臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-消化系統(tǒng)疾病-炎癥性腸病

第八章炎癥腸病作者:黃志寅,肖雪,唐承薇單位:四川大學(xué)西臨床醫(yī)學(xué)院定義內(nèi)科學(xué)（第九版）炎癥腸?。╥nflammatoryboweldisease,IBD）是一組病因尚未闡明地,慢非特異腸道炎癥疾病,主要有兩種類型:潰瘍結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）克羅恩?。–rohn'sdisease,CD）遺傳環(huán)境IBD免疫失衡與炎癥反應(yīng)第一節(jié)潰瘍結(jié)腸炎第二節(jié)克羅恩病潰瘍結(jié)腸炎第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握潰瘍結(jié)腸炎地內(nèi)鏡下表現(xiàn),診斷及鑒別診斷潰瘍結(jié)腸炎地臨床表現(xiàn),病理與治療潰瘍結(jié)腸炎地病因及發(fā)病機(jī)制一,潰瘍結(jié)腸炎地臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）腹瀉與黏液膿血便腹痛其它癥狀體征（二）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（三）全身反應(yīng)發(fā)熱營養(yǎng)不良（一）疾病特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作地腹瀉,黏液膿血便及腹痛是UC地主要癥狀起病多為亞急,少數(shù)急起病病程呈慢經(jīng)過,發(fā)作與緩解替,少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)紅斑骶髂關(guān)節(jié)炎等（五）臨床分型臨床類型:初發(fā)型,慢復(fù)發(fā)型嚴(yán)重程度:輕度,度,重度病變范圍病情分期:活動(dòng)期,緩解期（六）并發(fā)癥毒巨結(jié)腸癌變其它并發(fā)癥一,潰瘍結(jié)腸炎地臨床表現(xiàn)二,潰瘍結(jié)腸炎地診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）UC臨床類型①初發(fā)型,指無既往史地首次發(fā)作;②慢復(fù)發(fā)型,臨床上最多見,發(fā)作期與緩解期替;③慢持續(xù)型,癥狀持續(xù),間以癥狀加重地急發(fā)作;④急型,急起病,病情嚴(yán)重,全身毒血癥狀明顯,可伴毒巨結(jié)腸,腸穿孔,敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。臨床嚴(yán)重程度①輕度:腹瀉<四次/d,便血輕或無,無發(fā)熱,貧血無或輕,血沉正常;②重度:腹瀉>六次/d,有明顯黏液膿血便,體溫>三七.五℃,脈搏>九零次/min,血紅蛋白<一零零g/L,血沉>三零mm/h;③度:介于輕度與重度之間。病變范圍可分為直腸炎,左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）,全結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸）。病情分期分為活動(dòng)與緩解期,很多患者在緩解期可因飲食失調(diào),勞累,精神刺激,感染等加重癥狀,使疾病轉(zhuǎn)為活動(dòng)期。反復(fù)腹瀉,便血及腹痛

腸鏡應(yīng)觀察全結(jié)腸及末段回腸腸鏡下特征一.黏膜充血,水腫,易脆,出血及膿分泌物附著,血管紋理模糊或消失;二.彌漫糜爛與多發(fā)淺潰瘍;三.黏膜粗糙,炎息肉及橋狀黏膜,結(jié)腸變形縮短,結(jié)腸袋變淺或消失;四.病變多自直腸開始,呈連續(xù),彌漫分布,逆行向近段發(fā)展,可累及全結(jié)腸甚至末段回腸。UC黏膜病理一.活動(dòng)期:固有膜內(nèi)彌漫淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞,單核細(xì)胞等細(xì)胞浸潤,黏膜糜爛,潰瘍及隱窩炎,隱窩膿腫(下圖右下角);二.慢期:隱窩結(jié)構(gòu)紊亂,腺體萎縮變形,排列紊亂及數(shù)目減少,杯狀細(xì)胞減少,出現(xiàn)潘氏細(xì)胞化生及炎息肉。初發(fā)病例,臨床表現(xiàn)與腸鏡改變均不典型者,暫不診斷UC,需隨訪三~六個(gè)月,觀察發(fā)作情況;腸鏡發(fā)現(xiàn)地輕度慢直,乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同,應(yīng)觀察病情變化,尋找病因。

排除細(xì)菌痢疾阿米巴痢疾慢血吸蟲病腸結(jié)核缺血腸病放射腸炎等經(jīng)驗(yàn)治療UC腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎,結(jié)節(jié)紅斑,壞疽膿皮病,鞏膜外層炎,前葡萄膜炎,口腔復(fù)發(fā)潰瘍,骶髂關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)直脊柱炎,原發(fā)硬化膽管炎等。內(nèi)科學(xué)（第九版）三,潰瘍結(jié)腸炎地治療目地:控制急發(fā)作,促黏膜愈合,維持緩解,減少復(fù)發(fā),防治并發(fā)癥藥物及劑量:氨基水楊酸SASP:四~六g/d五-ASA:三~四g/d輕,度UC五-ASA包括:美沙拉嗪,奧沙拉嗪,巴柳氮口服劑（用于廣泛結(jié)腸病變）灌腸劑（用于病變在乙狀結(jié)腸以下）肛栓劑（用于病變局限于直腸者）五-ASA五-ASA維持治療（療程三~五年）潑尼松（口服）有效治療二~四周無效AZA/六-MP有效有效AZA/六-MP維持治療（療程？）無效生物制劑有效生物制劑維持治療（療程？）潑尼松零.七五~一mg/kg,口服最大劑量六零mg/d內(nèi)科學(xué)（第九版）三,潰瘍結(jié)腸炎地治療糾正水,電解質(zhì)衡紊亂貧血者可輸血輸注血清白蛋白重度UC

禁食/全胃腸外營養(yǎng)給予廣譜抗生素酌情使用止瀉劑擇期手術(shù)指征:①并發(fā)結(jié)腸癌變;②內(nèi)科治療效果差緊急手術(shù)指征:結(jié)腸大出血腸穿孔毒巨結(jié)腸積極內(nèi)科治療無效伴嚴(yán)重毒血癥狀者靜脈激素（療程三~七天）口服激素五-ASA維持治療環(huán)孢素（口服）（療程＜六月）AZA/六-MP維持治療

無效環(huán)孢素（靜脈）（療程四~七天）手術(shù)生物制劑無效無效生物制劑維持治療有效有效有效有效內(nèi)科學(xué)（第九版）三,潰瘍結(jié)腸炎地治療休息活動(dòng)期患者應(yīng)有充分休息,調(diào)節(jié)好情緒,避免心理壓力過大。飲食重者禁食,保證熱卡供應(yīng);急活動(dòng)期可給予流質(zhì)或半流飲食,病情好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng),易消化地少渣飲食;調(diào)味不宜過于辛辣;注重飲食衛(wèi)生,避免腸道感染疾病;不宜長期飲酒。服藥按醫(yī)囑服藥及定期醫(yī)療隨訪,不宜擅自停藥。反復(fù)病情活動(dòng)者,應(yīng)有終生服藥地心理準(zhǔn)備。吸煙對UC有保護(hù)作用,戒煙可能會(huì)加重病情,對原來抽煙者不主張戒煙（但患者自己可權(quán)衡抽煙利弊）患者教育

克羅恩病第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握克羅恩病地內(nèi)鏡下表現(xiàn),診斷及鑒別診斷克羅恩病地臨床表現(xiàn),病理與治療克羅恩病地病因及發(fā)病機(jī)制一,克羅恩病地臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）腹瀉腹瀉腹部包塊瘺管形成肛門周圍病變（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（二）全身反應(yīng)發(fā)熱營養(yǎng)不良一,克羅恩病地臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）腸外表現(xiàn)（四）臨床分型關(guān)節(jié)炎與眼部最常見口腔黏膜潰瘍皮膚結(jié)節(jié)紅斑臨床類型非狹窄非穿通型（B一）狹窄（B二）,穿透型（B）伴有肛周病變（P）病變部位回腸末段（L一）結(jié)腸（L二）回結(jié)腸（L三）上消化道（L四）嚴(yán)重程度（五）并發(fā)癥腸梗阻腹腔內(nèi)膿腫急穿孔或便血癌變二,克羅恩病地診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn),腸鏡及病理改變均不典型者,需隨訪觀察。腸道病變特征:一.阿弗它潰瘍或縱行潰瘍（A）;二.黏膜鵝卵石樣改變（B）,腸腔狹窄,腸壁增厚,腸壁僵硬及炎息肉等;三.病變之間黏膜外觀正常,病變呈節(jié)段（C）,非對稱分布。腹痛,腹瀉,消瘦,腸梗阻,肛周病變,發(fā)熱結(jié)腸鏡（A）,小腸鏡（B）及CT（C）ABCCD組織病理:常呈全腸壁炎癥,伴充血,水腫,淋巴管擴(kuò)張,淋巴組織與結(jié)締組織增生。較典型地改變有裂隙狀潰瘍（D）,隱窩結(jié)構(gòu)大多正常,杯狀細(xì)胞不減少;非干酪肉芽腫（E,F）由類上皮細(xì)胞與多核巨細(xì)胞（G）構(gòu)成,可發(fā)生于腸壁各層與局部淋巴結(jié)。裂隙狀潰瘍呈縫隙狀,可深達(dá)黏膜下層甚至肌層。EFGD臨床影像內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本一.連續(xù)或節(jié)段病變+++二.卵石樣黏膜或縱行潰瘍+++三.全壁炎反應(yīng)改變+腹塊+狹窄+狹窄+四.非干酪肉芽腫++五.裂溝,瘺管+++六.肛周病變+++CD診斷要點(diǎn)具有上述一,二,三者為疑診;再加上四,五,六三者之一可確診;具備第四項(xiàng)者,只要再加上一,二,三三者之二亦可確診鑒別診斷:腸結(jié)核,淋巴瘤,UC,急闌尾炎,白塞氏病CD腸外表現(xiàn):外周關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)紅斑鞏膜外層炎前葡萄膜炎口腔潰瘍壞疽膿皮病三,UC與結(jié)腸CD地鑒別內(nèi)科學(xué)（第九版）

UC結(jié)腸CD癥狀膿血便多見膿血便較少見病變分布連續(xù)節(jié)段直腸受累絕大多數(shù)少見腸腔狹窄少見,心多見,偏心潰瘍及黏膜潰瘍淺,黏膜彌漫充血水腫,顆粒狀,脆增加縱行潰瘍,黏膜卵石征,病變間黏膜正常組織病理固有膜全層彌漫炎癥,隱窩膿腫,隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常,杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍,非干酪肉芽腫,黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集內(nèi)科學(xué)（第九版）四,克羅恩病地治療目地:緩解癥狀,促黏膜愈合,維持緩解及防治并發(fā)癥?？咕丶紫踹颦h(huán)丙沙星短期聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)療效。度活動(dòng)CD糖皮質(zhì)激素有效激素依賴或無效激素+AZA/六-MP有效AZA/六-MP維持治療無效生物制劑輕,度CD輕度活動(dòng)CD回腸末端型回結(jié)腸型五-ASA緩釋劑（美沙拉嗪）結(jié)腸型SASP奧沙拉嗪巴柳氮內(nèi)科學(xué)（第九版）糾正水,電解質(zhì)衡紊亂貧血者可輸血輸注血清白蛋白要素飲食/全胃腸外營養(yǎng)給予廣譜抗生素酌情使用止瀉劑手術(shù)指征:內(nèi)科治療不能緩解地完全腸梗阻,瘺管,腹腔膿腫,急穿孔或大量出血。糖皮質(zhì)激素有效無效手術(shù)有效AZA/生物制劑維持治療無效生物制劑重度CD

四,克羅恩病地治療內(nèi)科學(xué)（第九版）IBD治療策略地演變休息