心智化的方法與技術(shù)：第10講課件

Mentalization-BasedTreatmentforPersonalityDisorders基于心智化的人格障礙治療JonG.Allen,Ph.D.Outline大綱Effectivetreatmentsforborderlinepersonalitydisorder(BPD)邊緣型人格障礙（BPD）的有效治療CommonfeaturesofeffectivetreatmentsforBPD邊緣型人格障礙有效治療的共同特征Differentformsofmentalization-basedtreatment(MBT)不同形式的基于心智化的治療（MBT）GeneralprinciplesofMBT基于心智化的治療（MBT）的一般原則Development(etiology)ofBPD邊緣型人格障礙的發(fā)展（病因?qū)W）CorepsychopathologyofBPD邊緣型人格障礙的核心精神病理學(xué)KeyinterventionstargetingpsychopathologyofBPD針對邊緣型人格障礙精神病理學(xué)的關(guān)鍵干預(yù)措施Promotingepistemictrust促進(jìn)認(rèn)知信任EffectiveTreatmentsforBPD邊緣型人格障礙的有效治療Currently9evidence-basedtreatmentsforBPDstudiedin20randomizedcontrolledtrials.Threeexamples:目前，在20項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中研究了9種循證的邊緣型人格障礙治療方法。三個(gè)例子：Mentalization-BasedTreatment(MBT)基于心智化的治療（MBT）longestfollow-uptodate(8years;Bateman&Fonagy2008)andpossiblyespeciallyeffectiveforcomplexpersonalitydisorder(>2PDandantisocialPD)aswellasforseverepsychopathologymoregenerally(Bateman&Fonagy2013;2016)到目前為止最長的隨訪（8年；貝特曼和福納吉，2008），并且可能對復(fù)雜的人格障礙（>2的人格障礙和反社會人格障礙）以及更普遍的嚴(yán)重精神病理學(xué)特別有效（貝特曼＆福納吉，2013；2016）Transference-FocusedPsychotherapy(TFP)移情焦點(diǎn)心理治療（TFP）firstapproachtoshowthatpsychotherapyimprovesmentalizing(Levyetal.,2006)第一種表明心理治療能增進(jìn)心智化的方法（利維等人，2006）DialecticalBehaviorTherapy(DBT)辯證行為療法（DBT）firstresearchedandbestknown(Linehan1993);possiblethatDBTfollowedbyMBTcouldbeagoodapproach最先開始研究，并且最為人所知（萊恩漢，1993）；辯證行為療法以及之后的基于心智化的治療可能是一個(gè)很好的方法。CommonFeaturesofEffectiveTreatmentsforBPD邊緣型人格障礙有效治療的共同特征Cleartreatmentstructure清晰的治療結(jié)構(gòu)Effortstoenhancetreatmentadherence努力提高治療依從性Focusonself-injuriousandproblematicbehavior專注于自我傷害和有問題的行為Supportivetherapeuticrelationships支持性的治療關(guān)系Highleveloftherapistactivityandengagement高水平的治療師活動和參與Longdurationoftreatment治療時(shí)間長Integrationwithotherservicesandcommunityresources與其它服務(wù)和社區(qū)資源的集成DifferentFormsofMBT不同形式的基于心智化的治療（MBT）Day-HospitalProgram日間醫(yī)院項(xiàng)目individual+grouptherapy+variousactivities:decreasedsuicidality,emergency-roomvisits,inpatientadmissions,medication,outpatienttreatmentuse,andBPDdiagnoses;improvedsocialandoccupationalfunctioning,8-yearfollow-up個(gè)體+團(tuán)體治療+各種活動：減少自殺，急診室內(nèi)談話，住院病人入院，藥物治療，使用門診治療，和

BPD診斷；改善社會和職業(yè)功能，8年隨訪OutpatientProgram門診項(xiàng)目individual+grouptherapy;similaroutcomestodayhospital個(gè)體+團(tuán)體治療；與日間醫(yī)院的結(jié)果相似MBTIntroductoryGroup(Psychoeducation)基于心智化的心理治療入門團(tuán)體（心理教育）orientationtotreatment,10-12sessions;discussmentalizing,attachment,personalitydisorders,MBTtreatment治療的引導(dǎo)入門，10-12次會談；討論心智化，依戀，人格障礙，基于心智化的心理治療（MBT）CoreMentalizingImpairmentsinBPD邊緣型人格障礙的核心心智化受損1)internalvs.external:respondtoexternal(non-verbal)cuestotheneglectofinternalmentalstates.內(nèi)在vs.外在:對外在（非言語）線索有反應(yīng)，忽略內(nèi)在的心理狀態(tài)。2)selfvs.others:difficultydifferentiatingselffromother,subjecttoemotionalcontagion;egocentric,viewingothersasbeinglikeself;difficultyinhibitingownperspectivetoseetheperspectiveofothers.自己vs.他人:難以區(qū)分自己與他人，容易受到情緒的感染；以自我為中心，將他人視為與自己一樣；難以抑制自己的觀點(diǎn)從而采擷他人的觀點(diǎn)3)cognitivevs.affective:relyonaffectivemorethancognitivementalizing.認(rèn)知vs.情感:更依賴情感而不是認(rèn)知心智化。4)automaticvs.controlled:respondquicklyandemotionallyratherthandeliberatelyandreflectively.自動vs.受控：快速地、情緒化的反應(yīng)，而非有意的、反思的反應(yīng)。CoreMentalizingImpairmentsinBPD邊緣型人格障礙的核心心智化受損5)pronetointerpretbehaviorasthreateningandhostileandtorespondwithanger.傾向于將行為解釋為具有威脅性和有敵意的，并以憤怒回應(yīng)。6)respondtomemoriesasiftheyreflectcurrentreality(psychicequivalence).對記憶的回應(yīng)如同它們反映出當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)（精神等同）。7)Note:these“impairments”areadaptationstoemergencysituationsindangeroussocialenvironments;resiliencetoeverydaysocialadversityisimpaired.注意：這些“受損”是面對危險(xiǎn)的社會環(huán)境的緊急情況時(shí)的適應(yīng)表現(xiàn)；而面對日常社會逆境的韌性受到損害。GeneralPrinciplesofMBT基于心智化的心理治療的一般原則MentalizingStance心智化立場curiosity,not-knowing,exploratory,jointattentiontomentalstates好奇心，不知道，探索性，對心理狀態(tài)的聯(lián)合關(guān)注Transparency透明性sharingyourmindwiththepatient;openandauthenticaboutownmentalstates與病人分享你的想法；對自己的心理狀態(tài)的開放和真實(shí)性“I”Statements“我”的陳述aspectoftransparency,offeringyourmindtothepatient;examples:I’mthinkingthat…Itoccurstomethat…I’mwonderingif…IfIwereinthatsituation,Imighthavefelt…透明性的維度，為病人提供你的想法；例子：我在想……我發(fā)現(xiàn)……我在思考如果……如果我遇到那種情況，我可能會感到……Beordinaryandusecommonsense平凡的表達(dá)，并且運(yùn)用常識useplainlanguage(nojargonexcept“mentalizing”);therapistisnottheexpertonthepatient’smind,patientistheexpert使用平實(shí)的語言（除了“心智化”之外沒有別的行話）；治療師不是病人心靈的專家，病人是專家MentalizingTeam心智化團(tuán)隊(duì)workingwithpatientswithBPDisstressfulandpotentiallydysregulating;mentalizingbegetsmentalizingandnon-mentalizingbegetsnon-mentalizing.Amentalizingteamishelpfultorestorementalizing(pioneeredinDBT).與患有邊緣型人格障礙的病人一起工作是有壓力的，并且可能導(dǎo)致失調(diào)；心智化會帶來心智化，非心智化帶來非心智化。心智化團(tuán)隊(duì)有助于恢復(fù)心智化（在辯證行為療法DBT中開創(chuàng)）。PromotingEpistemicTrust促進(jìn)認(rèn)知信任Epistemictrust:opennesstosocialcommunicationofknowledgeabouttheworld(especiallythesocialworldandculture);originatesinthefamily(attachmentrelationships).認(rèn)知信任：對關(guān)于世界的知識（特別是社會世界和文化）的社會交流的開放性；起源于家庭（依戀關(guān)系）。Epistemictrustdevelopswhenthechildsensesthatthecaregiverhasthechild’sinterestsandneedsinmindandcommunicatesknowledgethatissignificant,relevanttothechild,andgeneralizestoothersocialrelationships.當(dāng)孩子感覺到養(yǎng)育者心里想著孩子的興趣和需要，并傳遞給孩子，這些知識是重要的、與他相關(guān)的，并且能夠推廣到其它社會關(guān)系中的時(shí)候，就會產(chǎn)生認(rèn)知信任。Epistemicvigilance:trustisthedefault;vigilanceentailslearningtodiscriminatewhoistrustworthy.認(rèn)知警覺：信任是默認(rèn)狀態(tài)；警覺需要學(xué)會區(qū)分誰值得信賴。Epistemicdistrustismaladaptivewhenitisover-generalized(asinBPD)andobstructstheperson’scapacityforsociallearning.當(dāng)認(rèn)知不信任過度泛化（如BPD）并妨礙個(gè)人的社會學(xué)習(xí)能力時(shí)，認(rèn)知不信任變得不適應(yīng)。PromotingEpistemicTrust促進(jìn)認(rèn)知信任Thevalueofsecureattachmentisthecaregiver’suseofmentalizingtopromotethechild’smentalizing(socialcognition)andthedevelopmentofepistemictrust,thefoundationforsociallearningthroughoutlife.安全依戀的價(jià)值在于養(yǎng)育者使用心智化來促進(jìn)兒童的心智化（社會認(rèn)知）和認(rèn)知信任的發(fā)展，這是整個(gè)生命中社會學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。Mentalizinginterventionspromoteepistemictrusttotheextentthattheyareperceivedasrelevanttothepatientandconveysignificantknowledgethatwillgeneralizetootherrelationships.Reasonablyaccurate(andcollaborative)therapeuticformulationswouldbeanexample.心智化干預(yù)促進(jìn)認(rèn)知信任，因?yàn)樾闹腔深A(yù)被感知成與病人相關(guān)，并傳遞了可推廣到其它關(guān)系的重要知識。合理準(zhǔn)確（和協(xié)作）的治療建構(gòu)就是一個(gè)例子。Conclusion:Thevalueofsecureattachmentandmentalizinginpsychotherapyisitspotentialtopromotenotonlyemotionregulationbut,moreimportant,epistemictrustandsociallearningthroughtrustingrelationshipsoutsidethetherapy.結(jié)論：心理治療中安全依戀和心智化的價(jià)值在于它不僅可以促進(jìn)情緒調(diào)節(jié)，而且更重要的是，通過病人開始信任治療之外的關(guān)系，來促進(jìn)認(rèn)知信任和社會學(xué)習(xí)。ClinicalExample臨床案例Vanessa,awomaninmid-30sdiagnosedwithBPDalongwithseveresubstanceabuseandantisocialfeatureswithimpulsivityanddestructivebehavior.Extensivehistoryofpsychiatrictreatmentsinceadolescence.溫妮莎，一名30多歲的女性，被診斷患有BPD以及嚴(yán)重的藥物濫用和具有沖動性和破壞性行為的反社會特征。青春期以來長期的精神病治療史。Extremelyhyperactiveanddifficulttomanageasayoungchildandprescribedsedativesbyfamilyphysician.Familyhistoryoflossesandenragingexperiencesofbeinglockedinherbedroomforprolongedperiods(aloneinpain).幼兒時(shí)期極端地過度活躍，難以管控，家庭醫(yī)生開出鎮(zhèn)靜劑。家庭歷史中有喪失，以及長時(shí)間被鎖在臥室里的暴怒經(jīng)歷

（單獨(dú)在痛苦中）。Earlyhistoryofsociabilityandacademicsuccessdespiteareasofcognitiveimpairment,butinearlyadulthoodmultiplestormyromanticrelationshipsandunabletosustainschoolorwork.盡管在一些領(lǐng)域存在認(rèn)知障礙，早期的社交和學(xué)術(shù)取得成功，但在成年早期經(jīng)歷多次暴風(fēng)驟雨式的浪漫關(guān)系，并且無法維持學(xué)業(yè)或工作。Beganpsychotherapyinhospitalandtransitionedtodayhospitalthenoutpatienttreatment.Wentfrom3sessionsperweekto2andthento1.Totalof>200sessionsover>2yearsofpsychotherapy.在醫(yī)院開始心理治療，過渡到日間醫(yī)院，然后門診治療。從每周3次到2次，然后再到每周1次。超過2年的心理治療，總計(jì)超過200次。Participatedinaresearchprojectandgivenformaldiagnosticassessmentatadmission,termination,and4-1/2yearfollow-up.Therapywastaperecorded.參與研究項(xiàng)目，并在項(xiàng)目開始、終止和4.5年的隨訪時(shí)進(jìn)行正式的診斷評估。治療過程錄音。Vanessabegantherapywithpositivefeelings(honeymoonphase)followedbyalternatingfrompositivetonegative.Splitting:attimesseeingtherapistasgoodandpsychiatrist(whowouldnotprescribesedatingdrugs)asbad.Strongnegativereactionstotherapist’sabsences.Repeatedpatternofstormyrelationshipswithmenoutsidethehospital.溫妮莎帶著積極情緒（蜜月階段）開始治療，然后是積極與消極交替出現(xiàn)。分裂：有時(shí)認(rèn)為治療師是好的，精神科醫(yī)生（不給她開鎮(zhèn)靜藥）是壞的。對治療師缺席的強(qiáng)烈負(fù)面反應(yīng)。與醫(yī)院外的男性暴風(fēng)雨般的重復(fù)的關(guān)系模式。Withthehelpoffamilytherapy,graduallyabletoexpressgratitudeforparents’support,feelingguiltyforwhatsheputthemthroughandfeelingconcernforthem.在家庭治療的幫助下，逐漸能夠表達(dá)對父母支持的感激之情，對她給父母帶來的事情感到內(nèi)疚，并感到對父母的關(guān)切。Counter-dependentrelationshippattern:rebellingagainstcontrol;insistingonautonomy;creatingalarmbyself-endangeringbehavior,resultinginotherstakingovercontrol;feelingpersecuted;breakingoffrelationship.反依賴的關(guān)系模式：通過反抗抵制控制；堅(jiān)持自治；通過自我危害行為制造警報(bào)，導(dǎo)致其他人接管控制權(quán)；感到受迫害；斷絕關(guān)系。Overthecourseoftreatment,graduallybecamemorestableandindependentbuthadtroublewhenshewasmoreonherown.在治療過程中，逐漸變得更加穩(wěn)定和獨(dú)立，但是當(dāng)她更多地依靠自己時(shí)碰到了問題。Brokeoffaromanticrelationshipwithacrisisthatledtoemergencyhospitalization,thenquitpsychotherapyabruptlyandmovedoutofstate.浪漫關(guān)系破滅時(shí)出現(xiàn)危機(jī)，導(dǎo)致緊急住院治療，然后突然退出心理治療并離開了所在的州。Mentalizingwasdifficulttosustain;Vanessaexternalizedherdifficulties(blamingothers)andwasoftenaversetoself-examination.Shewasnotgenerallypsychologicallymindedandcontinuingproblemswithemotionregulation(andsubstanceabuse)interferedwithmentalizing.Therapistwasveryactiveandengaged,withinterventionsoftendirectedtowardclarifyingconfusingcommunicationandsustainingafocus(e.g.,onproblematicinteractionsanddestructivebehavior).心智化很難維持；溫妮莎將她的困難外化（指責(zé)他人）并且經(jīng)常反對自我反省。她通常沒有心理學(xué)的思維，并且持續(xù)的情緒調(diào)節(jié)（和藥物濫用）問題干擾了心智化。治療師非常積極和參與，干預(yù)通常旨在澄清混亂的溝通和維持一個(gè)焦點(diǎn)（例如，有問題的互動和破壞性的行為）。Vanessaexpressedfrustrationandangerwiththetherapistbutwasaversetomentalizinginrelationtoit.Shewasmoreopentomentalizinginthecontextofsupportandpraiseforherhardworkandsuccess.溫妮莎對治療師表達(dá)出沮喪和憤怒，但反對對此展開心智化。在支持和贊揚(yáng)她的辛勤工作和成功的背景下，她更愿意心智化。Bestmentalizingwhenlistenedtoaseriesoftaperecordings.Withthebenefitofhindsight,shewasabletoappreciatehowimpairedanddestructiveherbehaviorhadbeen;sheconfesseddestructivebehaviorthatshehadnotacknowledgedatthetime;andshewasabletoseehowmuchprogressshehadmade(e.g.,decreasingsubstanceabuse,holdingajob,andmanagingmoreonherown).當(dāng)聽一系列磁帶錄音時(shí)可以有最好的心智化。事后看來，她能夠理解她的行為是多么受損和有破壞性；她能夠承認(rèn)她當(dāng)時(shí)不能承認(rèn)的破壞性行為；她能夠看到她取得了多大的進(jìn)步（例如，減少藥物濫用

，維持一份工作，并有更多自我管理）。4-yearfollow-up4年隨訪Hadmaintainedperiodictelephonecontactwiththerapist(mainlyduringcrises)andmaintainedapositive,supportiverelationship.與治療師保持周期性的電話聯(lián)系（主要是在危機(jī)期間）并保持一個(gè)積極的支持關(guān)系。Hadachildduringfollow-upperiodanddevelopedasolidroleasaresponsiblemother,alongwithmorepositiveself-image.Establishedanenduringrelationshipwithaman,althoughwithasignificantlevelofconflict.在隨訪期間有一個(gè)孩子，并發(fā)展出作為母親的負(fù)責(zé)任的堅(jiān)定角色，以及更積極的自我形象。盡管存在嚴(yán)重的沖突，但與一位男士建立了持久的關(guān)系。Diagnosticre-evaluation:nolongermetcriteriaforBPD.Significantdecreaseinsubstanceabuseanddestructivebehaviorandincreaseinoverallleveloffunctioning.重新診斷評估：不再符合BPD標(biāo)準(zhǔn)。藥物濫用和破壞性行為顯著減少，總體功能水平提高。Thetherapyprocesswasfarfromidealfromamentalizing(oranyother)standpoint.Thetherapyendedabruptlyafteragradualperiodofdisengagement.Yetthesupportofthetherapeuticrelationship(andthebroadertreatment)providedcontainmentfordestructivebehaviorandsetthestageforthepatienttomakethemostofherresponsibilitiesasamother,whichwasamajorincentiveforsustainingimprovedfunctioning.從心智化（或任何其它）觀點(diǎn)來看，治療過程遠(yuǎn)非理想。在漸增的不再參與后，治療突然結(jié)束。然而，治療關(guān)系（以及更廣泛的治療）的支持為破壞性行為提供了容納，并為病人充分發(fā)揮其作為母親的責(zé)任創(chuàng)造了條件，這是維持改善功能的主要動力。References