層兒科常見病的診治

單擊基此層處兒編科輯常母見版病標的題診樣治式江單西擊省此小處朋編友輯醫(yī)母院版陳副標強題樣式**1■一、

小兒哮喘的診療和處理中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華醫(yī)學會?中華兒科雜志?編輯委員會于

2023年8月修訂“小朋友支氣管哮喘診療與防治指南”刊登于：中華兒科雜志，2023，10：745-7532哮喘定義支氣管哮喘是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等)和細胞組分共同參加的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥造成氣道高反應性，當接觸多種刺激原因時，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解小朋友哮喘4反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染及運動等有

關，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5.臨床體現(xiàn)不經(jīng)典者5（如無明顯喘息或哮鳴音）應至少具有如下

1項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證明存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒呼氣量（FEV1）增長≥12%或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，F(xiàn)EV1增長≥12%最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）≥20%。符合1～4條或4、5條者，能夠診療為哮喘?？人宰儺愋拖?咳嗽連續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)生 或加重，以干咳為主；臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；抗哮喘藥物診療治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異 率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）≥20%；個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。以上1～4項為診療基本條件年齡<3歲，喘息發(fā)作≥3次發(fā)作時雙肺聞及呼氣相喘鳴音，呼氣相延長具有特應性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等父母有哮喘病等過敏史除外其他引起喘息的疾病凡具有以上第1、2、5條即可診療哮喘。如發(fā)作2次，并具有第2、5條，診療為喘息性支氣管炎。猶如步具有第3和/或第4條，可考慮哮喘治療性診療＜5歲小朋友喘息的評估5歲如下小朋友喘息的特點85歲如下小朋友喘息提成3種臨床表型早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是因為環(huán)境原因造成肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期起病的連續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要體現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染有關的反復喘息，本人無特應癥體現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般連續(xù)至學齡期，部分患兒在12歲時依然有癥狀。不不小于2歲的小朋友，喘息發(fā)作的原因一般與呼吸道合胞病毒等感染有關，2歲以上的小朋友，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關5歲如下小朋友喘息的特點9

(3)遲發(fā)性喘息／哮喘：這些患兒有經(jīng)典的特應癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延連續(xù)至成人期，氣道有經(jīng)典的哮喘病理特征

但是應該注意，第1、2種類型的小朋友喘息只能經(jīng)過回憶性分析才干做出鑒別。小朋友喘息的早期干預有利于疾病的控制，所以不宜在對患者進行初始治療時既進行如此分類。80％以上的哮喘起始于3歲前，局有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學羚前期，因此從喘息的學齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標?？捎糜趯W齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。55歲如下小朋友喘息的評估

喘息小朋友如具有如下臨床癥狀特點時高度提醒哮喘的診療：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染造成的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀連續(xù)至3歲后來105哮喘預測指數(shù)

能有效地用于預測3歲內(nèi)喘息小朋友發(fā)展為連續(xù)性哮喘的危險性

哮喘預測指數(shù)：在過去1年喘息≧4次，具有1項主要危險原因或2項次要危險原因

主要危險原因涉及：(1)父母有哮喘病史；

(2)經(jīng)醫(yī)生診療為特應性皮炎；(3)有吸入變應原致敏的根據(jù)次要危險原因涉及：(1)有食物變應原致敏的根據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細胞≧4％；(3)與感冒無關的喘息11哮喘的診療及鑒別診療診療涉及：臨床診療、氣道炎癥診療、氣道反應性診療、誘因診療四方面鑒別：1.支氣管異物支氣管淋巴結結核先天性上下氣道畸形與病毒有關的喘息和/或慢性咳嗽間質(zhì)性肺炎6.胃食道返流等12■13哮喘連續(xù)狀態(tài)哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴重呼吸困難，在合理應用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者，稱哮喘連續(xù)狀態(tài)■■病人可明顯缺氧、煩躁、意識不清重癥有哪些臨床體現(xiàn)？14

癥狀：呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，大汗，說話不連貫，發(fā)紺、神志變化

體征：呼吸三凹癥，胸廓飽滿，運動幅度下降，胸部叩診過清音，兩肺哮鳴音、水泡音，呼吸音降低，哮鳴音減弱甚至消失（沉默胸）。心率增快或過緩，心律不齊，肝臟腫大輔助檢驗會發(fā)覺些什么？15■X線

肺過分充氣，可出現(xiàn)縱隔氣腫或氣胸或肺不張血氣

PH↓

，PaO2↓，PaCO2↑肺功能PEF<50％，若<33％，提醒氣道嚴重阻塞■哮喘治療原則堅持長久、連續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則抗變態(tài)反應性炎癥治療應越早越好發(fā)作期：迅速緩解癥狀、抗炎、平喘緩解期：預防癥狀加重或反復,抗炎、降低氣道高反應性、預防氣道重塑、防止觸發(fā)原因、做好自我管理怎樣治療？

哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應性

治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同步還需要制定長久治療方案以預防再次急性發(fā)作常規(guī)治療回避誘因,氣道通暢，鎮(zhèn)定,■必要時氧療、機械通氣β2受體激動劑＋普米克令舒＋溴化異丙托品霧化吸入■■17

輕度和部分中度急性發(fā)作能夠在家中或小區(qū)治療

反復吸入速效β2受體激動劑，在第一小時每20min吸入1噴。隨即根據(jù)治療反應，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h

1噴，中度急性發(fā)作每1～2h

1～2噴

假如對吸入性β2受體激動劑反應良好（呼吸困難明顯緩解，PEF>80％估計值或個

人最佳值，且療效維持3～4h），一般不需要使用其他的藥物假如治療反應不完全，尤其是在控制性治18

部分中度和全部重度急性發(fā)作均應到急診室或醫(yī)院PICU

治療除氧療外，應反復使用速效β2受體激動劑，可經(jīng)過帶儲霧器的MDI給藥，也可經(jīng)過射流霧化裝置給藥

推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨即根據(jù)需要間斷給藥（每4h一次）19小朋友危重哮喘的首選療法首選吸入治療使用射流式霧化裝置，如缺氧嚴重，應使用氧氣作為驅動氣流，以確保霧化治療時的供氧，氧氣流量6～8L/min首選高劑量、高頻度霧化吸入速效

2激動劑：博利康尼最大量10mg/次或沙丁胺醇最大量5mg/次

第1小時可每20min吸入1次，后來每2～4h可反復吸入20常規(guī)治療21■避開誘因，保持呼吸通暢，鎮(zhèn)定氧療β2受體激動劑＋普米克令舒＋溴化異丙托品 霧化吸入

q20’×3次→

q4～6h

中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，尤其是對速效β2受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服糖皮質(zhì)激素基礎上依然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者22哮喘的治療藥物可被分成控制性藥物和緩解藥物兩類?？刂菩运幬锿ㄟ^其抗炎效應達到臨床控制，需長期每日用藥。緩解藥物迅速起效以解除支氣管痙攣，緩解癥狀，按需使用。哮喘治療藥物可通過不同途徑給予－吸入，口服或注射。吸入治療的主要優(yōu)勢在于藥物可直接進入氣道，使得氣道藥物局部濃度較高，在發(fā)揮療效的同時全身性副作用的發(fā)生風險顯著較低。哮喘治療藥物分類：23■控制性藥物：經(jīng)過抗炎達成臨床控制，需長久用藥糖皮質(zhì)激素（吸入、全身)、茶堿白三烯調(diào)整劑、色甘酸類藥物長久有效β2激動劑（吸入、全身）、IgE抗體■緩解藥物：舒張支氣管，緩解癥狀，按需使用 速效β2激動劑吸入劑、口服劑全身用糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿使用途徑：吸入、口服、注射

吸入療法是指將藥物制成氣溶膠或干粉，經(jīng)過吸氣動作把藥物吸入呼吸道，達成

治療哮喘等呼吸道疾病的措施

《哮喘管理和預防的全球策略》等指南均把吸入療法列為防治哮喘的首選療法24常用吸入裝置的種類25?pMDI(壓力定量氣霧劑)?pMDI＋spacer(儲霧罐)?D.P.I(干粉劑)－Turbuhaler(都保)?

Accuhaler(準納器)?Nebulizer(霧化器)

霧化吸入26用空氣壓縮泵產(chǎn)生的氣霧，尤其合用于5歲如下的小朋友，及嚴重的急性哮喘病人的治療，他們的呼吸不足以從定量氣霧吸入器或干粉吸入器中吸入治療吸入顆粒在體內(nèi)的分布27直徑>6

m－絕大多數(shù)截留在上呼吸道直徑1～5

m－肺內(nèi)分布直徑<0.5

m－90％被呼出體外壓縮霧化和超聲霧化的區(qū)別28超聲霧化器霧化液容積藥量及濃度壓縮霧化器小(2ml)量少，濃度高大(

20ml）量大，濃度低無選擇性顆粒大小的選擇性

強霧化藥物

多種藥物

不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類）病人耐受性好差洗滌和消毒便于不能徹底機器壽命長短霧化溶液的配制年齡（歲）布地奈德混懸液1mg/2ml0.25%特布他林霧化液5.0mg/2ml0.5%沙丁胺醇（ml）溴化異丙托品（ml）沙丁胺醇+溴化異丙托品（ml）0～41mg/qd0.5mg/Bid體重>20kg

5mg體重<20kg2.5mg0.250.50.54～81mg/Bid0.5mg/Tid2.5-5mg0.5118～121mg/Bid5mg0.751.51.5>

121-2mg/Bid5mg12229b2激動劑分類(Politiek法)4類起效快，作用時間短u吸入特布他林u吸入沙丁胺醇1類起效快，作用時間長u吸入福莫特羅3類起效慢，作用時間短u口服特布他林u口服沙丁胺醇u口服福莫特羅2類起效慢，作用時間長u吸入沙美特羅u口服班布特羅維持藥起效速度急

救

藥

物連續(xù)時間迅速緩慢長短30不同吸入裝置的吸藥要點?

pMDI－緩慢深吸氣＋屏氣?

DPI－迅速深吸氣(一般要求>30L/min)?

霧化器－潮氣量呼吸＋間隙深吸氣31常規(guī)治療32糖皮質(zhì)激素甲強龍

2～4mg/kg，q6～8h氫化考的松

4～8mg/kg，q6～8h強的松1～2mg/kg.d（最大量40mg/d）一般

3～5天后以吸入替代

地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能克制作用較強，一般不推薦使用抗膽堿藥33

可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，經(jīng)過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。尤其合用于夜間哮喘及痰多的哮喘患兒異丙托溴胺（愛喘樂）氣霧劑：20ug

/噴

Tid；霧化液：0.025%

每次<1歲0.25ml■1～2歲

0.5ml;

>2歲0.5

ml～1ml，Bid氨茶堿靜脈用藥34二十四小時內(nèi)未用過氨茶堿者，首次3～5mg/kg，加入5%葡萄糖液30ml中，20～30分鐘內(nèi)靜脈滴注，用于急性發(fā)作重癥者繼以0.6～0.8mg/kg/h維持，或每6小時可反復給原藥量<2歲或6小時內(nèi)用過茶堿者，靜脈劑量應減半茶堿有效安全的血濃度應在

5～15ug/ml，>20

ug/ml，則不良反應明顯茶

堿35

茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)同作用，但需慎與口服β2激動劑聯(lián)合應用，因易誘發(fā)心律

失常，如欲合用應合適降低劑量

不良反應涉及胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀（心動過速、心律失常、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐、死亡

如有發(fā)燒、肝臟疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物時，慎用茶堿其他治療36硫酸鎂：25%MgSO4

0.1～0.3ml/kg

+

5%GS

20’～40’

q12h糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂并發(fā)癥和合并癥的治療抗生素的使用二、支氣管肺炎的診治37

小區(qū)取得性肺炎（CAP）：指既往健康小朋友在醫(yī)院外

或住院48小時發(fā)生的肺炎,常見病原有：肺炎鏈球菌、

流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原體、衣原體等醫(yī)院取得性肺炎（HAP）指住院48小時后取得的肺炎,

常見病原有：條件致病菌，主要是G-菌：綠膿桿菌、克雷伯菌、腸球菌、大腸桿菌、金葡菌等不同年齡期小兒CAP病情嚴重度評估年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<70次／min正常進食腋溫≥38.5℃RR≥70次／min(除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響)胸壁吸氣性凹陷

、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟

拒食38年齡期輕度CAP重度CAP年長兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<50次／min無脫水征象腋溫≥38.5℃呼吸≥50次／

min(除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響)39不同年齡期小兒CAP病情嚴重度評估CAP住院指征，有下列1項者40呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；呼吸空氣RR≥70次／min(嬰兒)，≥50次／min(年長兒)，除外發(fā)燒、哭吵等原因的影響；呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；連續(xù)高熱3～5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病者；胸片等影像學證明雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；拒食或并有脫水征；家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2個月齡如下CAP患兒收住或轉至ICU的指征，具有下列1項者41吸入氧濃度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)；休克和(或)意識障礙；RR加緊、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；反復呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸一般治療42輕度CAP能夠在門診／家中治療，由小區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，但須定時訪視，治療48h無效或出現(xiàn)病情惡化征象者必須及時轉診治療呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92或PaO2≤60

mmHg，應予鼻導管／面罩／頭罩吸氧，使SaO2維持在0.92以上；氧療患兒應每4小時監(jiān)測體溫、脈率、RR和SaO2氣道管理：保持通暢、濕化、霧化吸入、氣管插管機械通氣經(jīng)鼻胃管可能影響患兒呼吸，應選擇盡量細的胃管如靜脈補液，總液量按基礎代謝正常需要量的80％計算，監(jiān)測血清電解質(zhì),液體:5％～10％葡萄糖與生理鹽水百分比為4-5：1，補液速度應該是24h勻速，速度

5ml／(kg·h)如下能夠使用物理降溫、藥物降溫，必要時鎮(zhèn)定（8）胸腔引流43糖皮質(zhì)激素治療44下列情況時能夠短療程(3～5

d)使用糖皮質(zhì)激素喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者(注：須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素)有急性肺損傷或全身炎性反應綜合征者胸腔短期有較大量滲出者肺炎高熱連續(xù)不退伴過強炎性反應者

CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”

糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松/潑尼松龍／甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5

～10mg(kg·d)或地塞米松0.2～0.4mg／(kg·d)45CAP不同年齡階段的病原46出生～

20天：B族鏈球菌、G-菌、巨細胞包涵體

3W～3M：沙眼衣原體、RSV、副流感、肺炎鏈球菌、金葡菌4M～4Y：RSV、副流感、腺病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體5Y～15Y：肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌CAP抗生素選擇47?

輕-中度：不強調(diào)聯(lián)用首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨芐青霉素/第一代頭孢菌素；備選第二代頭孢菌素；支原體、衣原體選用大環(huán)內(nèi)酯類?重度：羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、苯唑青霉素/氯唑青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟HAP抗生素選擇48經(jīng)驗治療：頭孢菌素、半合成青霉素、克林霉素目的治療：按藥敏試驗抗生素選擇（按病原體）49?肺炎鏈球菌：青霉素、頭孢菌素一代?流感嗜血桿菌：氨芐青霉素?支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類?G-菌：頭孢第二、三代?金葡菌：頭孢一代、氯唑青霉素、利福平、萬古霉素抗生素選擇（按試驗室檢驗）50白細胞總數(shù)低：病毒白細胞總數(shù)高、中性高：細菌性病原體檢驗：細菌涂片、培養(yǎng)，血清學檢驗X線體現(xiàn)：膿氣胸

大、小葉性間質(zhì)性等抗生素選擇（按臨床體現(xiàn)）51咳嗽：支原體多喘息：病毒、支原體、衣原體多見發(fā)燒：低熱、不規(guī)則、高熱肺部體征：羅音細小、密集者，細菌多見；哮鳴音為主者，病毒多見抗生素的治療原則52先經(jīng)驗治療，再目的治療輕癥在門診口服治療重癥住院，宜靜脈聯(lián)合用藥用藥至體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天。支原體肺炎2-3周；葡萄球菌肺炎在體溫正常后2-3周抗生素序貫療法(sequential

antibiotic

therapy，SAT)53

SAT是指在感染早期階段經(jīng)胃腸道外(主要是靜脈途徑)予以2～3天抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服抗生素。

SAT實質(zhì)是確?？垢腥警熜疤嵯峦N抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時轉換。能夠降低醫(yī)療費用。改口服治療的同步能夠考慮出院并SAT家庭治療?？共《局委?4?

病毒唑（三氮唑核苷）：10～15mg/kg.d?

中藥制劑：口服或肌注?

α-干擾素：5～7天并發(fā)癥治療心力衰竭：吸O2、鎮(zhèn)定、利尿、強心、血管活性藥物腹脹、胃腸道出血：禁食、胃腸減壓、補鉀、酚妥拉明、止血水、電解質(zhì)、酸堿紊亂的糾正中毒性腦?。何麿2、甘露醇、利尿、地塞米松、止痙并存癥的治療佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良、先天性心臟病等55大葉性肺炎臨床體現(xiàn)：高熱、寒顫、頭痛、咳嗽、胸痛、呼吸音減弱、叩診變濁語顫增強胸片：一葉或一段的大片均勻密度增深影，其內(nèi)有時可見支氣管氣像CT：肺葉或肺段分布的均勻密度增深影，其內(nèi)可見支氣管充氣征56支氣管肺炎臨床體現(xiàn)：起病急，發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難、重者口唇發(fā)紺，聽診呼吸音增粗，有中小濕啰音胸片：沿支氣管樹分布，常位于兩肺中下野，中內(nèi)帶及心隔角區(qū)的大小不等的斑片狀密度增深影，邊沿模糊，肺氣腫和肺不張同步存在時則57金黃色葡萄球菌性肺炎臨床體現(xiàn)：起病急，迅速惡化，高熱，胸痛，咳嗽，呼吸困難，青紫，全身中毒癥狀較重胸片：炎癥發(fā)展迅速，伴發(fā)肺大庖和胸膜炎為特征性體現(xiàn)，為大小

不等的類圓形薄壁空腔，變化快，多無氣液平但亦可有少許積液，58間質(zhì)性肺炎59小朋友間質(zhì)性肺炎的致病菌常為病毒臨床體現(xiàn)：發(fā)燒，咳嗽，氣急，發(fā)紺，癥狀明顯、體征較少胸片：肺紋理增粗，模糊呈短線狀，相互交錯成網(wǎng)狀，網(wǎng)間散布有小結節(jié)影形成網(wǎng)結節(jié)CT：

兩肺支氣管血管束增粗，可見網(wǎng)狀結節(jié)影，局部可見毛玻璃樣變，病變嚴重時可有肺間質(zhì)纖維化變支原體肺炎60臨床體現(xiàn)：發(fā)燒，畏寒，咳嗽，咳嗽為干咳，頑固性，無痰或少痰，體檢（-）胸片：病變?nèi)狈μ卣餍?，肺紋理增多、增粗呈纖維條索狀或網(wǎng)結節(jié)影，可見由肺門向外延伸的大片狀陰影，密度均勻，多位于下肺野。多數(shù)病例有單側或雙側的肺門影增重CT：磨玻璃樣變，節(jié)段或大片實變，亦可出現(xiàn)小葉間隔增厚，支氣管、血管束增粗和樹芽征等雙向轉診流程61611、向上級醫(yī)院轉診條件：要根據(jù)小兒支氣管肺炎病情嚴重度決定，如小兒小區(qū)取得性肺炎時有重度的體現(xiàn)，就需轉上級醫(yī)院。轉診條件6262

具有下列指征1項以上而本院無充分支持條件者，需轉上級醫(yī)院，并需在救護車的護送下轉院。（1）有氣促（嬰兒R≥70次／min，年長兒R≥50次／min，除外發(fā)燒、哭吵等原因的影響）、三凹征、鼻扇、發(fā)紺；（2）間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；（3）拒食或伴有脫水征；連續(xù)高熱2-3天不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病者；胸片等影像學證明雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；脈搏血氧飽和度測定，血氧飽和度≤0.92。63632、安全轉診措施、環(huán)節(jié)及注意事項（1）轉診途中注意維護生命體征平穩(wěn)：保持呼吸道通暢、給氧、合適補液、退熱、護心、鎮(zhèn)定等支持治療。生命體征不平穩(wěn)者，先就地心、肺復蘇，轉診途中備好心、肺復蘇所需藥物及必須器械，如腎上腺素、尼可剎米、氧氣、復蘇囊、氣管導管等，醫(yī)護人員做好必要的急救準備。轉回基層醫(yī)療機構診治：經(jīng)上級醫(yī)院治療，好轉出院的病人，可回小區(qū)繼續(xù)靜脈或口服抗生6464素等后續(xù)治療。單調(diào)擊整此飲食處，編預輯防和母糾版正脫標水題，樣式合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥腹瀉疾病治療目前的兩大進展——對單口擊服此補處液鹽編的輯全母新版論副述標題樣式成功利用補鋅，有效的降低了腹瀉病患兒死亡率**1三、小兒腹瀉的處理單繼擊續(xù)喂此養(yǎng)：處母乳編喂養(yǎng)；輯＜6母個月版的人工標喂養(yǎng)題兒喂樣1/2式～2/3稀釋奶，2～3天后恢復正常飲食；＞6個月兒喂已習慣的日常飲食，由少許逐漸增多，由稀到稠乳糖不耐受者改為去乳糖奶粉。腹瀉單停止擊后給此營處養(yǎng)豐編富輯的飲母食版，每副日加標餐題一次樣，式共兩周**1調(diào)整飲食單擊此版副標題樣式預防脫水開水、茶水、稀粥、米湯單擊米此湯處+鹽編：5輯%米母湯，版1/標3張題樣式處編﹢輯母500ml（1斤米湯）**11.75克鹽（半啤酒瓶蓋）單擊此處編輯母版副標題樣式·清潔水500ml二小勺糖

1.75克（10克）預

防

脫

水糖鹽水：單擊此處編輯母版標題樣式﹢**1﹢

細鹽

煮沸后服用(g/L)NaCl2.6﹢單枸擊櫞此酸鈉處編2.9輯﹢母KCl版1副.5﹢標G題S1樣3.式5透壓310→245mmol/L,鈉90→75mmol/L**1O.R.S

(WHO推薦的口服液）2/3張單NaC擊l

3此.5﹢處枸櫞編酸鈉輯2.母9﹢版KCl標1.5題﹢G樣S

20式(g/L)·低

透壓新O.R.S

配方

1/3張預防脫水中度以上脫水、吐瀉嚴重者靜脈輸液單擊此處編輯母版標題樣式·

輸液原則：定量、定性、定時單擊此先處濃編后輯淡母、版先副鹽標后題糖樣、式先快后慢見尿補鉀；抽搐補鈣、鎂**1糾

正

脫

水中

度母煩版躁或萎標靡重

度題昏樣睡或昏式迷輕

度單精神擊狀態(tài)此處無明編顯改輯變失水占體重

5%以下百分比不同程度脫水的臨床體現(xiàn)眼淚有少無尿量略減少明顯減少少尿或無尿周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴重**15%

～

10%10%以上皮膚及粘膜皮膚彈性稍差,口腔粘膜稍干燥皮膚彈性稍差,口腔粘膜干燥皮膚彈性極差,口腔粘膜極干燥眼窩及單前囟擊凹陷此輕處度編輯母明版顯副標題極樣明顯式單脫水擊程度此處輕度脫編水輯母中度版脫水標題重樣度脫式水**1不同程度脫水的補液量（ml/kg）（定量）丟失的液體占體重<5％

5％～10％

10％～12％累積損失量

30～50繼續(xù)丟失單量擊此10處～2編0生理需要量

60～80總量

120～15050～100

100～120輯母2版0～副30

標題樣30式～4060～80

60～80150～180

180～200低滲性等滲性高滲性誘因單原因及解擊質(zhì)過此多,常處見于編病程以失鹽為主,補充非電較長營養(yǎng)不良者水與電解質(zhì)丟失輯母大致版相同標以失水為主,補充高鈉題液體過樣多,高式熱,入水量少,大量出汗等血鈉濃度低于130mmol/L130～150mmol/L高于150mmol/L口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性單擊極此差處編輯母版稍差副標題樣式尚可血壓很低低正?；蛏缘蜕裰臼人蚧杳跃裎覠┰暌准と?*1不同性質(zhì)脫水的鑒別式**1脫水單的性擊質(zhì)此低處滲性編輯等母滲性版標高題滲性樣血鈉含量<130mmol／L130～150mmol／L>150mmoL／L累積丟失量4：3：2液單擊(2此/3張?zhí)?編2：3：1液輯(1母/2張版)副1/3～1/5張標題液樣式繼續(xù)丟失量1/21/2～1/31/3生理需要量1/4～1/51/4～1/51/4～1/5不同性質(zhì)脫水血鈉濃度、

所需液體的種類及張力(定性）·

繼續(xù)損失、生理需要量:14

～

16小時單擊此處編輯母版副標題樣式**1·單累擊積損此失處量：編8

輯～

1母0小版時

標題樣式·

擴容量：30分～

1小時（中度脫水需擴容）24

小

時

補

液

量（定時）幾種常用液體100ml的配制液體名稱10%氯化鈉溶液ml5%葡萄糖溶液ml5%碳酸氫鈉溶液ml2:3:1(1/2張含鈉液)310054:3:2(2/3張含鈉液)410071:1(1/2張含鈉液)41001:2(1/3張含鈉液)31001:4(1/5張含鈉液)21002:1(等張含鈉液)0.9%NS(ml)

65251076單·3擊～4小此小時處排尿編（輯血容母量恢版復標）

題樣式**1·二十四小時皮膚彈性、眼窩凹陷恢復（脫水糾正）·尿多、脫水未糾正

←

葡萄糖過多·眼瞼單浮擊腫此←處鈉編鹽輯過母多版副標題樣式補液合理的評估單擊此處編輯母版標題樣式**1注意心、肝、腎功能補鉀:靜脈補充150～

200mg/kg·d,濃度<0.3%，補單鉀擊時此間>處8編小時輯/母日，版維副持標4題～樣6天式，口服補充200

～

300

mg/kg·d注意點：小兒腹瀉病單擊此小兒處腹瀉編的治輯療母—藥版物標題樣式**1水樣便腹瀉（約70%）：不用抗菌藥，液體療法，單擊此處編輯微母生態(tài)版療副法標，題腸粘樣膜式保護劑。膿血便、中毒癥狀重（約30%）：抗菌藥，微生態(tài)療法，腸粘膜保護劑合

理

用

藥一單、病擊因此治療處編輯母版標題樣式二、預防和治療脫水，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂三、營單養(yǎng)治擊治療此處編輯母版副標題樣式四、藥物治療：慎用抗菌藥物，補充維生素，微量元素五、微生態(tài)制劑，腸粘膜保護劑六、中醫(yī)治療**1遷延性、慢性腹瀉的治療腸粘膜保護劑：可增強屏障功能，阻止病原微生物的攻擊微生態(tài)療法：有利于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡止瀉藥物（腸蠕動克制劑）收斂劑（如鉍劑、活性炭）和抗腸液分泌藥物人乳喂養(yǎng)：防治嬰幼兒腹瀉的主要措施抗生素治療：侵襲性腹瀉如志賀菌、沙門菌、溶組織阿米巴、藍氏賈第鞭毛蟲感染等補鋅：新推薦指南全部患兒在腹瀉發(fā)生時及早補充鋅，6個月如下，元素鋅10mg/天，6個月以上患兒20mg/天，連續(xù)1014天81藥物治療Beneficial

effects

of

probiotics

in

acute

infectious

diarrhea

in

children

seemto

be:

(i)

moderate;

(ii)

strain-dependent;

(iii)

dose

dependent;

(iv)significant

in

watery

diarrhea

and

viral

gastroenteritis,

but

non-existent

in

invasive,

bacterial

diarrhea;

and

(v)

more

evident

when

treatment

withprobiotics

is

initiated

early

in

the

course

of

disease.Three

large,

randomized

controlled

trials

(RCTs)

provide

evidence

of

a

very

modest

effect

(statistically

significant,

but

of

questionable

clinicalimportance)

of

some

probiotic

strains

(Lactobaccillus

GG,

Lactobaccillus

reuteri,

Bifodobacterium

lactis)

on

the

prevention

of

community-acquired

diarrhea.Two

RCTs

in

childrenprovide

evidence

of

a

moderate

beneficial

effect

of

Lactobacillus

GG

in

the

prevention

of

antibacterial-associated

diarrhea(AAD),

but

results

in

adults

are

conflicting.Data

on

the

efficacy

of

other

probiotic

strains

in

AADin

children

are

very

limited微生態(tài)制劑在小朋友急性腹瀉中的應用——不同原因腹瀉療效各異82急性水樣腹瀉和病毒性胃腸炎：■作用明顯，臨床資料最為充分侵襲性、細菌性腹瀉：無作用預防小區(qū)取得性腹瀉：有待進一步證明預防抗生素有關性腹瀉(AAD)：中度作用the

most

extensively

studied

and

best

documented

clinical

application

of

probiotics

inchildrenis

for

the

treatment

of

acute

watery

diarrhea

ofrotaviral

or

presumably

viral

etiology.

Studies

documenting

effects

in

other

types

of

diarrheal

diseases

in

children

are

limited,

although

somepreliminary

results

are

promising.

The

effects

of

different

probiotic

microorganisms

are

not

equal.

Only

very

few

probiotic

strains

have

been

testedrigorouslyin

RCTs.

Many

questions

remain

to

be

answered.

Future

clinical

trials

should

evaluate

carefully

selected,

precisely

defined

probioticstrains

and

address

clinically

important

endpoints.微生態(tài)制劑在小朋友腹瀉病的合理應用——針對特定類型腹瀉選用特定菌種制劑83輪狀病毒或其他病毒引起的水樣腹瀉——應早期、足量應用

宜選用活菌制劑，雙歧桿菌、乳酸桿菌制劑（粘附能力強大，足夠數(shù)量）細菌感染性腹瀉，先用抗生素、思密達等，再用微生態(tài)制劑四、手足口病重癥的診治84

由多種腸道病毒（以EV71型、CoxA16多見）引起的急性傳染病,重癥主要由EV71引起以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微

主要特征：發(fā)燒，手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹傳染源為病人和隱性感染者

易感人群主要為學齡前小朋友，尤以3歲如下發(fā)病率最高

傳播途徑主要經(jīng)過消化道、呼吸道和親密接觸等傳播潛伏期：一般2～10天，平均3～5天85

引起手足口病的腸道病毒有20余種,現(xiàn)無法對全部病例進行病原學診療,多為臨床診療

對無皮疹的單純皰疹性咽峽炎及臨床體現(xiàn)為腦炎、呼吸循環(huán)功能不全病例,不診療手足口病

若考慮為EV71感染所致,可結合病原學或血清學檢驗進行診療,成果陽性可診療為EV71感染等診療與臨床處理分開，即臨床按手足口病治療86手足口病的皮疹特征87“四不像”

不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘臨床“四不”

：不痛、不癢、

不結痂、不結疤診療原則（臨床分型）2023版88一般病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)燒

重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累體現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼

球震顫、