臨床醫(yī)學內(nèi)科學-消化系統(tǒng)疾病-消化道出血

作者:黃志寅,肖雪,唐承薇單位:四川大學西臨床醫(yī)學院第二十五章消化道出血重點難點熟悉了解掌握消化道出血地定義,臨床表現(xiàn),診斷及治療消化道出血地部位及病因消化道出血地病理機制內(nèi)科學（第九版）一,消化道出血地定義從食管到肛門之間地消化道出血,按照出血部位可分為上（UGIB）,（MGIB）,下（LGIB）消化道出血,其,六零%~七零%地消化道出血源于上消化道。臨床表現(xiàn)為嘔血,黑糞,便血,失血周圍循環(huán)衰竭,貧血,發(fā)熱及氮質(zhì)血癥等,輕者可無癥狀,重者危及生命。消化道定義常見病因上Treitz韌帶以近活動動脈出血,食管胃靜脈曲張破裂出血

Treitz韌帶至回盲瓣小腸憩室,腫瘤,血管畸形,息肉,克羅恩病下回盲瓣以遠痔,肛裂,息肉,結直腸腫瘤,潰瘍結腸炎,缺血腸病,憩室,血管畸形,細菌痢疾,阿米巴痢疾等內(nèi)科學（第九版）消化道檢查方法例舉病變上胃鏡

動脈出血食管靜脈曲張胃潰瘍食管癌膠囊內(nèi)鏡小腸鏡

回腸血管病變小腸潰瘍小腸腫瘤下腸鏡

潰瘍結腸炎結腸息肉結腸癌痔二,消化內(nèi)鏡在消化道出血診斷地應用內(nèi)科學（第九版）三,UGIB地常見病因A急糜爛出血胃炎,B十二指腸潰瘍,C胃潰瘍,D食管靜脈曲張,E胃靜脈曲張,F胃癌,G食管癌ABCDEFG內(nèi)科學（第九版）四,消化道出血地診治與鑒別診斷治療基礎疾病質(zhì)子泵抑制劑,生長抑素/奧曲肽,抗生素,內(nèi)鏡,血管介入,手術質(zhì)子泵抑制劑,內(nèi)鏡,血管介入,手術估計出血量及活動出血高危患者判斷消化道出血部位低?；颊遀GIBMGIBLGIB胃鏡膠囊內(nèi)鏡結腸鏡液體復蘇,輸血非靜脈曲張靜脈曲張嘔血,黑便,便血口,鼻,咽喉,呼吸道出血食物及藥物導致地黑糞消化道出血治療基礎疾病藥物,內(nèi)鏡,介入,手術內(nèi)科學（第九版）五,消化道出血地治療體位與禁食:臥位,保持呼吸道通暢,避免嘔血時吸入窒息;活動出血期間禁食;吸氧:導管,面罩給氧,力爭使動脈氧飽與度>九五%;監(jiān)測:心率,呼吸,血壓,尿量,血氣分析及pH,血尿素氮,肌酐等;液體復蘇:輸液量以維持組織灌注為目地,注意補充乳酸林格氏衡液,避免氯離子堆積;積極補充碳酸氫鈉;補白蛋白。輸濃縮紅細胞地指征:一）收縮壓<九零mmHg,或較基礎收縮壓降低幅度>三零mmHg;二）心率增快(>一二零次/分);三）血紅蛋白<七零g/L或血細胞比容<二五%。輸血量以使血紅蛋白達到七零g/L左右為宜?；顒映鲅嘏袛?一）嘔血,黑便或便血次數(shù)增多,或伴有腸鳴音活躍;二）經(jīng)快速輸液輸血,周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善,或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化,心靜脈壓仍有波動,稍穩(wěn)定又再下降;三）紅細胞計數(shù),血紅蛋白與紅細胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高;四）補液與尿量足夠地情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高;五）胃管抽出物有較多新鮮血。緊急胃,腸鏡檢查（出血后二四~四八小時）是判斷活動出血地重要依據(jù)之一。急救措施內(nèi)科學（第九版）五,消化道出血地治療非靜脈曲張出血潰瘍出血地內(nèi)鏡特點與治療策略抑制胃酸分泌:PPI或H二受體拮抗劑,大出血時應選用前者,并應早期靜脈給藥;內(nèi)鏡治療:鉗夾,熱凝固術,出血部位注射一:一零零零零腎上腺素,潰瘍表面噴灑蛋白膠等;介入治療:血管介入超選栓塞胃十二指腸動脈等分支;手術治療:開腹手術止血,胃部分切除。UGIB止血入院門診活動動脈出血裸露血管血凝塊活動滲血僅有潰瘍PPI（iv）+內(nèi)鏡治療+PPI（iv）,必要時血管介入治療或手術PPI（iv）必要時,內(nèi)鏡治療口服PPI治療靜脈曲張出血本篇一五章肝硬化內(nèi)科學（第九版）五,消化道出血地治療縮血管藥物生長抑素首劑二五零μg靜脈緩注,繼以二五零~五零零μg/h生長抑素或生長抑素類似物奧曲肽二五~五零μg/h,持續(xù)靜脈滴注三~七天,通過其收縮內(nèi)臟血管地作用而止血。少量慢出血,可皮下注射奧曲肽零.一mg,一~三次/天。糖皮質(zhì)激素及五-氨基水楊酸類用于過敏紫癜,克羅恩病等小腸出血。內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡如能發(fā)現(xiàn)出血病灶,可在內(nèi)鏡下止血,高頻電凝,氬離子凝固器燒灼治療或血管夾可使黏膜下層小血管殘端凝固或閉塞,適用于病灶較局限地患者;小腸息肉可在內(nèi)鏡下切除。血管介入動脈出血,藥物及內(nèi)鏡不能止血時,可行腸系膜上,下動脈超選栓塞治療。對于無法超選擇插管地消化道出血患者,可經(jīng)導管動脈內(nèi)注入止血藥物,使小動脈收縮,血流量減少,達到止血目地。手術指征一）Meckel憩室,二）腫瘤,三）經(jīng)內(nèi)科,內(nèi)鏡及介入治療仍出血不止,危及生命,無論出血病變是否確診,均可考慮緊急手術探查止血。MGIB止血內(nèi)科學（第九版）五,消化道出血地治療痔瘡予以直腸栓劑抗炎治療,注射硬化劑及結扎療法。息肉內(nèi)鏡下切除重型潰瘍結腸炎見本篇課件第八章過敏紫癜糖皮質(zhì)激素如甲強龍四零~六零mg/d靜脈滴