兒科呼吸系統(tǒng)疾病技術(shù)操作規(guī)范

兒科呼吸系統(tǒng)疾病技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)胸膜腔穿刺抽液【適應(yīng)證】1.在發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液后為了明確診斷應(yīng)做胸腔穿刺，留取胸水做常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)等檢測，以明確胸水的性質(zhì)，便于針對病因進(jìn)行治療。2.胸膜腔積液量大或伴有液氣胸，臨床上出現(xiàn)呼吸困難、心臟及縱隔移位等壓迫癥狀時(shí)，則必須進(jìn)行胸膜腔穿剌抽液來緩解臨床癥狀，同時(shí)留取胸水送化驗(yàn)檢査。3.胸膜腔穿剌為治療化膿性胸膜腔積液（膿胸）的重要手段。對已確診為膿胸的患者，需要每日或隔日定期抽膿、沖洗及向胸膜腔內(nèi)注人抗生素和激素等藥物?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.患兒取坐位，患側(cè)前臂舉至頭頂部，年長兒可倒騎坐在靠背椅上，胸部緊貼椅背上緣；嬰幼兒則可以讓助手坐在椅子上抱著患兒，兩者胸部對胸部，患兒稍前弓，暴露背部并使之突出；重癥者可取半臥位或仰臥位，由助手幫助其將兩上臂枕于頭下。2.術(shù)者站立于患側(cè)，對背部進(jìn)行叩診，尋找叩診實(shí)音明顯又偏低處作為穿刺部位，穿刺點(diǎn)一般選擇在肩胛角線第7?8肋間，如穿刺點(diǎn)在腋前線則為第5肋間、腋中線為第6肋間、腋后線為第7肋間，摸好下一肋骨的上緣（此處無血管、神經(jīng)走行），用甲紫棉棒在皮膚上做好標(biāo)記，若為包裹性積液則必須由X線或超聲定位來選擇穿刺點(diǎn)。3.常規(guī)消毒皮膚，鋪孔巾，用1%普魯卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下、肋間肌直至胸膜，邊進(jìn)針邊給藥，直至回抽有液體為止，用無菌紗布壓迫針眼部位，撤麻醉針。4.左手示指、中指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣處皮膚繃緊，右手拿穿刺針，針的尾部連接一橡皮管并用止血鉗夾住，將穿刺針由肋骨上緣穿刺點(diǎn)垂直剌人，參考注射麻醉藥時(shí)的深度（約2cm）,若感到阻力突然消失則表示已到達(dá)胸膜腔，將橡皮管尾端再接一注射器，放開止血鉗抽吸液體，當(dāng)注射器抽滿液體后，應(yīng)先用止血鉗夾住橡皮管，然后移去注射器，將注射器內(nèi)的液體注人準(zhǔn)備送化驗(yàn)的消毒器皿及彎盤內(nèi)，如此反復(fù)抽吸，并記錄抽出的液體量。如將穿刺針尾部接一個(gè)三通管，三通管的一端接注射器，一端接橡皮管，則可不必使用止血鉗，操作更為方便。5.胸腔穿刺抽液結(jié)束后，應(yīng)迅速拔除穿刺針，用無菌紗布壓迫針眼部位并用膠布固定。6.—次穿刺抽取液量不應(yīng)超過500ml,年長兒最多不超過800ml。抽吸時(shí)應(yīng)防止縱隔擺動過大，發(fā)生休克。7.患兒如抽液不銹，可用生理鹽水反復(fù)沖洗，最后注藥。8.須做胸水培養(yǎng)者，應(yīng)用培養(yǎng)管接取胸水，瓶及瓶塞均應(yīng)用酒精燈消毒后再送檢。9.重復(fù)胸膜腔穿刺抽液時(shí)要有X線檢査做指導(dǎo)或用B超定位，觀察液量多少，確定穿刺部位。第二節(jié)胸膜腔穿刺抽氣【適應(yīng)證】1.液氣胸患兒，穿剌抽液后仍有壓迫癥狀，氣體不能排除者。2.張力性氣胸、金黃色葡萄球菌肺炎等導(dǎo)致的自發(fā)性氣胸，臨床上突然出現(xiàn)喘憋、煩躁、發(fā)紺及肺部叩診為鼓音或過清音，并經(jīng)X線檢査證實(shí)為氣胸后，應(yīng)立即行胸膜腔穿刺抽氣以緩解臨床癥狀。【操作方法與程序】1.患兒取半臥位或臥位，一般選擇患側(cè)鎖骨中線上第2肋間為穿刺點(diǎn)，選好后用甲紫棉棒做好標(biāo)記。2.具體操作方法見本章“第一節(jié)胸膜腔穿剌抽液”。3.穿剌抽氣時(shí)盡量抽空氣體，若邊抽邊長，疑為張力性、開放性氣胸，需要持續(xù)排氣時(shí)，則應(yīng)釆取胸腔閉式引流。【注意事項(xiàng)】1.穿刺前必須再次進(jìn)行胸部叩診，明確健側(cè)與患側(cè)，并與胸部X線片核對。2.在穿刺抽液、抽氣的過程中，應(yīng)避免穿刺針移動，可由助手用止血鉗緊貼胸壁夾住針頭固定，以免損傷肺組織。3.操作過程中，如患兒出現(xiàn)面色蒼白、大汗、劇烈咳嗽、咳泡沫痰、胸痛、呼吸困難或抽出血性液體時(shí)必須立即停止操作，查找原因，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施。4.在穿刺時(shí)，應(yīng)將穿刺針處皮膚拉緊，并與皮下針眼錯(cuò)開，待拔針后，表皮組織則自然將針眼蓋上，以防形成瘺道。在操作過程中應(yīng)保證與胸膜腔相通的各接頭不脫落，注意三通的方向不能接錯(cuò)，以防止空氣進(jìn)人胸腔。第三節(jié)胸膜腔閉式引流【適應(yīng)證】1.大量胸膜腔積液經(jīng)反復(fù)抽液治療仍不吸收者。2.張力性氣胸伴呼吸困難，縱隔移位，出現(xiàn)持續(xù)性肺不張者。3.包裹性膿胸或局限性膿胸不易穿剌排膿者。4.膿液黏稠或有膿氣胸者，治療不順利，需要反復(fù)進(jìn)行胸膜腔沖洗或注藥者。【操作方法與程序】1.借助胸片、胸透或B超選擇置管位置。2.患兒取坐位或半臥位，用甲紫棉棒標(biāo)記好穿刺點(diǎn)，胸膜腔積液或膿胸多于腋中線第5肋間（或液面下）穿剌，單純氣胸則在鎖骨中線第2肋間進(jìn)針。3.常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，用1%普魯卡因進(jìn)行局部麻醉。4.取消毒瓶塞1個(gè)，中間做一小孔，反套于胸膜腔穿剌引流管上，以控制送管長度并幫助固定。5.在標(biāo)記好的穿刺部位做約1cm長的與肋骨平行的橫切口，將帶活動金屬芯的硅膠多孔胸膜腔穿刺引流管在切口處垂直剌人，穿過胸壁時(shí)感覺阻力突然消失，停止進(jìn)針，退出金屬芯，同時(shí)將導(dǎo)管送人胸膜腔內(nèi)。退出管芯后，荷包縫合胸膜腔引流管，將引流管與水封瓶連接，進(jìn)行持續(xù)引流。6.局部消毒后，用紗布覆蓋固定引流管。【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格無菌操作，無菌引流瓶應(yīng)每日更換。2.固定并保持引流管通暢，避免腔內(nèi)膿液、氣體沿套管壁溢出，導(dǎo)致切口周圍感染或皮下氣腫。抽吸、改變體位及導(dǎo)管方向是通暢引流管的常用方法。3.引流瓶內(nèi)約有1/3無菌生理鹽水，根據(jù)胸膜腔壓力及治療需要，調(diào)整長玻璃管在水面下的深度，以保證引流通暢和氣體與液體的持續(xù)排出。4.負(fù)壓吸引器一般應(yīng)調(diào)至1kPa（10cmH2O），嬰幼兒可適當(dāng)減少負(fù)壓水平。5.記錄井觀察引流液的性質(zhì)、量及引流速度，如發(fā)現(xiàn)有特殊變化應(yīng)及時(shí)處理。6.定期拍胸片了解病情變化及引流管的位置。7.拔管前應(yīng)先用止血鉗夾住引流管，并仔細(xì)檢査體征和拍攝床邊胸部X線片，如確定肺部已完全張開或已無明顯胸腔積液時(shí)，方可拔管。拔管時(shí)先局部消毒，然后拔管，用細(xì)紗條填塞傷口，蓋上紗布，包扎固定，直至傷口痊愈。第四節(jié)給氧療法【適應(yīng)證】1.由呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)病變及其他疾病引起的呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度<0.85（85%）,PaO2<7.33kPa者。2.重度貧血、休克及有缺氧表現(xiàn)的其他危重患兒。3.—氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒、溺水、電擊等意外.4.新生兒窒息?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.鼻導(dǎo)管給氧法選擇質(zhì)軟的鼻導(dǎo)管，管壁的前端涂以石蠟油，清潔鼻孔后插人鼻腔，插人深度一般為1.5?2cm。若用有雙側(cè)孔的鼻導(dǎo)管，則應(yīng)將側(cè)孔對準(zhǔn)患兒的鼻孔，用膠布（對皮膚無刺激）將鼻導(dǎo)管固定在鼻旁，另一端接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至2?3L/min,或至水瓶內(nèi)有連續(xù)氣泡逸出。用此方法吸氧時(shí)，吸人氧濃度一般低于30%。本方法雖簡便易行，但小兒不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此應(yīng)用此方法給氧要經(jīng)常檢査導(dǎo)管是否通暢，及時(shí)清洗。2.面革法將用塑料或橡膠制成的面罩固定于口鼻上方，另一端與通過水瓶的氧氣管道相連接。此方法需要較大的氧流量，一般為5?8L/min，此時(shí)吸人氧濃度為35%-45%。當(dāng)患兒不能耐受鼻導(dǎo)管給氧或效果不好時(shí)，則可改用本方法。但用此方法時(shí)，漏斗容易移位，故應(yīng)注意密切觀察，隨時(shí)調(diào)整面罩的位置。3.頭革給氧法頭罩大多由有機(jī)玻璃制成，按年齡的不同選用大小合適的頭罩。給氧時(shí)，將小兒的頭部置于頭罩內(nèi)，頭罩上有兩個(gè)孔，一個(gè)用來連接氧氣，另一個(gè)為出氣孔，將氧氣流量調(diào)整到5?8L/min，則吸人氧濃度可達(dá)50%?60%。應(yīng)用此方法不用在鼻腔內(nèi)插入導(dǎo)管，也不必在面部固定面罩，因此小兒容易接受，但是頭罩內(nèi)應(yīng)保持一定的空間。如果頭罩內(nèi)的容積太小，患兒容易感到憋悶而出現(xiàn)煩躁不安。另外還應(yīng)注意頭罩內(nèi)的溫度及濕度，若溫度較髙可放置冰塊降溫，使頭罩內(nèi)的空氣濕冷舒適，達(dá)到良好的給氧效果。4.連續(xù)正壓給氧法此方法主要是使呼吸道保持正壓，避免肺泡早期閉合，使一部分失去通氣的肺泡擴(kuò)張，增加氧氣的交換面積，提髙血氧濃度。對經(jīng)用各種給氧方法仍不能緩解缺氧癥狀者，可使用此方法。本方法可通過簡易正壓給氧裝置或呼吸機(jī)來完成?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在給氧過程中應(yīng)注意保持呼吸道及管道通韨，須經(jīng)常檢査氧氣流量及管道情況、面罩位置、頭罩內(nèi)的溫度及濕度。2.吸人的氧氣必須通過水瓶，以減少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以1/2為宜，以防止當(dāng)氧氣泡過大時(shí)將水沖人輸氧管內(nèi)，若為肺水腫患兒，則可將水換成35%的乙醇。第五節(jié) 壓縮霧化吸入療法【適應(yīng)證】1.各種原因引起的氣道急、慢性炎癥，如喉炎、毛細(xì)支氣管炎、哮喘等。2.過敏反應(yīng)引起的黏膜水腫、滲出，痰液黏稠不易咳出。3.支氣管平滑肌痙攣。4.氣管切開，由于失去上呼吸道的濕化功能致痰液黏稠?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.不同型號的壓縮霧化機(jī)，按使用說明將主機(jī)與附件連接好，將藥液加人儲藥罐，液量一般為2ml,不超過3ml，若太少，可加人生理鹽水稀釋。2.用面罩輕叩在患兒口鼻部，使儲藥罐保持豎直，避免藥液傾斜外溢。打開開關(guān)，霧化開始。一般霧化10min左右藥液消耗完畢。嬰幼兒煩躁不配合者，可人睡后治療。3.治療結(jié)束，將儲藥罐及面罩分解、清洗，消毒后以備再用。【注意事項(xiàng)】1.霧化過程中，應(yīng)密切觀察患兒的面色、呼吸情況、神志等，如有面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀應(yīng)立即停止治療。2.霧化吸人的藥物劑量應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)來增減。3.應(yīng)注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加強(qiáng)口腔的清潔，以防呼吸道繼發(fā)感染。第六節(jié)超聲霧化吸入【適應(yīng)證】1.各種原因引起的急性或慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、毛細(xì)支氣管