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河南省人民醫(yī)院疼痛病歷書寫流程病歷A規(guī)范化治療的體現(xiàn)B現(xiàn)場(chǎng)檢查的依據(jù)入院記錄A現(xiàn)病史：癌痛及治療簡(jiǎn)述B體格檢查：NRS評(píng)分為第5項(xiàng)生命體征首程A全面評(píng)估需在24小時(shí)內(nèi)完成建議首程中記錄或入院后24小時(shí)內(nèi)首次上級(jí)醫(yī)師查房分析記錄B診療計(jì)劃中有評(píng)估及治療日常病程A時(shí)間：體現(xiàn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛不穩(wěn)定--隨時(shí)記錄更換藥物----隨時(shí)記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄B內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評(píng)估NRS評(píng)分癌痛、治療及不良反應(yīng)更換藥物疼痛穩(wěn)定時(shí)再次全面評(píng)估青島市中心（腫瘤）醫(yī)院藥物減量XXXX-XX-XX癌痛治療病程患者已行兩周期化療，復(fù)查CT病灶較前縮小，評(píng)價(jià)療效達(dá)PR，同時(shí)骨轉(zhuǎn)移部位放療結(jié)束?；颊吣壳靶袏W施康定80mgq12h鎮(zhèn)痛治療，NRS評(píng)分通常0-1分，夜間睡眠可，無爆發(fā)痛，今起將奧施康定減量，按減量原則，為原劑量的25%-30%，減量至60mgq12h。注意患者疼痛控制情況。

癌痛病歷書寫爆發(fā)痛有爆發(fā)痛隨時(shí)記錄病程癌痛部位、性質(zhì)、NRS評(píng)分、誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評(píng)分目前治療是否需要調(diào)整療效及副作用加用其他治療出院記錄診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況出

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