖四、負(fù)荷試驗(yàn)：活動(dòng)平板、核素心肌顯像等五、多層螺旋CT

六、特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查24精選ppt冠心病相關(guān)檢查有創(chuàng)檢查

七、冠狀動(dòng)脈造影八、血管內(nèi)超聲波檢查九、冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲25精選ppt一、心電圖穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，ECG正常不能排除嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變胸痛時(shí)伴有ST-T動(dòng)態(tài)變化，強(qiáng)烈提示心肌缺血發(fā)作靜息ECG正常的冠心病患者胸痛發(fā)作時(shí)僅50%出現(xiàn)ST-T改變，胸痛發(fā)作時(shí)ECG正常不能排除心絞痛胸痛時(shí)ECG出現(xiàn)心律失?！踩绶款潯⑹宜佟程崾竟谛牟〉目赡?，但缺乏特異性26精選ppt二、胸部X線檢查冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的胸痛患者如果胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化那么提示冠心病的可能性較大27精選ppt三、超聲心動(dòng)圖常規(guī)超聲心電圖對(duì)幫助確診冠心病作用不大，但能提供某些鑒別診斷信息〔瓣膜病變、心肌病變〕心肌缺血時(shí)超聲心動(dòng)圖可表現(xiàn)為：局限性室壁運(yùn)動(dòng)減弱、消失，矛盾運(yùn)動(dòng)或收縮局部室壁不能正常增厚28精選ppt四、負(fù)荷試驗(yàn)——活動(dòng)平板

陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn):J點(diǎn)后60~80ms出現(xiàn)ST段水平或下斜形下移≥1mm在原有ST段壓低根底上，J點(diǎn)后60~80ms處ST段再壓低≥1mm無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥1mm

29精選ppt

單支病變敏感性37-60%，雙支病變

65-70%，三支病變90%以上運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖側(cè)重于心臟功能的檢查、多層螺旋CT側(cè)重血管影像的檢查、對(duì)CT檢查陽(yáng)性的病人，篩選價(jià)值更大。30精選ppt運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)灌注缺損而休息時(shí)無(wú)缺損提示心肌缺血；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)灌注缺損而休息時(shí)仍然缺損提示陳舊心肌梗死負(fù)荷試驗(yàn)——核素心肌顯像SPECT31精選ppt五、多排螺旋CT心臟作為運(yùn)動(dòng)器官，曾是機(jī)械性CT的臨床應(yīng)用的盲區(qū)，主要是因?yàn)镃T的時(shí)間分辨力低、不能凍結(jié)心臟的搏動(dòng)，MSCT實(shí)現(xiàn)了快速螺旋掃描〔小于0.5秒〕，64排掃描時(shí)間〔0.35秒/轉(zhuǎn)〕。，1、對(duì)于直徑≥1.5mm的冠脈病變；2、顯示冠脈狹窄大于50%的敏感度83-87%，特異性95-97%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)71-82%，陰性預(yù)測(cè)值95-98%。3、根據(jù)CT的密度大致判斷斑塊的類型，軟斑塊、中間斑塊、硬斑塊。4、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高、假陽(yáng)性率高。32精選ppt六、特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查多種心臟標(biāo)志物變化和冠心病患者的診斷和預(yù)后相關(guān)：1、反映心肌壞死的標(biāo)志物：肌紅蛋白的心肌特異性不高，但靈敏度高、陰性結(jié)果對(duì)于ACS診斷有重要的價(jià)值〔1-2h〕；肌鈣蛋白是目前診斷心肌損傷和壞死特異性最強(qiáng)、敏感性較高的生化標(biāo)志物。cTnI優(yōu)于cTnT?！?-4h〕33精選ppt2、反映心肌壞死面積的標(biāo)志物：

CK-MB升高的程度和持續(xù)時(shí)間反映心梗的預(yù)后差。3、反映心肌炎癥的標(biāo)志物

CRP和高敏CRP(HS–CRP)，心臟炎癥敏感可靠的指標(biāo)，其升高、患者的MACE明顯升高。34精選ppt4、反映心臟血液動(dòng)力學(xué)障礙的標(biāo)志物---BNP，可以預(yù)測(cè)AMI后心室重構(gòu)和遠(yuǎn)期預(yù)后。BNP＞80pg/ml的ACS患者死亡、新發(fā)或再發(fā)心梗、發(fā)生心功能不全或原有心功能不全惡化的發(fā)生率明顯增高。是左心功能下降非常敏感的診斷指標(biāo)。35精選ppt5、反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物血清CD40配體升高代表斑塊的不穩(wěn)定。6、反映血管內(nèi)皮功能不全的標(biāo)志物：肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子-是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異的、強(qiáng)大的生長(zhǎng)因子，抗血管內(nèi)皮的凋亡，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。36精選ppt七、冠狀動(dòng)脈造影

——冠心病“金指標(biāo)〞1、冠心病診斷不確定和不能通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查有足夠的理由排除冠心病的患者

2、確定冠狀動(dòng)脈狹窄的存在和病變的程度

3、評(píng)價(jià)不同形式治療方法的可行性與適宜性

4、評(píng)價(jià)治療效果與冠脈粥樣硬化的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸

37精選ppt一、與冠心病診斷有關(guān)的問(wèn)題1、診斷誤區(qū)2、相關(guān)檢查二、急性冠脈綜合癥〔ACS〕的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治療2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

38精選pptACS即：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的根底上繼發(fā)完全和不完全的血栓形成的一組綜合癥。兩大類：1、ST抬高型ACS-急性ST抬高型心肌梗死。2、非ST抬高型ACS，包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST抬高型心肌梗死39精選pptCK-MBorTroponin升高Troponin升高或不升高非ST段持續(xù)抬高的ACS

ST段持續(xù)抬高的ACS40精選ppt

流行病學(xué)非ST抬高型ACS發(fā)病率高于ST抬高型ACS。ST抬高型ACS嚴(yán)重心臟事件在發(fā)病前和發(fā)病后短期內(nèi)發(fā)生。非ST抬高型ACS嚴(yán)重心臟事件持續(xù)到發(fā)病后數(shù)天至數(shù)周。6個(gè)月時(shí)的死亡率相似。41精選pptACS住院患者〔NSTE-ACSvsSTEMI〕NationalCenterforHealthStatistics.2001.ACS2.3millionhospitaladmissionsACS

(230萬(wàn)/年ACS住院患者）UA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyear（143萬(wàn)/年患者占63%）STEMI829,000

admissionsperyear（82.9萬(wàn)/年患者占36%）42精選ppt冠心病的ABCDE療法43精選ppt藥物治療介入治療外科治療其它治療44精選ppt不穩(wěn)定型心絞痛〔UA〕和非ST段抬高心肌梗死〔NSTEMI〕治療指南45精選ppt抗缺血和抗心絞痛治療

1.建議在所有UA/NSTEMI患者在入院早期連續(xù)行心電圖監(jiān)測(cè)。

2.血氧飽和度<90%、呼吸性窘迫或有其他低氧血癥高危特征的UA/NSTEMI患者應(yīng)當(dāng)吸氧。

3.有進(jìn)行性缺血性胸部不適的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有禁忌證那么應(yīng)當(dāng)給予舌下硝酸甘油〔0.4mg〕每5分鐘1一次共3次，然后評(píng)估是否需要給予靜脈內(nèi)硝酸甘油。

46精選ppt4.UA/NSTEMI后前48小時(shí)應(yīng)用靜脈內(nèi)硝酸甘油治療持續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓。

5.在收縮壓<90mmHg或較基線值減低≥30mmHg、有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩〔<50次/分鐘〕、心動(dòng)過(guò)速〔>100次/分鐘〕的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有心力衰竭病癥或存在右心室梗死，不應(yīng)當(dāng)使用硝酸鹽類。

47精選ppt6.沒(méi)有下述情況的UA/NSTEMI患者應(yīng)當(dāng)在前24小時(shí)開始口服?-受體阻滯劑治療：①有嚴(yán)重心力衰竭體征；②有低心排狀態(tài)證據(jù)；③發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)；④其他應(yīng)用?-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥〔PR間期>0.24s、II或III心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反響性氣道疾病〕。48精選ppt7.持續(xù)性或頻繁反復(fù)發(fā)作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用?-受體阻滯劑的患者，如果沒(méi)有臨床嚴(yán)重的左心室功能不全或其他禁忌癥，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非二氫吡啶鈣通道阻滯劑。

8.UA/NSTEMI患者沒(méi)有使用?-受體阻滯劑時(shí)不應(yīng)當(dāng)使用即刻釋放的二氫吡啶鈣拮抗劑

49精選ppt

9.對(duì)于肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有低血壓〔收縮壓<100mmHg或較基線值低30mmHg〕前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)口服ACEI。

10.對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床或心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體阻斷劑。50精選ppt抗血小板治療

1.UA/NSTEMI患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)盡快給予阿司匹林，并且長(zhǎng)期應(yīng)用。

2.對(duì)于高敏或嚴(yán)重胃腸不適的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。

3.在有胃腸出血病史的UA/NSTEMI患者，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)應(yīng)用能夠最大程度減少胃腸出血復(fù)發(fā)的藥物〔例如質(zhì)子泵抑制劑〕。

51精選ppt4.對(duì)于選擇早期有創(chuàng)策略的UA/NSTEMI患者，在施行診斷性冠狀動(dòng)脈造影之前，應(yīng)當(dāng)開始阿司匹林加其他抗血小板治療：使用氯吡格雷或靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑5.對(duì)于選擇早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后盡快在阿司匹林和抗凝治療根底上加用氯吡格雷，并且至少1個(gè)月，理想的是1年。

52精選ppt抗凝藥物一旦UA/NSTEMI患者就診，應(yīng)當(dāng)盡可能在抗血小板治療根底上加用抗凝治療。

53精選ppt早期保守治療與早期有創(chuàng)治療策略的比較

1.UA/NSTEMI患者有頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定時(shí)，采用早期有創(chuàng)策略。

2.開始穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，但臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，采用早期有創(chuàng)策略54精選ppt經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕

1.對(duì)于危險(xiǎn)分層有相關(guān)高危特征的UA/NSTEMI患者，行早期有創(chuàng)PCI策略。

2.對(duì)于1支或2支CAD、無(wú)創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建議施行PCI。

3.對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈病變、左心室功能不全的UA/NSTEMI患者，建議施行PCI。

4.對(duì)于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建議使用靜脈內(nèi)血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。

55精選ppt小結(jié)NSTE－ACS患者的自然轉(zhuǎn)歸差異很大，危險(xiǎn)分層有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療策略。介入治療是ACS現(xiàn)代治療整體的一局部。更適合高危和有合并病的患者。目前更傾向于早期介入〔聯(lián)合支架術(shù)和GPⅡb/Ⅲa

抑制劑〕治療高?；颊?。輔助治療中可以用很多藥物替代，但對(duì)于高?；颊弑M快行心導(dǎo)管檢查比選擇哪個(gè)藥物適宜更重要。56精選ppt長(zhǎng)期藥物治療與二級(jí)預(yù)防1.抗血小板治療

1.對(duì)于藥物治療沒(méi)有置入支架的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用阿司匹林〔75-150mg/日〕；應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷〔75mg/日〕至少1個(gè)月，理想的是1年。

2.對(duì)于置入金屬裸支架的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用阿司匹林〔150-300mg/日〕至少1個(gè)月，然后長(zhǎng)期使用75-150mg/日；應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷〔75mg/日〕至少1個(gè)月，理想的是1年。

57精選ppt3.對(duì)于置入藥物洗脫支架的UA/NSTEMI患者，置入西羅莫司洗脫支架后應(yīng)當(dāng)使用阿司匹林〔150-300mg/日〕至少3個(gè)月，置入紫杉醇洗脫支架后應(yīng)當(dāng)使用至少6個(gè)月，然后長(zhǎng)期使用〔75-150mg/日。在所有置入藥物洗脫支架的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷〔75mg/日〕至少12個(gè)月。

4.UA/NSTEMI后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于過(guò)敏或嚴(yán)重胃腸不適，那么應(yīng)給予氯吡格雷〔75mg/日〕58精選pptβ-受體阻斷劑

1.β-受體阻斷劑使用于所有UA/NSTEMI后的患者，除非有禁忌癥。

2.UA/NSTEMI后的患者有中等或嚴(yán)重左心室功能不全時(shí)，應(yīng)當(dāng)接受β-受體阻斷劑治療，并且逐漸增加劑量。59精選ppt腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑

1.對(duì)于UA/NSTEMI后的患者有心力衰竭、高血壓或糖尿病，應(yīng)當(dāng)給予ACEI并且長(zhǎng)期使用。

2.對(duì)于那些不能耐受ACEI并且有心力衰竭的UA/NSTEMI患者，出院時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醛固酮受體阻斷劑。

3.對(duì)于UA/NSTEMI患者已經(jīng)接受治療劑量的ACEI、并且有心力衰竭病癥或糖尿病，沒(méi)有嚴(yán)重腎功能不全或低鉀血癥、應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用醛固酮受體阻斷劑。

60精選ppt鈣通道阻滯劑

1.β-受體阻斷劑治療無(wú)效時(shí)，建議應(yīng)用鈣通道阻斷劑控制缺血病癥。

2.β-受體阻斷劑是禁忌或?qū)е聡?yán)重副作用時(shí)，建議應(yīng)用鈣通道阻斷劑控制缺血病癥61精選ppt急性ST段抬高型心肌梗死〔STEAMI〕1、一般治療①監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。②臥床休息：可降低心肌耗氧量、減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1-3天，對(duì)病情不穩(wěn)定極高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。③建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。62精選ppt④鎮(zhèn)痛：AMI時(shí)劇烈胸痛時(shí)患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給與有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過(guò)15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘給予靜脈注射納洛酮0.4mg〔最多3次〕以拮抗之。⑤吸氧：AMI患者初起即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致中度缺氧。在嚴(yán)重左心衰、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥患者，多伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧和氣管插管并機(jī)械通氣63精選ppt⑥硝酸甘油：AMI患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24-48小時(shí)，然后口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的禁忌證有低血壓〔SBP<90mmHg〕、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩〔HR<50bpm〕/心動(dòng)過(guò)速〔HR>100bpm〕。下壁伴右室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓，也應(yīng)慎用硝酸甘油。⑦阿司匹林：所有AMI患者只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林150-300mg。64精選ppt⑧阿托品：主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩/心室停搏、房室傳導(dǎo)阻滯患者，可給阿托品0.5-1.0mg靜脈注射，必要時(shí)每3-5分鐘可重復(fù)使用，總量應(yīng)<2.5mg。用量太小〔<0.5mg〕可產(chǎn)生矛盾性心動(dòng)過(guò)緩。65精選ppt2、再灌注治療溶栓治療：〔1〕溶栓治療的適應(yīng)證：①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〔胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv〕，或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓〔SBP<100mmHg〕或心率增快〔>100bpm〕的患者治療意義更大。②ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大〔ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證〕66精選ppt③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療〔ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證〕。④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg，對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓〔如使用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等〕，將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。67精選ppt⑤雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療68精選ppt〔2〕溶栓治療的禁忌癥及本卷須知：①既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶〔5天-2年內(nèi)〕或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。③近期〔2-4周內(nèi)〕活動(dòng)性內(nèi)臟出血〔月經(jīng)除外〕。④可疑主動(dòng)脈夾層?；顒?dòng)性消化性潰瘍。⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓〔>180/110mmHg〕或慢性嚴(yán)重高血壓病史。69精選ppt⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物〔INR2-3〕，有出血性傾向。⑦近期〔2-4周內(nèi)〕創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間〔>10分鐘〕的心肺復(fù)蘇。⑧近期〔<3周〕外科大手術(shù)。⑨近期〔<2周〕在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。70精選ppt〔3〕溶栓劑的使用方法：①尿激酶：根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬(wàn)單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次。②鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究，建議150萬(wàn)單位于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，低分子量肝素皮下注射，每日2次。71精選ppt③重組組織型纖溶酶原激活劑〔rt-PA〕：我國(guó)進(jìn)行的TUCC臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用50mgrt-PA〔8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，取得較好療效。給藥前靜脈注射肝素5000單位，繼之以1000u/h的速率靜脈滴注，以APTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使APTT維持在60-80秒。72精選ppt介入治療〔1〕直接PCI--適應(yīng)證①在ST段抬高和新出現(xiàn)或疑心新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者.。②急性ST段抬高心肌梗死并發(fā)心源性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36小時(shí)內(nèi)，應(yīng)首選直接PCI。③適宜再灌注而有溶栓治療禁忌證者，直接PCI可作為一種再灌注治療手段73精選ppt〔2〕直接PCI--本卷須知：在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI。發(fā)病12小時(shí)以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI.直接PCI必須防止時(shí)間延誤、必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否那么不能到達(dá)理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓治療。74精選ppt〔3〕補(bǔ)救性PCI：對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PCI恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PCI。對(duì)溶栓治療后仍胸痛、ST段抬高無(wú)顯著回落、臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，假設(shè)TIMI血流0-2級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。75精選ppt溶栓治療再通者的PCI選擇對(duì)溶栓治療成功的患者不主張立即行PCI。建議對(duì)溶栓治療成功的患者，假設(shè)無(wú)缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10天后進(jìn)行擇期冠脈造影，假設(shè)病變適宜可行PCI.76精選ppt3、藥物治療：〔1〕硝酸酯類藥物：綜合臨床試驗(yàn)資料顯示，AMI患者使用硝酸酯可輕度降低病死率，AMI早期通常給與硝酸甘油靜脈滴注24-48小時(shí)。對(duì)AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭、高血壓患者更為適宜。77精選ppt該藥的禁忌證為(1).AMI合并低血壓〔SBP≤90mmHg〕(2).心動(dòng)過(guò)速〔心率>100bpm〕，(3).下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用78精選ppt〔2〕抗血小板治療①阿司匹林：AMI急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150-300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林嚼服以到達(dá)迅速吸收的目的。79精選ppt②噻氯匹定和氯吡格雷：氯吡格雷是新型的ADP受體拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定極為相似，與后者不同的是口服起效快，不良反響明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定的替代藥物。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。80精選ppt〔3〕抗凝治療：。rt-PA為選擇性溶栓劑，半衰期短，對(duì)全身纖維蛋白原影響小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈推注5000u沖擊量，繼之以1000u/h維持靜脈滴注48小時(shí)，根據(jù)APTT或ACT調(diào)整肝素劑量。48小時(shí)后改皮下注射7500u每12小時(shí)1次。81精選ppt尿激酶或鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，包括消耗因子Ⅴ和Ⅷ，大量降解纖維蛋白原，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6小時(shí)開始測(cè)定APTT或ACT，待APTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)(約70秒)〕開始給于皮下肝素治療.82精選ppt〔4〕β受體阻滯劑常用的β受體阻滯劑為美托洛爾，阿替洛爾。A用藥須嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。B伴發(fā)快速心律失?？梢造o脈應(yīng)用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，間隔5分鐘后可再給予1-2次，繼而口服劑量維持。C有報(bào)道，阿替洛爾不