縣醫(yī)院急危重癥疾病護理常規(guī)2023版

急危重癥疾病護第一 心肺復(fù)蘇急救護第二 休克患者急救護第三 心力衰竭護第四 昏迷護第五 呼吸衰竭護第六 肝衰竭護第七 急性心肌梗死護第八 急性腎功能衰竭護第九 多器官功障礙綜合征護第十 咯血護第十一 上消化道大出血護第十二 重癥支氣管哮喘護第十三 甲亢危象護第十四 糖尿病酮癥酸中毒護第十五 脊柱骨折并脊髓損傷護第十六 急性重癥膽管炎護第十七 羊水栓塞護第十八 全麻術(shù)后護第十九 急性創(chuàng)傷急救護第二十 胸痛護第二十一 急性中毒急救護第二十二節(jié) 災(zāi)害事件急救護理 第一 心肺復(fù)蘇急救護心肺復(fù)蘇是研究心跳、呼吸驟停后，因缺血缺氧致機體細胞組織器官衰竭的發(fā)生機制和阻斷其逆轉(zhuǎn)及發(fā)展過程的方法。目的 30100/分，開放氣2續(xù)5個循環(huán)。比例30:2。4．快速建立心電監(jiān)護及兩條靜脈通路必要時中心靜脈置管5．準確及時執(zhí)行各種搶救醫(yī)囑1．密切監(jiān)測生命體征變化6．定期監(jiān)測動脈血氣、水電解質(zhì)平衡7．復(fù)蘇后根據(jù)醫(yī)囑給予亞低溫治療第二 休克患者急救護（過敏、嚴重感染和創(chuàng)傷等）作用下，引起有效循環(huán)血量的急劇減少，導(dǎo)致機體組織灌注不足為特征的循環(huán)衰竭狀態(tài)。循環(huán)血容量減少與體液或血液流失所引起的低血容量心排血量減 與心肌收縮力減弱、血容量減少及回 患者去枕平臥，腿部抬高30°,以利最大血流量流便于監(jiān)測CVP。供氧與保持呼吸道通暢采取高流量或面罩給氧，必要疼痛控制休克患者常有疼痛，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥專人護理嚴密觀察患者生命體征及病情變化，詳細記注意保溫適當加蓋棉被，高熱患者可釆用物理降溫措 防管道脫落，正確使用約束帶，妥善固定各種管道，采用護欄等 加強生命體征的觀察嚴密監(jiān)測患者的意識、血壓、心 第三 心力衰竭護心力衰竭是指在靜脈血液回流正常情況下心肌的收縮力減弱或舒張功能障礙，心排血量減少，不能滿足機體組織細胞代謝需引發(fā)血流動力學(xué)、神經(jīng)體液的變化，從而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。 （一）環(huán)境安靜舒適，避免不良刺激；保持空氣新鮮，每天通風2次，每次30min，冬天注意保暖，防止著涼。（二）（三）低鹽（每日食鹽攝入量限制在2.5?5.0g)、低脂、易消化、高維生素、高纖維素飲食，少量多餐，不宜過飽。（四）問有無惡心、嘔吐、頭暈、視力模糊、黃綠視等，心率低于60（五）壓、血氧監(jiān)測，并做好記錄。（六）呼吸困難：取半臥位，吸氧（2?3/min)。如發(fā)生急性肺水腫應(yīng)給予端坐位，兩腿下垂，減少回心血量，減輕肺水腫，高流量吸氧（?8L/min),20%?30%的酒精。24小時出入量，每日液體攝入量應(yīng)小于1500ml,同時嚴格控制輸液速度。（七）（八）1．注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素2．按時服藥，定期復(fù)診3．保持大便通暢，囑其排便時勿用力，必要時給予緩瀉劑第四 昏迷護昏迷是意識障礙最嚴重的階段，指患者生命體征存在，覺醒對內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)性完全喪失，不能做出有意識的反應(yīng)。低效性呼吸形 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān) ．評估昏迷程度 格拉斯哥昏迷分級(Glassgow 對光反射、經(jīng)常呼喚患者，以了解意識情況。3．并發(fā)癥預(yù) 預(yù)防肺炎定時翻身拍背，并刺激患者咳痰或予以吸痰?；颊哐雠P時，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，床頭抬高30°,及時清除口鼻預(yù)防口腔炎根據(jù)口腔情況選擇漱口液，每天口腔護理1?2次。預(yù)防角膜損傷患者眼瞼不能閉合時，應(yīng)涂以抗生素預(yù)防壓瘡保持皮膚清潔干燥，定時翻身、拍背、按4．飲食護理給予高營養(yǎng)飲食不能進食者，按醫(yī)囑給予第五 呼吸衰竭護壓（Pa02)降低，伴有或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaC02)增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。 生活自理能力缺 與長期臥床或氣管插管有關(guān)營養(yǎng)失 低于機體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān) 焦慮/恐 （一）（二）2．慢性呼吸衰竭代償期，可適當下床活動（三）（四）（五）50imnH80%以上。 （六） 心功能不全時，靜脈點滴不宜過快、過多。4．機械通氣的護（1）熟悉掌握呼吸器操作流程及故障處理（4）預(yù)防并發(fā)癥（5）加強基礎(chǔ)護理，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生（七）2．堅持呼吸功能鍛煉，改善肺功能3．加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲第六 肝衰竭護 （一）（二）1．照顧患者的飲食起居，腹水者取半臥位2．絕對臥床休息（三）（四）（五）4出入量，以便動態(tài)觀察腹水消長情況，定期測血電解質(zhì)，維持水 減少氨的產(chǎn)生和吸收，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，用37?38°C的溫水100ml加食醋50ml灌腸，每日1?2次，或乳果糖500ml+溫水500ml保留灌腸（肝性腦病者禁用肥皂水灌腸)，使血氨降低并發(fā)癥的護理患者免疫功能低下，容易合并感染，特（六）（七）2．指導(dǎo)患者注意飲食，限制動物性蛋白質(zhì)的攝入3．指導(dǎo)患者保持大便通暢，每日1?2次4．指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查第七 急性心肌梗死護 自理能力缺 與醫(yī)療限制，心肌缺血、缺氧有關(guān) （一）（二）急性期絕對臥床休息，釆取平臥位或半坐臥位，協(xié)助患者進h后患者可坐床邊椅；5?7天后可病室內(nèi)行走。若有并發(fā)癥適若出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、心律失常等情況應(yīng)立即停止活動。（三）（四）使用抗凝藥物的護理根據(jù)醫(yī)囑進行抗凝藥物的治療，溶栓藥物應(yīng)按要求在30min內(nèi)滴完，溶栓后要定時抽查心胸痛的緩解，酶峰值提前出現(xiàn)，ST段下降，心肌再灌注的心律失（五）持續(xù)低流量吸氧2?3L/min（六）1．胸（2）溶栓療法和急診PTCA是解除疼痛最根本的方法,對有適2．心力衰竭控制輸液速度和液體總量，243．保持大便通暢，嚴防便秘（七）（八）第八 急性腎功能衰竭護急性腎衰竭(AR)是多種原因引起的短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）腎功能急劇惡化，引起急性少尿或無尿，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)儲留，從而產(chǎn)生一系列水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并引發(fā)循環(huán)、? 體液過 與腎臟不能排出過多體液和電解質(zhì)有關(guān) （一）（二）（三）（四）（五）準確記錄24小時出入水量，每日側(cè)體重（六）（七）（八）1．指導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病2．增加抵抗力，減少感染的發(fā)生3．避免使用傷害腎臟的食物和藥物第九 多器官功障礙綜合征護多器官功能障礙綜合征（MO)是指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損傷h后，有兩個或兩個以上臟器功能改變構(gòu)成的綜合征。焦慮/恐 監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應(yīng)立即告知2．實驗室指標觀（1）遵醫(yī)囑進行動脈血氣監(jiān)測（4）中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。（3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張2．腎功能障礙病人的護5．休克病人的護理（1）嚴密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)（三）保證營養(yǎng)與熱量的攝入，MODS病人機體處于聞代謝狀態(tài)（四）第十 咯血護聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出者稱為“咯血”（Hemtyi)。其表現(xiàn)可以是痰中帶血或大量咯血。因此臨床上常根據(jù)病人的咯血量多少，將其分為：少量咯血、中等量咯血和1100ml,或24hml有窒息的危 與大咯血時血液不能及時排出有關(guān) 焦慮/恐 引流傾斜45?90拍背。如無效則立即行氣管插管。5．準確記錄病情及咯血色、量、性狀（二）1．遵醫(yī)囑使用止血藥物：靜脈點滴緩慢注入垂體后葉溶于10?20ml生理鹽水至少10分鐘推完，并觀察有無惡心便2．適當給予鎮(zhèn)靜劑：慎用鎮(zhèn)定藥，以免抑制呼吸（四）食刺激性食物,保持排便通暢，避免過度用力劇烈咳嗽。（五）（4）迅速抬高病人床腳，使成頭低足高位如病人神態(tài)不清則應(yīng)速將病人上半身垂于床邊并一手（六）生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者建立良好的生活習慣、勞逸結(jié)合，疾病知識指導(dǎo) 指導(dǎo)患者和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展與治療、護理過程。與患者和家屬共同制訂長期防治計劃及積極治療呼吸感染根除上呼吸道感染灶指導(dǎo)患者保持呼吸道通暢掌握有效咳嗽、霧化吸入、體位引流方法以及抗生素的作用、用法與不良反應(yīng)。定期門診復(fù)查，癥狀加重時及時就醫(yī)。第十一 上消化道大出血護 囊阻塞氣道、血液反流入氣管有關(guān)。 生活自理能力缺 與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān) （一）（二）大小便。嘔血時抬高床頭10?15頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。（三）食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)?2（四）（五）1．監(jiān)測生命體征變化，必要時予以心電監(jiān)護2．準確記錄24h出入量，準確及時記錄病情變化2．便血患者做好肛周皮膚護理3．定時翻身，防止壓瘡（七）（八）第十二 重癥支氣管哮喘護氣體交換受 與支氣管痙攣、平滑肌水腫有關(guān) 與心悸/憋氣有關(guān)體液不 與發(fā)作時呼吸頻率快、丟失水分有關(guān) （一）（二）（三）（四）2．觀察發(fā)作誘因及飲食習慣，以便尋找過敏原（五）（六）2．指導(dǎo)患者正確使用吸入器，按醫(yī)囑服藥4．定期到門診復(fù)查，有不適及時就診第十三 甲亢危象護 體溫過 與高代謝水平，高感染或甲亢危象有關(guān) （一）（二）（三）（四）（五）（六）1．給予氧氣吸入4．注意眼部護理（七）（八）2．指導(dǎo)便秘者行腹部按摩TSH等。交待患者出院后，一旦出現(xiàn)心動過緩、低血壓、低體溫第十四 糖尿病酮癥酸中毒護糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病代謝紊亂加重致酮體、血酮在體內(nèi)增高、尿酮排出增多，臨床上統(tǒng)稱酮癥。當代謝紊亂進一步有皮膚完整性受損的危險與神經(jīng)病變所致的感覺減退有感染的危險與血糖水平升高、組織灌注下降、抵抗活動無耐 與嚴重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān) （一）（二）（三）（四）2．對于出現(xiàn)昏迷的病人。立即搶救生理鹽水，補液量和速度視病情和失水程度而定。鉀時機、補鉀量、補鉀速度。心律失常、腎衰竭、腦水腫、急性胃擴張等。（五）（六）3．指導(dǎo)病人正確使用胰島素，定期復(fù)查4．保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，適當運動，避免勞累過度第十五 脊柱骨折并脊髓損傷護低效型呼吸形 與呼吸肌神經(jīng)損傷及活動受限有關(guān)軀體活動障 與神經(jīng)肌肉損傷、肌無力及制動有關(guān) 焦 與對疾病治療缺乏信心，對預(yù)后的擔憂有關(guān) （一）評估患者監(jiān)測生命體征，了解患者基本情況。詳細觀察術(shù)前準備①完善相關(guān)檢查如心肺功能、影像學(xué)檢查、實一日皮膚準備、藥物過敏試驗；④術(shù)前晚根據(jù)患者需要服用鎮(zhèn)4．飲食護理給予高蛋白、豐富維生素及高熱量飲食。全麻及硬膜外麻醉的病人術(shù)前1日晚開始禁食12小時，禁飲4?6?。ǘ? ①頸椎手術(shù)后頸部保持中立位，平臥2小時如要側(cè)臥位，一般側(cè)臥30?40°即可。②腰椎術(shù)后需平臥8小傷口管道護理①觀察傷口敷料滲出情況，滲濕后應(yīng)及時注意無菌操作 過渡至普食。三天內(nèi)不吃甜食及豆類食品預(yù)防腹脹多食水果、6．功能鍛煉指導(dǎo)病人床上活動，鍛煉肢體功能第十六 急性重癥膽管炎護（A0SC)型，又稱急性重癥膽管炎。 （一）病情觀察密切觀察意識、生命體征及腹部體征變化及皮維持體液平衡準確記錄24維持正常體溫根據(jù)體溫升高的程度，采取藥物或物理降位，休克病人取仰臥中凹位。選擇合適給氧方式，動態(tài)監(jiān)測P2了解呼吸功能狀況。術(shù)前準備 ①完善相關(guān)檢查如心電圖B超胸部X片血常規(guī)、凝功能等。②術(shù)前一日做好腸道準備及皮膚準備。③根據(jù)醫(yī)囑做藥物過敏試驗并記錄④術(shù)日晨遵醫(yī)囑插胃管和導(dǎo)尿管佩戴手腕帶。交術(shù)中用藥、病歷、影像學(xué)資料與手術(shù)室護士。 （二） 傷口觀 觀察傷口患者敷料有無滲液、滲血情況 4．T管護理①妥善固定，防止扭曲脫落；②保持通暢，觀操作；④術(shù)后10?14天試夾管，期間觀察患者有無發(fā)熱，腹痛，5．并發(fā)癥的觀察與護 膽瘺若患者腹腔引流管引流出黃綠色膽汁樣液體或（三）1．進低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食2．注意休息，避免勞累3．帶T管出院患者做好出院指導(dǎo)4．定期復(fù)查，不適隨診第十七 羊水栓塞護氣體交換受 與肺血管阻力增加，肺功能有關(guān) 與失血和DIC有關(guān) 1．加強產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤早剝等并發(fā)癥2．嚴密觀察產(chǎn)程進展，正確使用催產(chǎn)素，防止宮縮過強3．病情觀4．積極補充血容量，增加有效循環(huán)血量 6．健康指避孕方法，平產(chǎn)后1年，身體各器官完全恢復(fù)后。42第十八 全麻術(shù)后護有受傷害的危險與麻醉未完全清醒或感覺為完全恢復(fù)潛在并發(fā)癥反流與誤吸、呼吸道梗阻、通氣不足、低（一）生命體征和病情的觀察蘇醒前有專人護理，常規(guī)監(jiān)測量呼吸功能的維持常規(guī)給氧，保持呼吸道通暢，注意病人 （二）（三）反流與誤吸麻醉未清醒前，病人應(yīng)平臥頭側(cè)向一邊，防呼吸道梗阻開放氣道，解除呼吸道痙攣，保持呼吸道通通氣量不足根據(jù)血氣結(jié)果，正確使用呼吸機。低氧血癥查明發(fā)生原因，一旦發(fā)生，及時給氧，必要時 第十九 急性創(chuàng)傷急救護創(chuàng)傷是指機械因素引起人體組織或器官的破壞。根據(jù)發(fā)生地傷和局部創(chuàng)傷，嚴重創(chuàng)傷可引起全身反應(yīng)，如致命的大出血、休骨折脫位時有畸形及功能障礙。 2．監(jiān)測生命體征3．保持呼吸道通暢，合理氧療控制感染：應(yīng)用抗生素；開放性傷注射破傷風素1500U6．及時準確記錄病情XMRI第二十 胸痛護胸痛原因多種多樣，如炎癥、心肌缺氧、機械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷腫瘤等。 部分生活自理能力缺 與限制活動及各種管路有關(guān) 給予吸氧，依據(jù)缺氧程度給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧5危重患者留置尿管，記錄24小時出入量協(xié)助患者完善各種檢查，如：X線胸片、B超、CT等12．對緊張焦慮的患者，態(tài)度和藹，聽取主訴