醫(yī)院感染核心制度

精品word文檔值得下載值得擁有精品word文檔值得下載值得擁有醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)各級(jí)人員職責(zé)手術(shù)室的感染管理小組認(rèn)真履行其職責(zé)做好手術(shù)室管理工作。一、負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。二、落實(shí)消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。三、定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測符合標(biāo)準(zhǔn)要求。四、出現(xiàn)流行趨勢時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助院感辦進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者五、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求；六、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；七、保持手術(shù)室的環(huán)境清潔。八、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。醫(yī)院感染護(hù)士長職責(zé)管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒隔離措施。2、督促監(jiān)控護(hù)士搞好本科室感染監(jiān)測工作，并掌握本病區(qū)預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng)制度的落實(shí)情況3、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程的實(shí)施。督促監(jiān)控護(hù)士按時(shí)完成本科室預(yù)防醫(yī)院感染的各種監(jiān)測、登記工作，做好記錄完整、準(zhǔn)確。4、做好本病區(qū)日常消毒、終末消毒、多重耐藥菌病人的消毒與隔離措施的實(shí)施。做好高危病人的保護(hù)性隔離工作，避免交叉感染的管理工作。5、監(jiān)管一次性醫(yī)療用是否合格、在有效期內(nèi)、霉變、松散等如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)院感染辦和感染委員會(huì)匯報(bào)。6、從預(yù)防醫(yī)院感染角度督促本科醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護(hù)理操作。7、主動(dòng)與感染辦取得協(xié)作，及時(shí)了解臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染問題。8、發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)流行苗頭，立即向醫(yī)院感染辦和感染委員會(huì)匯報(bào)并與科主任合作，采取有效措施及時(shí)控制感染流行。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、檢查督促本科感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。2、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)感染原因、環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測，針對(duì)病因采取有效控制措施，降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。3、督查本病區(qū)醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物的合理使用。4、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)了解病人的病情變化。對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)向院感辦報(bào)告，督促科內(nèi)醫(yī)師對(duì)感染病人及時(shí)送檢標(biāo)本，做到有樣必采。5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例按要求向院感辦報(bào)告，散發(fā)病例24小時(shí)、疑似暴發(fā)于1小時(shí)內(nèi)直接送交報(bào)告卡或電話報(bào)告院感辦。積極協(xié)助院感辦專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可以傳播途徑，采取有效控制措施，控制醫(yī)院感染的播散和蔓延。6、完成醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報(bào)，統(tǒng)計(jì)工作協(xié)助院感辦完成現(xiàn)患率調(diào)查。7、參加醫(yī)院感染在職培訓(xùn)每年不少于6學(xué)時(shí)。8、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織本科室醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)、宣傳工作。監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、在科主任、護(hù)士長和院感辦專職人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、督促檢查本病區(qū)預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。2、督查本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程的實(shí)施。3、發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象，及時(shí)通報(bào)床位醫(yī)生，督促及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡、留取標(biāo)本送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。4、督查本病區(qū)日常消毒、終末消毒、多重耐藥菌病人的消毒與隔離措施的實(shí)施。做好高危病人的保護(hù)性隔離工作，避免交叉感染。5、督查本病區(qū)消毒藥液的配置、使用及一次性醫(yī)療用品的使用和管理。6、做好對(duì)護(hù)工、陪護(hù)探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理與日常的宣教工作。7、參加醫(yī)院感染在職人員培訓(xùn)每年不少于6學(xué)時(shí)。8、負(fù)責(zé)本區(qū)病人醫(yī)院感染知識(shí)的宣教，并且組織科內(nèi)護(hù)理人員參加有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度1、在手術(shù)室工作人員要學(xué)習(xí)并掌握消毒隔離制度。預(yù)防手術(shù)室內(nèi)感染的基本理論與方法及消毒監(jiān)測方法和要求。醫(yī)療廢物的分類處置，消毒器械的正確使用與防護(hù)。2、手術(shù)室監(jiān)控小組每月組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，針對(duì)本科室在醫(yī)院感染管理中存在的問題進(jìn)行討論并提出修改。3、每月一次醫(yī)院感染活動(dòng)并有相應(yīng)的記錄.4、每年參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)不少于6學(xué)時(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測上報(bào)與控制制度1、出現(xiàn)感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)及手術(shù)室感染突發(fā)事件時(shí)手術(shù)室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染辦公室同時(shí)報(bào)告分管院長和醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門。2、出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢應(yīng)采?。孩偌皶r(shí)查找原因協(xié)助調(diào)查并執(zhí)行控制措施。②查找引起感染的因素。③及時(shí)做好監(jiān)測。④制定和組織落實(shí)有效手術(shù)室感染管理制度手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。手術(shù)室設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標(biāo)志，并靠近手術(shù)室入口處。手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。4、使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。5、麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。6、洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開關(guān)采用感應(yīng)式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。7、手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項(xiàng)鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴(yán)重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺(tái)，工作人員外出必須更換衣服、鞋。8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。9、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。10、嚴(yán)格參觀制度，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開門。11、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。12、手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。13、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔.消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間衣帽整潔，進(jìn)入樓必須口罩、帽子整齊。2、手術(shù)器械及物品應(yīng)先清洗后消毒滅菌，感染病人用過的器械及物品應(yīng)先消毒在清洗再消毒滅菌。3、一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。4、消毒包存放在無菌間內(nèi)，不得與非無菌物品混放。5、醫(yī)務(wù)人員的私人物品不得帶入樓。6、手術(shù)房間用后必須掃、拖、再消毒。7、必須遵守消毒滅菌原則。凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一消毒，干燥保存?？芍貜?fù)使用的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污染、徹底清洗干凈，再進(jìn)行消毒滅菌。其中感染病人用過的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。8、根據(jù)物品的性能，用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌時(shí)應(yīng)做到：耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷等。9、消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。10、化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時(shí)注意有效濃度，并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。消毒劑標(biāo)識(shí)清晰，有效期內(nèi)使用。使用中消毒液保持有效濃度，浸泡符合要求。更換消毒/滅菌劑時(shí)，必須對(duì)容器進(jìn)行消毒/滅菌處理。11、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。12、一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。存放、使用及用后處置符合要求。13、無菌物品外包裝符合要求，有效期內(nèi)使用；專柜存放、柜內(nèi)清潔，不得與非無菌物品混放。14、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握基本操作技能，并保證無菌技術(shù)操作的效果。15、拖把做到五分開，分開清洗、消毒，懸掛晾干。手衛(wèi)生管理制度1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。禁止指導(dǎo)指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等。2、清洗雙手、前臂及上臂下1/3,清洗干凈后用無菌巾徹底擦干，再用免洗手消毒劑充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。3、一次用無菌手套不得重復(fù)使用。一、對(duì)全院職工開展全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。二、醫(yī)院感染辦公室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。三、使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。使用洗手液時(shí)盛放容器宜為一次性使用。洗手液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換。醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。洗手、干手、衛(wèi)生手消毒應(yīng)避免二次污染。洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔。四、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療護(hù)理、處理傳染患者污物后或被血液、體液和分泌物以及感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。五、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用速干手消毒劑：（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。六、醫(yī)務(wù)人員洗手方法是：（一）、在流動(dòng)水下使雙手充分淋濕；(二)、取適量肥皂或者洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；（三）、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：1、掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；2、手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；3、掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；4、彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。5、右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；6、將五個(gè)指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（四）、在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。七、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法：1、取適量的速干手消毒劑于掌心。2、嚴(yán)格按照六步洗手法的步驟進(jìn)行揉搓。3、揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。八、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)遵循以下原則和方法(一)外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：1、先洗手，后消毒；2、不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。（二）洗手方法與要求1、洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。2、取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。3、流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。4、使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。（三）外科手消毒方法1、沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓2min－6min，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。2、免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。九、選用的手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部許可批件，有效期內(nèi)使用，宜采用一次性包裝。外科手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。干手巾應(yīng)一人一用一滅菌；盛裝容器每次清洗、滅菌。十、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。十一、各科室應(yīng)根據(jù)要求手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，結(jié)果符合要求。。當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。無菌技術(shù)規(guī)范一、在執(zhí)行無菌操作前，必須停止清潔環(huán)境及減少人員走動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員要衣帽整齊戴口罩、洗手。二、在進(jìn)行注射、穿刺、手術(shù)等各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、執(zhí)行無菌技術(shù)，防止交叉感染，減少醫(yī)源性感染。三、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，操作區(qū)域要清潔、寬敞，操作時(shí)避免碰撞污物。四、無菌物品必須放在無菌容器、無菌包或無菌巾中。平時(shí)應(yīng)掩蓋嚴(yán)密，保持干燥。無菌巾（包布或治療巾）一經(jīng)潮濕即不可認(rèn)為是無菌的，必須重新清洗滅菌。五、進(jìn)行無菌操作時(shí)未經(jīng)消毒的手臂或其它物品不可跨越無菌區(qū)。六、無菌區(qū)的邊緣3cm以內(nèi)是無菌的安全范圍。物品若接近污染區(qū)的邊緣其無菌性被懷疑。七、不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏，防止強(qiáng)有力噴出的飛沫透過口罩落入無菌區(qū)。八、取無菌物品要用無菌持物鉗（鑷）。無菌物品一經(jīng)無菌容器內(nèi)取出，不可再放回。取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)連同容器一并轉(zhuǎn)移，就地取用。九、取無菌物品時(shí)，要面向無菌區(qū)。手臂須保持在腰部以上或桌面以上。十、打開無菌包前，要檢查無菌包的名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包布是否干燥、完整。開包后應(yīng)檢查包內(nèi)指示卡是否達(dá)到滅菌要求。十一、一套（件）無菌物品只能供一個(gè)病人使用，避免交叉感染。十二、無菌物品保存原則：1、無菌物品放置專柜，標(biāo)識(shí)清楚；柜內(nèi)保持潔凈、干燥。不得與非無菌物品混放。2、無菌物品按滅菌日期先后順序排列，分類放置。擺放整齊。3、定期檢查無菌物品的滅菌有效期及保存情況。環(huán)境溫度低于24℃4、無菌物品已經(jīng)打開應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用，過期應(yīng)重新滅菌。須注明開啟使用日期、時(shí)間。5、無菌干棉球、棉簽及鹽水棉球等無消毒液的無菌物品及其盛放容器，超過24h須更換并重新滅菌，注明使用日期、時(shí)間。6、干燥使用的無菌持物鉗（鑷）及容器每4－8小時(shí)更換。7、已打開使用的無菌溶液有效時(shí)間為24h，注明開瓶日期及時(shí)間。8、無菌盤保持干燥，有效時(shí)間為4小時(shí)。十三、無菌物品的的取放用無菌持物鉗，無菌物品一經(jīng)取出不可在放回。十四、打開無菌物品前，要檢查無菌包的名稱、滅菌日期、化學(xué)指示劑膠帶變色情況，包布是否干燥，完整打開包后檢查指示卡是否達(dá)到滅菌要求。十五、無菌物品的保存要依照原則存放。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度1、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。2、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。3、紫外線消毒應(yīng)用日常監(jiān)測，紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。4.各種消毒后的內(nèi)鏡及物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。5、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每月對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)普通手術(shù)室每季度進(jìn)行監(jiān)測。十、儲(chǔ)血冰箱每周清潔消毒1次，每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。十一、醫(yī)療用品標(biāo)準(zhǔn)：（1）、進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無菌。（2）、接觸黏膜的醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/（g或100cm2）,不得檢出致病微生物。（3）、接觸皮膚的醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/（g或100cm2）,不得檢出致病微生物。十二、科室應(yīng)及時(shí)對(duì)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄，空氣、物體表面、手等監(jiān)測結(jié)果不合格時(shí)應(yīng)分析、查找原因，采取有針對(duì)性的消毒措施，經(jīng)重新處理后、監(jiān)測結(jié)果合格方可。無菌物品、內(nèi)鏡、使用中消毒液等合格率必須達(dá)到100%。監(jiān)測結(jié)果不合格時(shí)，剩余物品或消毒液不得繼續(xù)使用，分析查找原因，采取有針對(duì)性的控制措施，需重新消毒滅菌后，監(jiān)測結(jié)果合格方可。十三、醫(yī)務(wù)人員必須明確環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測的目的，監(jiān)測人員熟練掌握監(jiān)測方法及標(biāo)準(zhǔn)，操作規(guī)范，有效保證監(jiān)測質(zhì)量。對(duì)于監(jiān)測過程中存在的問題，不斷改進(jìn)，加強(qiáng)監(jiān)測和監(jiān)督。對(duì)已采取的消毒隔離措施，通過監(jiān)測，判斷其效果，發(fā)現(xiàn)感染控制措施中需要改進(jìn)的地方，調(diào)整和修改控制措施，減少醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。消毒藥械管理制度手術(shù)室應(yīng)準(zhǔn)確掌握滅菌藥械的使用的范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等出現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告院感辦一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，每季度一次,加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全，檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。二、采購部門應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件,了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè),記錄齊備，有關(guān)資料報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)備案；三、采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械；四、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)；五、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。至少每半年一次；六、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決；七、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時(shí)索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格報(bào)告/證。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。2、使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效等。3、在使用過程中出現(xiàn)感染，應(yīng)留取樣本送檢，報(bào)告院感感辦。一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準(zhǔn)入要求，由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一集中采購，任何科室和個(gè)人不得私自采購和使用?？剖议_展新項(xiàng)目所需引進(jìn)的設(shè)備、材料等，必須事先向主管部門申報(bào)，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核，經(jīng)分管院長或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后由采購部門集中辦理；二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造認(rèn)可表》/《醫(yī)療器械注冊(cè)登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表》（進(jìn)口）。購買前必須索取上述證件。三、采購部門必須對(duì)每次購置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。四、采購部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距屋頂≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告采購部門和醫(yī)院感染管理部門，由采購部門報(bào)告當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理。七、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、制劑室和設(shè)備科及時(shí)處理。八、一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由供應(yīng)室從消毒藥械管理部門領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物。九、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置；十、醫(yī)院感染管理部門須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)，每季度檢查一次。加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的一次性無菌醫(yī)療用品的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。手衛(wèi)生管理制度1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。禁止指導(dǎo)指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等。2、清洗雙手、前臂及上臂下1/3,清洗干凈后用無菌巾徹底擦干，再用免洗手消毒劑充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。3、一次用無菌手套不得重復(fù)使用。一、對(duì)全院職工開展全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。二、醫(yī)院感染辦公室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。三、使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。使用洗手液時(shí)盛放容器宜為一次性使用。洗手液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換。醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。洗手、干手、衛(wèi)生手消毒應(yīng)避免二次污染。洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔。四、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療護(hù)理、處理傳染患者污物后或被血液、體液和分泌物以及感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。五、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用速干手消毒劑：（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4