新生兒窒息診斷的專家識學(xué)習(xí)課件

新生兒窒息診斷的專家共識1特別申明本文作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組

2概述和概念新生兒窒息（asphyxia）是指由于分娩過程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一，正確復(fù)蘇是降低新生兒窒息死亡率和傷殘率的主要手段。3歷史2004年7月由我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)組與美國兒科學(xué)會(huì)、強(qiáng)生兒科研究院共同建立了中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目，并成立復(fù)蘇專家委員會(huì)，結(jié)合國際新生兒復(fù)蘇指南先后3次制定及修改中國新生兒復(fù)蘇指南，促進(jìn)了新生兒復(fù)蘇技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)和推廣，提高了我國新生兒復(fù)蘇技術(shù)水平，降低了新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率。4歷史與現(xiàn)狀目前，國內(nèi)新生兒窒息診斷大多仍單獨(dú)使用Apgar評分，與發(fā)達(dá)國家的診斷狀況相差較大。近年來，國內(nèi)已有學(xué)者提出重新認(rèn)識新生兒窒息的診斷問題及應(yīng)正確認(rèn)識Apgar評分對新生兒窒息診斷的價(jià)值。5歷史與現(xiàn)狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組在第二次工作會(huì)議上提出，2015年要組織產(chǎn)、兒科專家就新生兒窒息的診斷進(jìn)行討論，制訂專家共識，以指導(dǎo)今后的工作。

6一、關(guān)于新生兒窒息診斷的變遷

（一）Apgar評分的應(yīng)用

Apgar評分是由Dr.VirginiaApgar在1953年提出來的用于快速評估新生兒生后一般狀況的方法。7Apgar評分的應(yīng)用Apgar評分由5項(xiàng)體征組成，5項(xiàng)體征中的每一項(xiàng)授予分值0、1或2，然后將5項(xiàng)分值相加，即為Apgar評分的分值。Apgar評分作為評估新生兒出生時(shí)生命狀況和復(fù)蘇效果是一種簡捷實(shí)用的初篩指標(biāo)。8Apgar評分的應(yīng)用但是，近20余年人們對Apgar評分的診斷價(jià)值不斷提出質(zhì)疑：（1）Apgar評分雖可識別新生兒有無抑制，但不能區(qū)別抑制的病因；（2）低Apgar評分并不等同于窒息，低評分的原因可能不是宮內(nèi)缺氧；9Apgar評分的應(yīng)用（3）早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對刺激反應(yīng)差，其Apgar評分可低于正常；（4）沒有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相等的5個(gè)成分；10Apgar評分的應(yīng)用（5）1minApgar評分與患兒遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯相關(guān)性，5mim低評分與預(yù)后相關(guān)性更強(qiáng)；（6）主要不足之處在于敏感度高而特異度低，常導(dǎo)致窒息診斷擴(kuò)大化。而且，國內(nèi)部分醫(yī)療單位及個(gè)人不能正確執(zhí)行評分，個(gè)體主觀影響較大，降低了評分的可靠性。11Apgar評分的應(yīng)用Apgar評分低的原因可能不一定是宮內(nèi)缺氧，5minApgar評分0-3分的新生兒中僅38%、5min4-6分者僅8%存在胎心監(jiān)護(hù)異常，單用Apgar評分診斷窒息顯然是不妥的。12Apgar評分的應(yīng)用此外，美國新生兒復(fù)蘇指南指出，Apgar評分可評價(jià)窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇的效果，但不能指導(dǎo)復(fù)蘇，因?yàn)樗荒軟Q定何時(shí)應(yīng)開始復(fù)蘇，也不能對復(fù)蘇過程提供決策。評分是生后1min完成的，但窒息新生兒不能等1min后再進(jìn)行復(fù)蘇。13（二）關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)饨?0年來，有研究認(rèn)為應(yīng)增加臍動(dòng)脈血?dú)庾鳛樾律鷥褐舷⒌脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。臍動(dòng)脈血?dú)獯硇律鷥涸诋a(chǎn)程中血?dú)庾兓慕Y(jié)局，能揭示有無缺氧、酸中毒及其嚴(yán)重程度，反映窒息的病理生理本質(zhì)，被認(rèn)為比Apgar評分更客觀、更具有特征性。14關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)庑律鷥褐舷⒌谋举|(zhì)是由于胎盤/胎兒血流氣體交換障礙導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒。發(fā)生嚴(yán)重酸中毒和窒息且pH＜7的新生兒其主動(dòng)脈最大血流和主動(dòng)脈舒張壓明顯降低，甚至不能測出，致冠狀動(dòng)脈血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧，15關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)獾?jīng)合適心肺復(fù)蘇及使用腎上腺素，主動(dòng)脈舒張壓（正常為20mmHg，1mmHg=0.133kPa）上升，從而使冠狀動(dòng)脈血流灌注增加。16關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)饧訌?qiáng)心肺復(fù)蘇應(yīng)該將糾正低氧血癥及增加冠狀動(dòng)脈灌注作為重點(diǎn)[11]。近年來國內(nèi)外均提出，Apgar評分對診斷新生兒窒息的敏感度高，特異度較低，而臍動(dòng)脈血?dú)猓╬H和堿剩余）指標(biāo)特異度高，敏感度較低，兩者結(jié)合可增加其準(zhǔn)確性。17（三）國內(nèi)外對新生兒窒息

診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討

1996年美國兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)更改了新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即必須同時(shí)具備以下4條：（1）生后嚴(yán)重代謝性酸中毒（臍動(dòng)脈血pH＜7；（2）Apgar評分0-3分持續(xù)＞5min；（3）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷及肌張力低下等；（4）有多器官損害。18國內(nèi)外對新生兒窒息

診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討并明確指出：低Apgar評分并不等同于窒息，如將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn)，則是對Apgar評分的誤解和濫用。2004年經(jīng)典兒科學(xué)專著NelsonTextbookofPediatrics（17版）也將臍動(dòng)脈血?dú)饧{入新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)。19國內(nèi)外對新生兒窒息

診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討但也有研究認(rèn)為該診斷標(biāo)準(zhǔn)太苛刻。該研究納入292例缺氧缺血性腦病患兒，其中47例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，但符合全部4條標(biāo)準(zhǔn)的只有10例（21%），診斷缺氧缺血性腦病的漏診率竟高達(dá)79%[14]。結(jié)合我國國情考慮，以上診斷標(biāo)準(zhǔn)太過嚴(yán)格，不適合我國推廣。

20國內(nèi)外對新生兒窒息

診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討2013年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)制定了新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議：（1）產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素；（2）1或5minApgar評分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）臍動(dòng)脈血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar評分的病因。以上（2）-（4）為必要條件，（1）為參考指標(biāo)。21二、關(guān)于我國新生兒窒息診斷

的幾點(diǎn)專家共識

（一）關(guān)于Apgar評分的應(yīng)用

Apgar評分在國際上已用了半個(gè)世紀(jì)，目前我國也還在應(yīng)用，盡管有不少問題和缺陷，但仍不失為新生兒出生時(shí)最簡捷實(shí)用的初篩評估方法，但是要注意如下問題。22關(guān)于Apgar評分的應(yīng)用1.由于Apgar評分的缺陷，單純用Apgar評分診斷新生兒窒息，有一定局限性，不能將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn)。23關(guān)于Apgar評分的應(yīng)用2.Apgar評分可作為評價(jià)窒息嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果的部分手段，但不能完全指導(dǎo)復(fù)蘇，因?yàn)樗荒軟Q定何時(shí)應(yīng)開始復(fù)蘇，也不能對復(fù)蘇過程提供決策。24關(guān)于Apgar評分的應(yīng)用復(fù)蘇程序要按照新生兒復(fù)蘇指南流程圖的要求進(jìn)行。因?yàn)閺?fù)蘇措施是改變Apgar評分的要素，因此在評分時(shí)應(yīng)用的復(fù)蘇措施也應(yīng)同時(shí)記錄。建議在產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇后填寫Apgar評分的輔助表格。

2526272829（二）關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治鋈缟纤?，Apgar評分敏感度較高而特異度較低，臍動(dòng)脈血?dú)猓╬H和堿剩余）特異度較高而敏感度較低，兩者結(jié)合可增加準(zhǔn)確性。因此建議，在二級及以上或有條件的醫(yī)院，對出生后懷疑有窒息的新生兒，應(yīng)常規(guī)做臍動(dòng)脈血pH檢查，Apgar評分要結(jié)合臍動(dòng)脈血pH的結(jié)果作出窒息的診斷。30關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰡渭傾pgar評分低但pH正常，不診斷新生兒窒息，可診斷“低Apgar評分”。在無條件做臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅尼t(yī)院，僅Apgar評分異常，也可稱之為“低Apgar評分”。但考慮到目前國際、國內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對于“低Apgar評分”，目前仍可列入新生兒窒息的診斷。31關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲫P(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)庠\斷窒息的標(biāo)準(zhǔn)值，國內(nèi)外都做了不少研究，國外將臍動(dòng)脈血pH＜7.0作為新生兒窒息不良預(yù)后最高危因素。窒息缺氧新生兒需心肺復(fù)蘇者若臍血pH＜7.0，83.3%預(yù)后不良；若臍血pH＞7，10.8%預(yù)后不良，診斷新生兒窒息的敏感度為86%，特異性度92%，陽性預(yù)測值為89%。

32關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋?jīng)典兒科學(xué)專著NelsonTextbookofPediatrics（2011年，19版）已將新生兒窒息最高危因素改為pH＜6.7，堿剩余＞－25mmol/L。

33關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治?008年3月至2009年9月，我國新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)研究協(xié)作組組織5省6家醫(yī)院進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)診斷新生兒窒息的多中心臨床研究。34關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)論認(rèn)為：新生兒窒息的臍動(dòng)脈血pH值臨床校正值分布范圍為7.00-7.20，堿剩余分布范圍為－10~－18mmol/L，診斷新生兒窒息的血?dú)庵笜?biāo)可在上述范圍內(nèi)靈活掌握；35關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H＜7.15診斷新生兒窒息的敏感度、特異度分別為96.1%及69.9%，而pH＜7.0為49.1%及99.9%；堿剩余＜－12mmol/L診斷的敏感度、特異度分別為91.4%及74.8%，而堿剩余＜－16mmol/L分別為54.0%及89.6%，顯然pH＜7.0及堿剩余＜－16mmol/L的特異度為好。36關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治?012年12月至2015年全國新生兒窒息多器官損害臨床診斷多中心研究納入111例具有生后臍動(dòng)脈血pH及堿剩余值的新生兒，結(jié)果顯示：1minApgar評分4~7分診斷新生兒窒息的敏感度、特異度及陽性預(yù)測值分別為100%、0%及42.6%，評分0~3分為52.2%、87.1%及75.0%；37關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治錾竽殑?dòng)脈血pH≤7.15分別為66.0%、56.3%及52.5%；而pH≤7.00則為42.6%、87.6%及71.4%；堿剩余≤－14mmol/L分別為48.9%、85.9%及71.9%；而堿剩余≤－16mmol/L則為38.3%、92.2%及78.3%。顯然pH＜7及堿剩余＜－16mmol/L特異度及陽性預(yù)測值更高。38關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)夥治鏊裕簠⒄找陨涎芯浚ㄗhpH＜7及堿剩余＜－14～－16mmol/L可作為診斷新生兒窒息的標(biāo)準(zhǔn)。39（三）關(guān)于國際新生兒窒息

的診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于國際上用的必須同時(shí)具備4條的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于目前我國情況來說太苛刻，全部符合此4條標(biāo)準(zhǔn)者，實(shí)際已是缺氧缺血性腦?。☉?yīng)屬于嚴(yán)重窒息）。40關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)如嚴(yán)格按此4條診斷，會(huì)造成部分漏診，故結(jié)合目前國情在我國尚不能推廣。但是如果此4條皆具備，可肯定為重度窒息。41關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組組織相關(guān)專家討論，提出關(guān)于結(jié)合Apgar評分及臍動(dòng)脈血?dú)鈖H診斷新生兒窒息的具體方案如下：

42關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新生兒生后仍做Apgar評分，在二級及以上或有條件的醫(yī)院生后即刻應(yīng)做臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯珹pgar評分要結(jié)合血?dú)饨Y(jié)果作出窒息的診斷。43關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）輕度窒息：Apgar評分1min≤7分，或5min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar評分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.0。

44關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.未取得臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的，Apgar評分異常，可稱之為“低Apgar評分”?？紤]到目前國際、國內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對于“低Apgar評分”的病例，Apgar評分≤3分列入嚴(yán)重新生兒窒息（severe，ICD-9code768.5/ICD10code21.0）；45關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)Apgar評分≤7分列入輕或中度新生兒窒息（mildormoderate，ICD-9code768.6/ICD10code21.1）的診斷。

46關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要說明的是，本共識推薦的新生兒窒息診斷方案為雙軌制，“低Apgar評分”并未取得相關(guān)的國內(nèi)外編碼。47關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)因此建議在具體實(shí)行過程中，具體病例的診斷包括病歷封面仍應(yīng)該采用輕或中度窒息、重度窒息，以避免病例診斷和統(tǒng)計(jì)的困難?！暗虯pgar評分”在做臨床流行病學(xué)和比較研究時(shí)可以應(yīng)用，以方便國際交流和科研論文發(fā)表。48關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.應(yīng)重視圍產(chǎn)期缺氧病史，尤其強(qiáng)調(diào)胎兒窘迫及胎心率異常，在有條件的醫(yī)院常規(guī)定時(shí)做胎心監(jiān)護(hù)，呈現(xiàn)不同程度胎心減慢、可變減速、晚期減速、胎心變異消失等，可作為新生兒窒息的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對于沒有條件做臍動(dòng)脈血?dú)獾膯挝?，可作為診斷的輔助條件。

49參與本共識撰寫的專家虞人杰（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）葉鴻瑁（北京大學(xué)第三醫(yī)院）朱建幸（上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院）朱小瑜（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦保院）50參與本共識討論的專家

曹玉蓮（山西省婦幼保健院）樊尚榮（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）姜梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）李明珠（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）劉興會(huì)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）母得志（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）51參與本共識討論的專家樸梅花（北京大學(xué)第三醫(yī)院）邱銀萍（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）王丹華（北京協(xié)和醫(yī)院）夏世文（湖北省婦幼保健院）楊傳忠（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院）陰懷清（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）張雪峰（解放軍第三○二醫(yī)院）鄭軍（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）岳少杰（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）52參考文獻(xiàn)[1]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:222.[2]中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組.中國新生兒復(fù)蘇指南（2011年北京修訂)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(7):415-419.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2011.07.007.[3]朱小瑜,張謙慎.重新認(rèn)識新生兒窒息的診斷問題[J].中國新生兒科雜志,2011,26(4):217-219.DOI:10.3969/j.issn.1673-6710.2011.04.001.[4]楊潔,朱建幸.Apgar評分對新生兒窒息診斷價(jià)值的再評價(jià)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(11):721-723.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2014.11.001.[5]葉鴻瑁.中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組第二次全體會(huì)議紀(jì)要[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(2):157.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2015.02.019.53參考文獻(xiàn)[6]HoganL,IngemarssonI,Thorngren-JerneckK,etal.Howoftenisalow5-minApgarscoreintermnewbornduetoasphyxia?[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2007,130(2):169-175.[7]KattwinkelJ.新生兒復(fù)蘇教程[M].葉鴻瑁,虞人杰,譯.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:1-19.[8]WyekoffMH.Neonatalcardiopulmonaryresuscitation:eriticalhemodynamics[J].NeoReveiws,2010,11:e123-129.[9]WhiteCR,DohertyDA,NewnhamJP,etal.Theimpactofintroducinguniversalumbilicalcordbloodgasanalysisandlactatemeasurementatdelivery[J].AustNZJObstetGynaecol,2014,54(1):71-78.DOI:10.1111/ajo.12132.[10]KapadiaV,WychoffMH.Chestcompressionsforbradycardiaorasystoleinneonates[J].ClinPerinatol,2012,39(4):833-842.DOI:10.1016/j.clp.2012.09.011.54參考文獻(xiàn)[11]SolevagAL,CheungPY,SchmolzerGM.Chestcompressionsandventilationindeliveryroomresuscitation[J].Neoreviews,2014,15:e396-400.[12]UseandabuseoftheApgarscore.CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists[J].Pediatrics,1996,98(1):141-142.[13]BehrmanRE,KliegmanRM,JensonHB.Nelsontextbookofpediatrics[M].17thed.Philadelphia:Saunders,2004:566-568.[14]K