肝膽外科食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

肝膽外科食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】各種原因所致門(mén)靜脈高壓癥引起的食管靜脈曲張出血的患者均可進(jìn)行內(nèi)鏡治療?！窘勺C】食管狹窄、食管扭曲、食管憩室者。2.肝硬化門(mén)靜脈高壓胃病出血者。3.已證實(shí)為胃靜脈曲張破裂出血者。4.凝血功能障礙及有關(guān)疾病。5. 已知或可疑食管穿孔的患者。6.循環(huán)不穩(wěn)定的患者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備(1)必須禁食8?12h。(2)向患者說(shuō)明選擇內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)的理由，勿使患者過(guò)度恐懼和緊張。(3)急性出血患者應(yīng)建立好輸液途徑，備好1?2單位的同型血，以備急用。且手術(shù)操作一般應(yīng)在ICU床旁進(jìn)行。(4)口咽部做黏膜表面麻醉。術(shù)前給哌替啶25?50mg，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，一般在術(shù)前5?10min給藥。 (5)胃鏡、負(fù)壓吸引器和結(jié)扎器的選擇與準(zhǔn)備：可選用各種型號(hào)的前視型纖維胃鏡、電子胃鏡和醫(yī)用負(fù)壓吸引器；結(jié)扎器多選用多環(huán)結(jié)扎器。2.操作方法(1)病人取左側(cè)臥位，下頜放置彎盤(pán)一個(gè)，以便盛放操作過(guò)程中的血性液及口咽部分泌物，(2)護(hù)士站在病人的頭側(cè)，一手輕扶病人頭部，以保持頭輕度前屈位置，左手扶持好置入病入口中的牙墊。(3)完成必要的食管、胃十二指腸診斷性檢査，準(zhǔn)確記錄食管曲張靜脈的密度、走向、色彩、范圍、出血的部位，有無(wú)白色、紅色血栓和食管潰瘍等。(4)確立診斷并決定進(jìn)行食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后，退出胃鏡，并將選用的多環(huán)結(jié)扎器安裝在內(nèi)鏡的頭端。(5)再次置入帶有結(jié)扎器的胃鏡，將胃鏡送入胃內(nèi)后輕輕退出，恰在胃食管交界處Z線的上方，開(kāi)始搜尋曲張靜脈，將內(nèi)鏡與要結(jié)扎的靶靜脈呈接觸后，啟動(dòng)吸引器，產(chǎn)生8?13kPa(60?90mmHg)負(fù)壓，將靶靜脈吸入結(jié)扎器內(nèi)。(6)保持上述負(fù)壓，直至結(jié)扎器內(nèi)充滿吸入組織，轉(zhuǎn)動(dòng)套扎器旋鈕，使橡皮圈釋放并結(jié)扎在吸入結(jié)扎器內(nèi)的曲張靜脈的基部。(7)停止抽吸，移動(dòng)內(nèi)鏡，緊靠原結(jié)扎點(diǎn)0.5?1cm處再進(jìn)行結(jié)扎，如此反復(fù)完成結(jié)扎手術(shù)。(8)由于結(jié)扎后的組織團(tuán)抉突出在食管膣內(nèi)，且食管有反射性痙攣，所以結(jié)扎從食管遠(yuǎn)端開(kāi)始向近端進(jìn)行，結(jié)扎范圍一般包括食管胃交界處以上5cm內(nèi)，1次可結(jié)扎6?12個(gè)部位，一般此部位食管靜脈有效結(jié)扎后，食管中、上端靜脈曲張會(huì)立即減輕或消失。(9)若為活動(dòng)性出血，完成結(jié)扎后，除胃內(nèi)殘留積血反流入食管外，食管腔內(nèi)液體應(yīng)為清亮，無(wú)活動(dòng)性出血。(10)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏及一般情況。(11)禁食24h并予以輸液，24h后可進(jìn)食流汁，72h后可進(jìn)半流汁，1周后可進(jìn)軟食。(12)結(jié)扎后病人可出現(xiàn)短時(shí)間的胸骨后疼痛和吞咽不適，通常l~2d后自行緩解，一般不需特殊處理。(13)每隔12-14d再行結(jié)扎治療，直至曲張靜脈根治。根治后，一般應(yīng)于3--6個(gè)月后進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，若有靜脈曲張復(fù)發(fā)，應(yīng)予以再結(jié)扎直至再根治，以后每年進(jìn)行一次內(nèi)鏡復(fù)查、【注意事項(xiàng)】1.食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)應(yīng)在病人人院后6?8h進(jìn)行，在積極復(fù)蘇、輸液、輸血應(yīng)用升壓素的同時(shí)，待循環(huán)穩(wěn)定后就盡早安排內(nèi)鏡診斷性檢査，診斷一確定就予以?xún)?nèi)鏡結(jié)扎治療。2.三腔兩囊管填塞可使80%?90%的病人止血，但放氣后，60%的病人會(huì)再出血，且有呼吸道等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)已少用。但在復(fù)蘇時(shí)，如不能控制食管靜脈曲張出血，力了搶救病人生命、爭(zhēng)取時(shí)間，穩(wěn)定病情仍需置入三腔兩囊管暫時(shí)止血，以等待進(jìn)一步內(nèi)鏡治療。3.在食管靜脈曲張出血時(shí)，如果大出血不能有效控制，氧飽和度不能維持在90%以上，甚至伴有肝性腦病，為防止誤吸，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管。4.內(nèi)鏡下觀察到結(jié)扎組織的變化是：結(jié)扎團(tuán)塊直徑力8?10mm，呈暗紅色，基底部可見(jiàn)一橡皮圈，10min后開(kāi)始發(fā)紺，4?10d開(kāi)始?jí)乃?，隨后壞死組織腐爛脫落：遺留基底部為白色，深1?2mm，直徑為10?12mm的圓或橢圓形潰瘍，2?3周后覆蓋上皮組織修復(fù)。為防食管狹窄，結(jié)扎后應(yīng)間隔12?14d再行第二次結(jié)扎，直至靜脈曲張根治。5.出血后，靜脈曲張內(nèi)鏡結(jié)扎根治，能減少?gòu)?fù)發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，每年復(fù)發(fā)性出血發(fā)生率可由80%減少至20%?30%，但是必須強(qiáng)調(diào)要達(dá)到靜脈曲張根治，往往需要連續(xù)幾次治療（通常是3?4次）。靜脈曲張可能復(fù)發(fā)，為了在再出血前發(fā)現(xiàn)并根治靜脈曲張，應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。6.急性靜脈曲張出血時(shí)，由于腸道菌群移位和腸道運(yùn)動(dòng)功能的紊亂，常易發(fā)生細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)預(yù)防性地使用抗生素，提高治愈率，減少并發(fā)癥。7.約有10%的患者，結(jié)扎治療不能控制靜脈曲張出血，有下列情況應(yīng)及早進(jìn)行外