尿源性膿毒癥課件

SYSU尿源性膿毒癥2023/12/62023/12/6定義19世紀(jì)歌德泌尿系結(jié)石引起膿毒癥2005羅馬教皇約翰·保羅二世BPH導(dǎo)致尿源性膿毒癥死亡尿源性膿毒癥urosepsis常年以來與其他泌尿系感染〔UTI〕相混淆，無明確概念。2023/12/6定義2006年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)〔EAU〕定義由泌尿道或男性生殖器官感染所導(dǎo)致的膿毒癥稱為尿源性膿毒癥。膿毒癥1.0/2.0：由感染引起的全身炎癥反響綜合征膿毒癥3.0：機(jī)體對(duì)感染的反響失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙*Rhodes,A.,etal.,SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2021.CritCareMed,2021.45(3):p.486-552.2023/12/6診斷條件Ⅰ：菌血癥或臨床可疑有膿毒血癥。條件Ⅱ：全身炎癥綜合征〔SIRS〕需具備下述至少2項(xiàng)指標(biāo)：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次／min；③呼吸頻率>20次／min，或PaCO2<32mmHg〔4.3kPa〕；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109／L或<4×109／L，或未成熟白細(xì)胞≥10％。2023/12/6診斷條件Ⅲ：急性器官功能障礙〔滿足至少一項(xiàng)〕(1)心臟、循環(huán)系統(tǒng)：動(dòng)脈收縮壓≤90mmHg或平均動(dòng)脈壓≤70mmHg到達(dá)或超過1h(不考慮是否體液量充足或藥物維持)；(2)腎：尿量<0.5ml·kg-1·h-1(不考慮是否體液量充足)；(3)肺：Pa02≤75mmHg(室內(nèi)空氣)或氧合指數(shù)(Pa02／Fi02)≤250(呼吸支持)；(4)血小板<80000／uL或3d內(nèi)下降≥50％；(5)代謝性酸中毒：血pH≤7．30或剩余堿≥5mmol/L或血乳酸根≥正常1.5倍；(6)腦(精神病癥)：嗜睡、煩躁、意識(shí)混亂、昏迷。2023/12/6診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)*：膿毒癥：條件Ⅰ+Ⅱ；嚴(yán)重膿毒癥：條件Ⅰ+條件Ⅱ+條件Ⅲ膿毒性休克：條件Ⅰ+條件Ⅱ+收縮壓≤90mmHg至少一小時(shí)或者平均動(dòng)脈壓小于65mmHg或需要血管活性藥物維持收縮壓大于90mmHg或平均動(dòng)脈壓大于65mmHg，出現(xiàn)補(bǔ)充容量不能糾正的不能解釋的低血壓。Dreger,N.M.,etal.,Urosepsis--Etiology,Diagnosis,andTreatment.DeutschesArzteblattInternational,2021.112(49):p.837.2023/12/6流行病學(xué)尿源性膿毒癥占所有膿毒癥發(fā)病的20-30%住院病人尿源性膿毒癥發(fā)病率12%尿源性膿毒癥死亡率20-50%經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后相關(guān)發(fā)病率0.2-1.5%上尿路腔內(nèi)碎石相關(guān)死亡率0.3-4.7%易感因素高齡女性糖尿病免疫抑制患者接受化療或糖皮質(zhì)激素治療AIDS慢性腎功能衰竭貧血結(jié)石直徑大于2.5cm超長的手術(shù)時(shí)間PCNL相關(guān)膿毒癥——機(jī)制腎盂內(nèi)壓力大于35mmHg時(shí)可引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管返流。當(dāng)感染存在時(shí)，15-18的腎盂內(nèi)壓力即可引起返流，進(jìn)而引起尿源性膿毒癥*。有研究說明術(shù)中灌注壓力大于30mmHg的時(shí)間控制在10分鐘以內(nèi)可預(yù)防術(shù)后發(fā)熱等早起并發(fā)癥。也有研究認(rèn)為腎盂內(nèi)壓力大于30mmHg持續(xù)時(shí)間大于50s就會(huì)增加術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)。Low,R.K.,Nephroscopysheathcharacteristicsandintrarenalpelvicpressure:Humankidneymodel.JournalofEndourology,2000.13(3):p.205-208.鐘文等,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響.中華泌尿外科雜志,2021.29(10):第668-671頁.潘建剛等,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中腎盂壓力變化與術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系.臨床泌尿外科雜志,2021.23(11):第816-818頁.PCNL相關(guān)膿毒癥——機(jī)制PCNL過程中由于大量液體進(jìn)入集合系統(tǒng)，腎盂內(nèi)壓增高，或因直接損傷集合系統(tǒng)，尿液通過腎盂返流，細(xì)菌進(jìn)入淋巴、血流，導(dǎo)致感染。假設(shè)短時(shí)間內(nèi)大量細(xì)菌和毒素被吸收，可以觸發(fā)機(jī)體一系列炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)“瀑布樣〞釋放，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙和臟器功能障礙。假設(shè)術(shù)前有感染，或?yàn)楦腥窘Y(jié)石，這一過程將更容易發(fā)生。PCNL相關(guān)膿毒癥——機(jī)制尿源性膿毒癥的可能致病菌：大腸埃希菌50%變形桿菌15%肺炎克雷伯菌和腸桿菌共15%革蘭氏陽性球菌15%銅綠假單孢菌5%〔免疫缺陷患者可能為念珠菌或假單孢菌〕PCNL相關(guān)膿毒癥——機(jī)制革蘭陰性桿菌可以釋放內(nèi)毒素誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反響，是尿源性膿毒癥的主要致病菌。PCNL相關(guān)膿毒休克——早期表現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后早期〔1－2小時(shí)內(nèi)〕：寒戰(zhàn)、呼吸急促、煩躁、高熱血氧持續(xù)降低，嚴(yán)重的低氧血癥、可低于60%心率快130－150次/分，呼吸快大于30次/分雙肺密布濕羅音持續(xù)開展期〔3-6小時(shí)內(nèi)〕血壓持續(xù)下降可低于90/60mmHg白細(xì)胞過高，可超過2－3萬，過低：低于2－3千血小板降低，低于10萬，嚴(yán)重低于5萬。PCNL相關(guān)膿毒休克——早期表現(xiàn)持續(xù)開展期〔3-6小時(shí)內(nèi)〕血壓持續(xù)下降可低于90/60mmHg白細(xì)胞過高，可超過2－3萬，過低：低于2－3千血小板降低，低于10萬，嚴(yán)重低于5萬。PCNL相關(guān)膿毒休克——早期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)〔8-12小時(shí)內(nèi)〕：血壓多巴胺維持困難、呼吸機(jī)輔助呼吸、肌酐升高、轉(zhuǎn)氨霉升高、應(yīng)激性潰瘍出血、引流管血性引流液、皮膚瘀斑PCNL相關(guān)膿毒癥——預(yù)防術(shù)前—術(shù)中—術(shù)后術(shù)前預(yù)防性使用抗生素〔不能殺滅感染性結(jié)石內(nèi)菌〕。合并泌尿系感染者術(shù)前必須抗感染治療，治療時(shí)間至少1周。術(shù)前常規(guī)作中段尿培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素的選擇。PCNL相關(guān)膿毒癥——預(yù)防術(shù)前—術(shù)中—術(shù)后1.降低腎盂內(nèi)壓〔核心〕：建立較大的工作通道或多通道，控制灌注壓，使用負(fù)壓吸引技術(shù)等?？刂剖中g(shù)時(shí)間，防止大量液體吸收。3.合并嚴(yán)重感染時(shí)，如穿刺液呈膿性，應(yīng)先行經(jīng)皮腎造瘺引流，感染控制后再行二期碎石。4.留取腎盂尿液及結(jié)石進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)：當(dāng)結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻時(shí)，由于引流不暢，即使腎盂內(nèi)存在嚴(yán)重感染，術(shù)前中段尿培養(yǎng)也可能為陰性；結(jié)石菌與尿中浮游菌種多不同，對(duì)抗生素可產(chǎn)生完全不同的反響。PCNL相關(guān)膿毒癥——預(yù)防術(shù)前—術(shù)中—術(shù)后1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及檢驗(yàn)結(jié)果改變。

如：血壓↓、血白細(xì)胞↓、血小板↓、PCT↑。2.一旦出現(xiàn)寒顫，可靜脈推注地塞米松、升級(jí)抗生素。3.保持造瘺管及雙J管通暢。PCNL相關(guān)膿毒癥——治療一旦出現(xiàn)膿毒癥休克跡象，要立即采取相應(yīng)措施：1.早期、足量、敏感抗生素抗感染。碳青霉烯類對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌有效，如亞胺培南、美羅培南。早期使用敏感抗生素是關(guān)鍵，每延長1H，存活率下降8%。*2.充分液體復(fù)蘇。3小時(shí)內(nèi)，30ml/kg，晶體液為主。3.血管活性藥物，維持灌注壓。充分液體復(fù)蘇后假設(shè)仍有低血壓，使用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg。首選去甲腎上腺素。Kumar,A.,etal.,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CriticalCareMedicine,2006.34(6):p.1589-1596.PCNL相關(guān)膿毒癥——治療4.糖皮質(zhì)激素。如果液體復(fù)蘇和血管活性藥物仍不能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議使用糖皮質(zhì)激素。首選氫化可的松200mg/d。5.適當(dāng)放寬CRRT指征。CRRT可以加快毒素去除、縮短病程、降低死亡率。6.警惕MODS。肺是受累最早、發(fā)生頻率最高的器官，注意防治ARDS。謝謝尿源性膿毒癥進(jìn)展預(yù)測指標(biāo)Yamamichi,F報(bào)道CRP在膿毒癥向膿毒休克進(jìn)展過程中有獨(dú)立預(yù)測作用。BlackmurJP術(shù)前清潔中斷尿培養(yǎng)陽性輸尿管鏡碎石術(shù)后膿毒癥發(fā)生幾率增加。JunhongFan術(shù)后三小時(shí)內(nèi)測的白細(xì)胞總數(shù)低于2.98?×?109/L是尿源膿毒癥的獨(dú)立預(yù)測因素Yamamichi,F.,etal.,Shockduetourosepsis:Amulticentrestudy.CanUrolAssocJ,2021.11(3-4):p.E105-9.Blackmur,J.P.,etal.,AnalysisofFactors'AssociationwithRiskofPostoperativeUrosepsisinPatientsUndergoingUreteroscopyforTreatmentofStoneDisease.JEndourol,2021.30(9):p.963-9.Fan,J.,etal.,Predictorsforurosepticshockinpatientswhoundergominimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy.Urolithiasis,2021.我院數(shù)據(jù)我院2021-2021年共658例PCNL中出現(xiàn)3例感染性休克，共同特點(diǎn)是術(shù)前尿白細(xì)胞3+-4+。術(shù)后其中2名患者出現(xiàn)高熱，體溫超過38.5度，另一名患者體溫正常。感染的術(shù)前控制糖尿病患者術(shù)前一周控制血糖在穩(wěn)定水平中段尿培養(yǎng)陽性者，根據(jù)藥敏，靜脈抗生素治療3-7天。中段尿培養(yǎng)陰性者，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用一次抗生素，術(shù)后是否繼續(xù)預(yù)防性用藥，有研究說明術(shù)后12h追加一次或用至拔管與術(shù)前只用一次無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用藥可以選2、3代頭孢、氟喹諾酮，各中方法之間沒有顯著差異。術(shù)中應(yīng)盡可能爭取在無菌條件下取得結(jié)石碎片并做培養(yǎng)，結(jié)石培養(yǎng)陽性患者尿源性膿毒癥發(fā)病率是陰性患者的4倍。SeyrekM,BinbayM,YurukE,AkmanT,AslanR,YaziciOetal(2021)Perioperativeprophylaxisforpercutaneousnephrolithotomy:randomizedstudyconcerningthedruganddosage.JEndourolEndourolSoc26(11):1431–1436BootsmaAM,LagunaPesMP,GeerlingsSE,GoossensA(2021)Antibioticprophylaxisinurologicprocedures:asystematicreview.EurUrol54(6):1270–1286術(shù)中術(shù)后激素使用我院特色，術(shù)中病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)