案例分析多胎

案例分析多胎多胎妊娠編碼準(zhǔn)確使用及主要診斷選擇案例分析一次妊娠宮腔內(nèi)同時有2個或2個以上胎兒為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠多見，近年，隨著輔助生殖技術(shù)廣泛開展和促排卵藥物的使用，多胎妊娠發(fā)生率明顯提高。多胎妊娠并發(fā)癥多，胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)、預(yù)后評估和診斷治療十分復(fù)雜和困難，對于多胎妊娠診斷編碼歸類時，容易發(fā)生混淆，編碼錯誤率高。多胎妊娠ICD-10分類以世界衛(wèi)生組織制訂的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)第1卷、第3卷的編碼分類及編碼規(guī)則，結(jié)合多胎孕產(chǎn)婦入院目的、胎兒狀況及分娩結(jié)局進(jìn)行歸類，多胎存活入院保胎、分娩或引產(chǎn)的編碼為O30多胎妊娠，胎兒之一異常編碼至O31特發(fā)于多胎妊娠的并發(fā)癥，分娩方式、分娩結(jié)局根據(jù)實際存活分娩的胎兒數(shù)量進(jìn)行編碼。多胎妊娠類型可分為正常多胎妊娠及分娩、入院減胎、減胎術(shù)后保胎、入院減胎并分娩、減胎術(shù)后入院分娩、多胎之一異常入院分娩以及多胎引產(chǎn)等類型，并使用到多個類目、亞目的編碼。多胎妊娠編碼準(zhǔn)確使用--5種常見錯誤錯誤一O31和O30混用在實際工作中，存在因?qū)31特發(fā)于多胎妊娠的并發(fā)癥和O30多胎妊娠混用產(chǎn)生的編碼錯誤。醫(yī)師診斷：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，一死胎一活胎錯誤編碼：O30.0、O31.2解析：核對第一卷的“不包括”：O30多胎妊娠，不包括特發(fā)于多胎妊娠的并發(fā)癥(O31.-)。錯誤二O31分解編碼編碼不能準(zhǔn)確的翻譯醫(yī)師要表達(dá)的診斷。醫(yī)師診斷書：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限錯誤編碼：O30.0，附加編碼O36.5。解析：即便是將二者的順序顛倒為主要編碼O36.5也是錯誤的。這種錯誤編碼的查找路徑“妊娠-影響處理--胎兒(可疑的)---生長發(fā)育遲緩O36.5/生長不良O36.5”，最終得出主要編碼O36.5，附加編碼O30.0。存在不理解選擇性胎兒生長受限是單絨毛膜性雙胎特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，準(zhǔn)確的查詢路徑是“妊娠-多胎NEC--并發(fā)NECO31.8”。錯誤三多胎之一胎畸形漏編常發(fā)生漏編碼胎兒畸形類型O35，或漏編碼多胎特有并發(fā)癥O31.8，根本原因是不理解雙胎中一胎畸形是雙胎特有并發(fā)癥。錯誤四多胎妊娠減胎多編臨床醫(yī)師出院診斷的書寫習(xí)慣是“一死胎一活胎(減胎術(shù)后)”，常出現(xiàn)錯誤編碼O31.2，這是對術(shù)后狀態(tài)的編碼屬于多編碼?？刹殚啿“噶私饩歪t(yī)原因：(1)多胎妊娠為行減胎術(shù)而入院，可選減胎術(shù)的指征作為第一診斷編碼，(2)減胎術(shù)后再入院的疾病編碼，應(yīng)根據(jù)減胎發(fā)生的時間及死胎的情況選擇O31的亞目，如減胎發(fā)生在妊娠28周前，編碼為O31.1，如減胎發(fā)生在妊娠28周后，編碼為O31.2，如減胎后死胎已被壓扁紙樣胎兒，編碼為O31.0。錯誤五流產(chǎn)未存活胎兒計入分娩量在臨床實際統(tǒng)計中流產(chǎn)未存活胎兒是不計入分娩量。如孕13周因三胎妊娠行減胎術(shù)，術(shù)后單胎存活;孕38”周時入院順產(chǎn)分娩一活女嬰。在給予分娩方式及分娩結(jié)局編碼時，應(yīng)按照單胎進(jìn)行編碼，只統(tǒng)計1個胎兒數(shù)量。出院診斷及編碼應(yīng)為三胎妊娠(減胎術(shù)后)031.1、單一活產(chǎn)Z37.0。主要診斷選擇原則及編碼實例分析多胎妊娠主要診斷應(yīng)該結(jié)合具體情況，按照住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范規(guī)定進(jìn)行選擇，不能籠統(tǒng)地以多胎妊娠的診斷作為主要診斷。產(chǎn)科的主要診斷一般應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥，主要是威脅母嬰生命和影響產(chǎn)程進(jìn)展的情況作為主要診斷。在此基礎(chǔ)上還應(yīng)參照總則，對于多胎異常需要引產(chǎn)終止妊娠或進(jìn)行減胎的產(chǎn)科病案應(yīng)該遵從總則，選擇其住院的理由作為主要診斷。入院減胎未分娩例：患者，女，28歲，以停經(jīng)

26+5周，發(fā)現(xiàn)雙胎5個月，發(fā)現(xiàn)一胎發(fā)育異常2周入院，孕2產(chǎn)0。查體:體溫:36.4C，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓101/65mmHg。產(chǎn)檢:宮高28cm，腹圍85cm，胎位LOA，胎心140/155次/分，先露未定，預(yù)計胎兒體重800/800克。宮縮無，胎膜未破。Ⅲ級彩超：胎盤成熟度Ⅱ級，提示：雙絨毛膜雙羊膜囊雙活胎，一側(cè)胎兒Ⅲ度唇腭裂，入院行氯化鉀減胎術(shù)，一胎存活。編碼解析該孕婦入院時雙胎正常存活，此次住院目的是由于一胎唇腭裂，需行減胎術(shù)，主要診斷應(yīng)選擇住院減胎的理由，即雙胎之一唇腭裂，編碼為035.8。雙胎之一已經(jīng)行減胎術(shù)，僅一胎存活，故此時雙胎的診斷編碼應(yīng)為031.8，附加診斷及編碼為未臨產(chǎn)(高危妊娠)Z35.4，手術(shù)編碼為73.8多胎妊娠減胎術(shù)。入院減胎并分娩例：患者，女，27歲,以停經(jīng)

35+2周，發(fā)現(xiàn)雙胎之一心臟發(fā)育異常9天入院，孕2產(chǎn)0。查體:體溫36.4C，脈搏82次/分呼吸19次/分，血壓94/56mmhg。腹膨，宮高35cm,腹圍105cm，先露頭/頭，無宮縮，胎心140/150次分，律齊，宮口未查，胎膜存。Ⅲ級彩超:雙絨毛膜雙羊膜囊雙活胎，右側(cè)胎兒心臟聲像改變符合先天性心臟畸形，肺動脈瓣狹窄，右心室發(fā)育不良，三尖瓣重度反流?；颊咭鬁p胎，行超聲引導(dǎo)下射頻消融減胎術(shù)。減胎術(shù)后出現(xiàn)規(guī)則下腹痛，無陰道流水流血，無發(fā)熱，胎監(jiān)有反應(yīng)型，宮口1指松、宮頸已消、胎膜存、先露頭，以雙胎妊娠(減胎術(shù)后)為指征急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，一死一活胎均已娩出。編碼解析該產(chǎn)婦在本次住院先做減胎術(shù)，隨后完成分娩，住院最終結(jié)局及診療性質(zhì)發(fā)生改變，使主要診斷發(fā)生變化，不以減胎的原因作為全要診斷，而應(yīng)以剖宮產(chǎn)的指征作為主要診斷，即雙胎妊娠(減胎術(shù)后)O31.8，其他診斷及編碼為：雙胎之一心臟畸形O35.8、早產(chǎn)O60.1、雙胎剖宮產(chǎn)O82.0、一胎活產(chǎn)一胎死胎Z37.0。手術(shù)編碼為74.1低位子宮下段剖產(chǎn)，73.8多胎妊娠減胎術(shù)。減胎術(shù)后再入院分娩例：患者，女，32歲，以停經(jīng)32+2周，陰道流液1+小時入院，孕3產(chǎn)0。查體:體溫36.7C，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓96/65mmHg。產(chǎn)檢:宮高31cm，腹圍89cm，胎先露頭/頭，胎心140/146次/分，胎膜破，無下腹痛，自覺胎動正常，入院待產(chǎn)。既往病史:孕婦在24+4周時行Ⅲ級彩超檢查提示單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，一胎合并嚴(yán)重唇腭裂，行減胎術(shù)，單胎存活。結(jié)合病史予對癥處理，保胎至34周終止妊娠，行剖宮產(chǎn)一活男嬰。編碼解析由胎膜早破的對癥治療使得產(chǎn)程延長直至分娩，雙胎妊娠(減胎術(shù)后)是既往病史，所以主要診斷應(yīng)選擇本次住院最主要的并發(fā)癥，即未足月胎膜早破，編碼為O42.2，其他診斷及編碼為:雙胎妊娠(減胎術(shù)后)O31.2、早產(chǎn)O60.1、雙胎剖宮產(chǎn)O82.0、一胎活產(chǎn)一胎死胎Z37.0。胎兒異常入院引產(chǎn)例：患者，女，29歲，以停經(jīng)29+1周，自覺胎動消失1天半入院，孕3產(chǎn)1。查體:體溫36.6C，脈搏136次/分，呼吸20次/分，血壓109/72mmHg。產(chǎn)檢:宮高34cm，腹圍90cm，胎先露臀/頭，宮縮:無，陰道檢查:宮口未查，胎膜未破。輔助檢查B超提示:雙胎胎死宮內(nèi)，入院完善相關(guān)檢查，擇期利凡諾引產(chǎn)。編碼解析因雙胎胎死宮內(nèi)入院進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)選擇終止妊娠的原因作為主要診斷，即雙胎胎死宮內(nèi)作為主要診斷，編碼為O36.4，其他診斷及編碼為:雙胎妊娠O31.2、晚期妊娠終止妊娠O04.9。手術(shù)編碼為75.0羊膜腔內(nèi)注射用于流產(chǎn)小結(jié)通過以上不同類型的多胎妊娠案例解析可以看出，多胎妊娠病案情況復(fù)雜，疾病分類編碼及主要診斷選擇困難。因此，在實際工作中應(yīng)注重對于臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化填寫診斷及主要診斷選擇培訓(xùn)，編碼時正確理解疾病分類編碼的含義，詳細(xì)閱讀病案，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，才能確保編碼準(zhǔn)確性。

多子女家庭教育策略案例描述思丹是我班上的一個文靜懂事的女孩，學(xué)習(xí)認(rèn)真，成績不錯，深受老師和同學(xué)的喜愛。但最近小姑娘似乎有心事了，課堂聽講心不在焉，有時還走神，回家作業(yè)做得馬虎潦草，正確率降低。是什么原因讓小姑娘發(fā)生了如此大的改變？經(jīng)過了解，原來是因為思丹的母親在她剛升入初一不久，懷上了二寶。父親因為工作原因，時常在外出差，很少回家。當(dāng)二寶還未出生之前，媽媽還是挺關(guān)注她的學(xué)習(xí)的，可當(dāng)?shù)艿芤怀錾?，媽媽好像把所有的注意力都集中在了小弟弟身上，對弟弟呵護(hù)有加，而對她缺少關(guān)心，有時還要讓她做這做那。特別是當(dāng)她在帶小弟弟時，只要弟弟一哭，準(zhǔn)會被媽媽責(zé)備。所以，在她心里，對小弟弟有些恨，她覺得正是小弟弟奪去了母親的愛。更何況，進(jìn)入初中，學(xué)習(xí)上的負(fù)擔(dān)加重，壓力增加，想有個安靜的環(huán)境來安心學(xué)習(xí)，但是時常會被弟弟的哭鬧打擾。想在自己煩惱的時候，媽媽來點暖心的安慰，可是媽媽只忙于哄抱弟弟。思丹的心里落差極大，唯一慶幸的是不?；丶业母赣H一回來還是會與她談?wù)?，關(guān)心一下她的學(xué)習(xí)與生活。而思丹媽媽，又生了一個孩子之后，發(fā)現(xiàn)一個人帶孩子有些力不從心，再加上丈夫經(jīng)常不在家，整個家庭的生活重?fù)?dān)都落在了她一個人身上。這時，她把希望就放在了大一點的女兒身上，希望女兒能多幫她分擔(dān)一些。所以很多事情都會讓她去做，對于一些沒做到位的，也會有一些責(zé)備。她總是希望女兒能懂事、懂事、再懂事些。案例分析隨著國家二胎三胎政策的放開，很多家庭都生育了二寶甚至三寶，多子女教育的問題也相繼出現(xiàn)。案例中思丹正步入青春期，這個時期的她無論是生理還是心理上都將產(chǎn)生很大的變化，讓她一下子從父母手心里的寶貝轉(zhuǎn)變?yōu)槟赣H的助手，她可能會感到很大的落差，更何況這個助手還不是她自愿的。再加上她在母親那里得到的更多是責(zé)備，她因此產(chǎn)生了父母不愛她、是弟弟搶走了父母的愛的錯覺，出現(xiàn)了學(xué)習(xí)心不在焉、退步明顯的現(xiàn)象，她也試圖用這種方式來引起父母對她的關(guān)注。然而在母親看來，思丹已經(jīng)長大，是應(yīng)該為她分擔(dān)事情的時候了。為此，她讓思丹做家務(wù)，幫著帶弟弟，在母親看來，這是思丹應(yīng)該做的?？伤龥]有想到的是，思丹本來還只是個孩子，孩子就是需要被關(guān)注，被愛的，而這些都被母親更多地轉(zhuǎn)給了小弟弟?；蛟S在母親看來，思丹應(yīng)該懂事了，可是母親忘記了自己在小弟弟出生前是怎么對待思丹的，思丹在小弟弟出生前是否已學(xué)會了做家務(wù)？前后沒有教只有做，這對于思丹來說落差太大，很難接受。尼爾曾說：“天下沒有問題兒童，只有問題家長，說得更恰當(dāng)一點，只有問題人類?！睙o論是思丹還是思丹的父母，都有必要進(jìn)行適時地進(jìn)行調(diào)整。解決方案針對以上問題，我覺得“兩孩”家長在家庭教育中應(yīng)注意以下幾點：1.父母提前做好“功課”在二寶出生前，父母要有意識地向大寶說明，告訴她，小寶寶在日常生活中會需要爸爸媽媽更多的照顧，但手心手背都是肉，爸爸媽媽對你們兩個都愛。在懷孕期間，媽媽可以帶著大寶一起想象將要到來的小寶寶，摸摸隆起的肚子，與肚中的弟弟或妹妹說說話，讓大寶與父母一起參與到期待新生命到來的過程中，并結(jié)成“育兒同盟”，告訴大寶“爸爸媽媽需要你的幫助，我們一起把弟弟或妹妹照顧好”，讓孩子產(chǎn)生做哥哥或姐姐的自豪感，讓愛的溫暖在家里流轉(zhuǎn)。2.多種方法，體現(xiàn)關(guān)愛對于任何一個人來說，都有被關(guān)注的需求，更不用說是孩子了。案例中的思丹從原來的掌上明珠，到現(xiàn)在多一個弟弟分走了父母的關(guān)注，她的心里會一時難以承受。作為母親應(yīng)該要明白這一點，不能一下子把思丹當(dāng)成大人看，或者理所當(dāng)然地當(dāng)成助手。反而應(yīng)該在生活上、學(xué)習(xí)上對其表示一定的關(guān)心。如：當(dāng)思丹放學(xué)回家時，母親可以與小弟弟一起迎接她?！敖憬慊貋砹?，快來親親姐姐?！薄敖憬憬裉鞂W(xué)習(xí)累不累呀？”……以這樣的方式，既體現(xiàn)了關(guān)注，也逐步拉近了姐弟間的關(guān)系。同時，還可以抽空一家外出散散心，其樂融融的氛圍自然會使思丹認(rèn)可小弟弟，覺得我們是相親相愛的一家人。作家閆紅說“孩子的一切問題，都能用深度陪伴來治愈”，陪伴是最好的良藥，是發(fā)現(xiàn)問題解決問題最好的途徑。多與孩子進(jìn)行知心交流，與孩子做他們感興趣的事，孩子自然會覺得依然被父母關(guān)注，不良情緒和行為也就不會產(chǎn)生。3.換位思考，學(xué)會感恩在平時照顧小弟弟時，可以告訴思丹，她小時候跟小弟弟一樣，所有事情都不會，都需要被照顧。就是在這樣的照顧中逐步學(xué)會了走路，學(xué)會了說話，學(xué)會了一些簡單的本領(lǐng)……讓思丹逐步了解原來自己小時候也是如此，自己小時候母親也付出那么多，從而逐步體會父母的艱辛，逐步學(xué)會感恩。4.公平對待，一視同仁雖說手心手背都是肉，可是我們往往會把小的放在手心，較大的孩子自然到了手背。我們也更多關(guān)注小的，出了問題