ERAS理念下跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診療的專家共識

ERAS理念下跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診療規(guī)范的專家共識副標(biāo)題前言加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）旨在通過采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)患者生理和心理應(yīng)激，以達(dá)到從疾患和手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)中快速恢復(fù)的目的。研究表明，實施ERAS臨床路徑可以縮短患者的住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，減少醫(yī)療費用。ERAS臨床路徑的實施需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士以及營養(yǎng)師等多個科室成員共同配合完成。前言跟骨骨折是最常見的后足骨折，約占全身骨折的2%，其愈后通常較差，通過國內(nèi)外醫(yī)生學(xué)者的長期研究，在診治方面有了長足的進(jìn)步。ERAS理念的引入，更有助于形成完整的診療路徑，改善患者的治療體驗和治療效果。因此，經(jīng)全國創(chuàng)傷骨科專家代表討論，特制定本共識，該共識適用于所有閉合新鮮（手術(shù)距受傷3周內(nèi)）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折的急診處理對于決定手術(shù)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在急診通常不需要手法復(fù)位，但是需要采取必要的制動和消腫治療，如棉墊包扎或短腿石膏后托制動，以及冰敷、口服消腫藥物等，以減輕跟骨周圍腫脹，減輕患者疼痛，為下一步手術(shù)奠定基礎(chǔ)。推薦：對需要手術(shù)的跟骨骨折不需要進(jìn)行復(fù)位，可行簡單臨時固定。（專家推薦率：100%；強烈推薦率：76.3%）術(shù)前急性疼痛控制推薦：跟骨骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛首選口服對乙酰氨基酚或NSAIDs類藥物，在效果不佳時可以加用口服阿片類藥物。（專家推薦率：95.6%；強烈推薦率：69.1%）術(shù)前宣教建議針對患者的自身情況，運用多元化、多模式的術(shù)前宣教方法，使患者知曉自己在治療計劃中所發(fā)揮的重要作用，并獲取患者及其家屬的理解、配合。宣教的方式包括口頭教育、宣傳手冊、多媒體視頻或動畫以及親身示教和演示等。推薦：采用多元化、多模式的方式進(jìn)行術(shù)前宣教。（專家推薦率：100％；強烈推薦：83.8％）術(shù)前營養(yǎng)評估及支持治療推薦：在入院24h內(nèi)對患者完成營養(yǎng)篩查，并對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。（專家推薦率：98.5%；強烈推薦率：55.9%）糖尿病患者圍手術(shù)期血糖評估與調(diào)控對糖尿病患者，除常規(guī)監(jiān)測血糖外，建議常規(guī)篩查糖化血紅蛋白。院內(nèi)高血糖是指血糖水平＞7.8mmol/L，跟骨骨折擇期手術(shù)患者按照“一般”控制目標(biāo)建議將血糖控制在7.8-10mmol/L。在血糖調(diào)控方面，建議將胰島素治療作為所有糖尿病或高血糖住院患者控制血糖的優(yōu)選方法，括胰島素多次皮下注射和胰島素泵持續(xù)皮下注射兩種方式。糖尿病患者圍手術(shù)期血糖評估與調(diào)控高?；颊撸ㄑ强刂撇?、并發(fā)癥及合并癥多、低血糖風(fēng)險大）推薦使用胰島素泵控制血糖。胰島素強化治療血糖仍不能達(dá)標(biāo)的患者可聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑和二甲雙胍，在控制高血糖的同時必須積極防治低血糖。推薦：對多數(shù)擇期手術(shù)糖尿病患者推薦血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L。圍手術(shù)期軟組織腫脹處理圍手術(shù)期預(yù)防、控制及減輕跟骨腫脹的方法包括骨折周圍制動、冷敷、彈力繃帶加壓、適當(dāng)抬高患肢以及足底動靜脈泵的應(yīng)用等。鼓勵患者足趾活動，鼓勵小腿肌肉等長收縮，術(shù)后在指導(dǎo)和保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉亦有助于減輕腫脹。建議采用多種物理方法進(jìn)行圍手術(shù)期消腫處理。推薦：對于跟骨骨折擇期手術(shù)患者，圍手術(shù)期給與多種物理方法進(jìn)行消腫處理。（專家推薦率：98.5％；強烈推薦率：80.9％）骨折部位水泡的處理水皰的常見處理方法包括：（1）期待療法，即保持水皰完整，觀察水皰，待皰液吸收；（2）無菌條件下去除水皰皮，磺胺嘧啶銀軟膏覆蓋基底，敷料覆蓋；（3）針吸皰液，不去除水皰皮。ERAS理念下，應(yīng)盡量縮短患者術(shù)前等待時間，并盡量減少并發(fā)癥風(fēng)險，因此手術(shù)醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡水皰處理方式對手術(shù)時機的影響，選擇合適的處理方案。骨折部位水泡的處理推薦：根據(jù)水皰嚴(yán)重程度和手術(shù)時機，選擇水皰處理方式。（專家推薦率：98.5%；強烈推薦率：75.0%）骨折部位水泡的處理跟骨骨折后嚴(yán)重水皰所致局部全層皮壞死導(dǎo)致常規(guī)切口不可用只能采用后側(cè)縱行小切口圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓的預(yù)防跟骨骨折患者下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）的發(fā)生率較低，其中合并肺栓塞的發(fā)生率極低，因此并不建議對所有患者進(jìn)行常規(guī)的藥物血栓預(yù)防。但是，對于DVT的臨床識別十分重要。懷疑發(fā)生DVT的患者應(yīng)早期進(jìn)行D-dimer、深靜脈多普勒超聲或下肢靜脈造影檢查。跟骨骨折術(shù)后患者，進(jìn)行抗肌肉收縮活動、血栓彈力襪、足底泵及間斷充氣加壓裝置。鼓勵患者術(shù)后早期恢復(fù)活動。圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓的預(yù)防跟骨骨折發(fā)生DVT的危險因素包括：高齡（>60歲）、肥胖（BMI>30kg/m2）、吸煙、惡性腫瘤、使用激素替代療法、口服避孕藥、靜脈曲張及脫水。存在2種或以上上述危險因素或既往有DVT病史的患者可考慮進(jìn)行藥物預(yù)防。目前藥物選擇最常用低分子肝素，應(yīng)在術(shù)后6-12小時后開始使用，直至出院。圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓的預(yù)防推薦：跟骨骨折患者圍手術(shù)期不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防DVT，對于高?；颊呖刹捎盟幬镱A(yù)防。（專家推薦率：100%；強烈推薦率：55.3%）術(shù)前飲食管理擇期手術(shù)患者可以在術(shù)前2小時口服無渣飲品，包括清水、無渣果汁、碳酸類飲料、含糖飲料、清茶和黑咖啡等，對于淀粉類食物和乳制品，術(shù)前需禁食6小時，而油炸、高脂類食物需要的禁食時間則要延長至8小時以上。術(shù)前飲食管理需要注意，縮短術(shù)前禁食水時間對以下人群不適用：（1）急診手術(shù)患者；（2）各種形式的胃腸道梗阻患者；（3）上消化道腫瘤患者；（4）病理性肥胖患者；（5）妊娠期女性；術(shù)前飲食管理（6）胃食管返流及胃排空障礙者；（7）糖尿病患者（視為相對禁忌）；（8）困難氣道患者；（9）其他無法經(jīng)口進(jìn)食患者。該類患者胃排空時間較正常人延遲或存在進(jìn)食禁忌。對于無法經(jīng)口進(jìn)食患者，可予靜脈滴注含葡萄糖液體。術(shù)前飲食管理推薦：擇期手術(shù)患者可于術(shù)前2小時進(jìn)食清飲料，術(shù)前6小時進(jìn)食淀粉類食物或乳制品。（專家推薦率：100%；強烈推薦率：76.5%）圍手術(shù)期尿管管理跟骨骨折手術(shù)不建議術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿。對于前列腺增生、膀胱功能差以及預(yù)計手術(shù)時間長的高?；颊撸捎栊g(shù)前導(dǎo)尿。推薦：跟骨骨折手術(shù)不推薦術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿（專家推薦率：97.4%；強烈推薦率：79.0%）。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用對于需要置入內(nèi)植物的跟骨骨折患者，建議圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物。給藥途徑通常選擇靜脈輸液，藥物通常選擇第一、二代頭孢菌素，對頭孢菌素過敏者，可以使用克林霉素。靜脈輸注應(yīng)在皮膚切開前0.5-1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)。預(yù)防用藥時間不超過24小時。推薦：對于需置入內(nèi)植物的跟骨骨折患者，建議圍手術(shù)期預(yù)防性使用第一、二代頭孢菌素預(yù)防感染。（專家推薦率：97.1%；強烈推薦率：73.5%）術(shù)中止血帶的應(yīng)用下肢止血帶壓力可采用收縮壓+100mmHg的方式設(shè)置，壓力不可過高。ERAS理念下提倡盡量縮短止血帶使用時間，因此建議單次止血帶時限不超過1.5小時。如手術(shù)不能在該時限完成，中間應(yīng)放氣15分鐘后再充氣。推薦：跟骨骨折手術(shù)可使用氣壓止血帶，但止血帶壓力不應(yīng)設(shè)置過高，一次止血帶時間不能超過1.5小時麻醉方式的選擇推薦：跟骨骨折手術(shù)應(yīng)常規(guī)在區(qū)域阻滯麻醉下完成，包括椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯，術(shù)中應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物，緩解患者焦慮、恐懼情緒。（專家推薦率：100%；強烈推薦率：73.7%）術(shù)中血壓的控制推薦：術(shù)中維持患者血壓在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的70-80%以降低止血帶壓力、減少術(shù)中出血。（專家推薦率：97.1%；強烈推薦率：60.3%）跟骨骨折的分型跟骨骨折的分型與可以分為基于X光片和CT的2種方法，1952年Essex-Lopresti基于跟骨骨折的X光片將骨折分為舌型和關(guān)節(jié)塌陷型。CT分型主要應(yīng)用Sanders分型，將骨折按照粉碎程度分為四型，II型相對簡單，畸形較輕，預(yù)后較好，III型和IV型骨折粉碎畸形較重，預(yù)后較差。推薦：跟骨骨折目前沿用基于X光片和CT的分型（專家推薦率：100%；強烈推薦率：79.0%）。跟骨骨折的分型X光片分型-舌型跟骨骨折的分型X光片分型-關(guān)節(jié)塌陷型跟骨骨折的分型CT-Sanders分型跟骨骨折的保守治療推薦：跟骨骨折畸形輕微，沒有影響后足力線以及外側(cè)壁增寬較輕的病例可以采取保守治療（專家推薦率：100%；強烈推薦率：81.6%）。跟骨骨折的手術(shù)指征一般認(rèn)為，對于跟骨骨折Sanders分型為II型、III型和IV型、跟骨外側(cè)皮膚軟組織條件好的患者，可以采取外側(cè)“L”形切口切開復(fù)位。對于平片分型為舌型的骨折，是比較好的撬撥復(fù)位的指征。而對于Sanders

II或III型骨折，跟骨外側(cè)軟組織腫脹或有水皰，跟骨體畸形不大的患者可以采用跗骨竇小切口治療。推薦：跟骨骨折的手術(shù)指征根據(jù)骨折分型和患者軟組織條件決定（專家推薦率：97.4%；強烈推薦率：76.3%）。跟骨骨折的手術(shù)時機傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形手術(shù)入路，一般不建議急診手術(shù)，在傷后5-10天跟骨外側(cè)充分消腫，皺褶試驗陽性時，方可進(jìn)行手術(shù)。而撬撥復(fù)位隨時可以進(jìn)行手術(shù)治療。對于小切口手術(shù)的患者，一般傷后1周內(nèi)就可以進(jìn)行手術(shù)。推薦：跟骨骨折的手術(shù)時間應(yīng)根據(jù)皮膚條件確定（專家推薦率：100%；強烈推薦率：86.8%）。跟骨骨折的手術(shù)時機骨折后外側(cè)皮膚腫脹不宜手術(shù)跟骨骨折的手術(shù)時機傷后5-10天跟骨外側(cè)出現(xiàn)皮膚皺褶表明消腫充分，可以手術(shù)跟骨骨折手術(shù)方式的選擇跟骨骨折的手術(shù)方式，大體可分為擴大的外側(cè)入路（即外側(cè)“L”形入路）鋼板內(nèi)固定、閉合撬撥復(fù)位克氏針固定和經(jīng)小切口鋼板固定。在ERAS理念下，固定的方式并不重要，而如何精確復(fù)位和避免手術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥是手術(shù)的關(guān)鍵。跟骨骨折手術(shù)方式的選擇1、擴大的外側(cè)入路傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形擴大的外側(cè)入路，為保護(hù)皮瓣血運，需于拐角處須自皮膚切開經(jīng)皮下組織直達(dá)跟骨外側(cè)皮質(zhì)，避免皮膚分層，注意避免以拉鉤暴力長時間牽拉造成皮瓣處脂肪壞死，可以應(yīng)用3枚2.0克氏針代替拉鉤牽開近側(cè)皮瓣，可以最大限度防止拉鉤對皮瓣的壓迫。跟骨骨折手術(shù)方式的選擇清理骨折后，復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨體，外側(cè)以拉力螺釘結(jié)合跟骨鋼板固定，骨折固定后逐層縫合傷口。術(shù)后棉墊加壓包扎，由于此切口愈合時間較長，為避免早期傷口裂開，建議術(shù)后3-4周拆線。此術(shù)式對于那些跟骨后關(guān)節(jié)面粉碎的骨折及高能量導(dǎo)致的跟骨體嚴(yán)重畸形病例，是最適宜的方法。推薦：擴大的跟骨外側(cè)入路，是治療嚴(yán)重跟骨骨折的基本方法，需要仔細(xì)操作以避免合并癥（專家推薦率：100％；強烈推薦率：86.8％）。跟骨骨折手術(shù)方式的選擇擴大外側(cè)入路治療跟骨骨折跟骨骨折手術(shù)方式的選擇2、跟骨骨折撬撥復(fù)位推薦：跟骨骨折撬撥復(fù)位，手術(shù)微創(chuàng)，適用于平片分型為舌型的骨折（專家推薦率：100%；強烈推薦率：81.6%）。跟骨骨折手術(shù)方式的選擇撬撥復(fù)位治療跟骨舌型骨折跟骨骨折手術(shù)方式的選擇3、跟骨骨折小切口手術(shù)小切口適用于相對簡單的跟骨Sander

II/III型骨折，顯著降低了術(shù)后切口皮膚壞死風(fēng)險。需要注意的是：（1）此種術(shù)式暴露有限，并不適用那些關(guān)節(jié)面粉碎、跟骨體畸形嚴(yán)重的骨折；（2）小切口實際上增加了手術(shù)的難度，注意骨折復(fù)位效果；（3）仍可能出現(xiàn)術(shù)后切口皮膚壞死。推薦：跟骨小切口可以明顯減少皮膚壞死風(fēng)險，對于適宜病例可以更多應(yīng)用（專家推薦率：100%；強烈推薦率：73.7%）。跟骨骨折手術(shù)方式的選擇跗骨竇入路治療跟骨骨折跟骨骨折手術(shù)固定物的選擇骨折固定物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的皮膚情況和所選用的術(shù)式進(jìn)行選擇。對于撬撥復(fù)位，克氏針和空心釘是最好的選擇。跟骨小切口則可以選用跟骨外側(cè)微創(chuàng)鋼板或是空心釘及克氏針。而對于傳統(tǒng)的外側(cè)擴大入路，克氏針結(jié)合螺釘或是跟骨外側(cè)鋼板均可使用，鎖定鋼板僅針對那些跟骨粉碎，普通螺釘很難把持骨折的病例更有優(yōu)勢。。推薦：跟骨骨折內(nèi)固定物需根據(jù)手術(shù)的術(shù)式和骨折的嚴(yán)重程度選擇（專家推薦率：100%；強烈推薦率：81.6%）。跟骨骨折皮膚縫合對于跟骨骨折切口的縫合，尤其是傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形切口，應(yīng)當(dāng)采用逐層縫合的方式。而逐層縫合可以有效地通過對深層皮下組織的縫合減小切口拐角處表層皮膚張力，從而降低皮膚壞死的風(fēng)險。推薦：跟骨骨折手術(shù)后切口的縫合建議采用逐層縫合的方式（專家推薦率：94.7%；強烈推薦率：73.7%）。傷口引流管的留置跟骨骨折術(shù)后皮壞死