流行性出血熱

腎綜合征出血熱

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院傳染病教研組東南大學(xué)附屬南京市第二醫(yī)院（江蘇省傳染病醫(yī)院）姚文虎2腎綜合征出血熱

(HFRS)又名流行性出血熱(EHF)屬于病毒性出血熱中的一種，為自然疫源性疾病。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。國內(nèi)1935年發(fā)現(xiàn)本病，1942年定名為流行性出血熱，我國至今沿用。1982年由WHO統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。本病流行于世界許多國家，我國是高疫區(qū)。概述3病毒性出血熱：指多種RNA病毒經(jīng)嚙齒動物或節(jié)肢動物源傳播引起的一組臨床綜合征。靶器官為血管床。其臨床表現(xiàn)與微血管損傷和血管滲透性變化有關(guān)，以發(fā)熱和出血為突出表現(xiàn)。

了解4病毒性出血熱：發(fā)熱伴血小板減少綜合征5病原學(xué)1976年韓國學(xué)者李鎬汪等人從漢坦河流域的黑線姬鼠肺組織中首次分離病毒成功，定名為漢坦病毒（HTN.V）

屬布尼亞病毒科漢坦病毒屬。6

形態(tài)為單股負鏈RNA病毒，呈圓形或卵圓形，平均直徑為80-120nm。由囊膜和核衣殼組成，表面被以雙層脂質(zhì)囊膜和刺突?；蚺c結(jié)構(gòu)蛋白其基因由大、中、小三個片段，即L、M和S組成。

S基因

編碼核衣殼蛋白(NP)：核衣殼蛋白抗原性強，抗體出現(xiàn)早，可用于早期診斷。

M基因

編碼膜蛋白：可能與中和抗體、血凝抑制抗體、細胞融合等功能有關(guān)，可分為G1和G2L基因

編碼聚合酶：病毒復(fù)制中可能起重要作用7漢坦病毒的血清分型血清型致病情況宿主動物流行地區(qū)Ⅰ型漢灘病毒重型黑線姬鼠中國、韓國Ⅱ型漢城病毒中型褐家鼠中國、韓國大白鼠日本Ⅲ型普馬拉病毒輕型棕背平歐洲、俄國Ⅳ型希望山病毒未明草原田鼠美國多布拉伐病毒重型黃頸姬鼠南斯拉夫泰國病毒未明泰國索托帕拉雅病毒未明棉鼠印度辛諾柏病毒

重型鹿鼠美國長沼病毒黑渠巷病毒漢坦病毒肺綜合癥紐約病毒病原學(xué)8理化特征：對熱、酸、消毒劑、紫外線敏感。高于37℃和pH5.0以下易滅活，60℃10min和100℃1min可滅活。對一般消毒劑如來蘇爾、酒精、碘酒與脂溶劑如乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽等及紫外線或γ射線照射均敏感。病原學(xué)9流行病學(xué)10㈠傳染源

動物宿主，已發(fā)現(xiàn)至少94種，大多為偶然感染。主要為嚙齒類，貓、狗和家兔。鼠類是主要傳染源，黑線姬鼠、褐家鼠為主要宿主動物和傳染源，林區(qū)大林姬鼠，歐洲棕背平等。大白鼠可造成實驗室感染。人不是主要傳染源。流行病學(xué)

11㈡?zhèn)鞑ネ緩?/p>

接觸傳播：動物體液或排泄物污染皮膚或黏膜呼吸道傳播：排泄物污染塵埃后吸入（氣溶膠）消化道傳播：排泄物污染物或水源蟲媒傳播：

革螨和恙螨通過吸血傳播垂直傳播：

母→胎兒12（三）易感性

人群普遍易感隱性感染率低，平均為0.9%~5.2%。病后可獲持久免疫力。流行病學(xué)

13（四）流行特征有地區(qū)性：歐亞大陸。我國災(zāi)情最重，分布廣泛。

我國自2005年以來，報告病例數(shù)逐年減少，近年年發(fā)病數(shù)已降至1萬左右。

韓國每年報告300例～500例。日本自1984年后再未發(fā)現(xiàn)人間病例。俄羅斯2000年～2009年每年平均報告7000余例。

流行病學(xué)

14國內(nèi)發(fā)病情況(衛(wèi)生部報告）2007年發(fā)病人數(shù)11756，死亡133例2008年發(fā)病人數(shù)9039，死亡103例2009年發(fā)病人數(shù)8745，死亡104例2010年發(fā)病人數(shù)9526，死亡118例2011年發(fā)病人數(shù)10779，死亡119例2012年發(fā)病人數(shù)13918，死亡99例15有季節(jié)性：野鼠傳播者以11～1月為高峰季節(jié)。家鼠傳播者3～6月為高峰。人群分布特點：以男性青壯年為主，此與接觸傳染源的機會較多有關(guān)。16中國HFRS職業(yè)分布17發(fā)病機制與病理解剖

18發(fā)病機制目前尚未完全明了。病毒細胞內(nèi)、骨髓、肝、脾、腎、淋巴結(jié)進一步增殖病毒血癥（發(fā)熱、中毒癥狀）

免疫損傷

全身小血管、臟器損傷漢坦病毒對人體呈泛嗜性感染，可引起多器官損害19免疫學(xué)說I、II、III（循環(huán)免疫復(fù)合物）及Ⅳ型（CTL）變態(tài)反應(yīng)有重要作用體液因子變化

-IL-1、TNF→發(fā)熱

-TNF、IFNγ→毛細血管通透性↑

-

內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、TXA2→腎血流量和腎小球濾過↓20病毒作用，免疫損害全身小血管病變發(fā)熱等血漿外滲血管內(nèi)血管、血管外血液濃縮血容量不足低血壓休克腎衰HBDICARDS充血、水腫出血“三紅”“三痛”血小板減少211.休克的機制原發(fā)性休克（病程第3～7天發(fā)生）

全身血管壁廣泛受損血管通透性增加、血漿外滲(中毒性失血漿性休克)

DIC血液濃縮、凝血系統(tǒng)被激活

心肌損傷心肌收縮力下降

繼發(fā)性休克（少尿期以后發(fā)生）感染、出血、水電解質(zhì)紊亂222.出血的機制

全身小血管廣泛受損

血小板減少、血小板功能異常（β3整合素是血小板上分布最豐富的受體，出血熱時β3類整合素的功能失衡）

凝血機制障礙：

DIC

肝素類物質(zhì)增多

233.腎損害機制腎血流量、腎小球濾過率下降腎素-血管緊張素激活腎小球微血栓形成、基底膜損傷腎小管變性壞死、阻塞腎間質(zhì)水腫、出血少尿24病理解剖⒈血管病變

基本病變是小血管(包括小動脈、小靜脈和毛細血管)內(nèi)皮細胞腫脹、變性和壞死。⒉腎病變

臟器中腎病變最明顯，腎充血、水腫、出血、細胞變性。⒊心臟病變

肉眼可見右心房內(nèi)膜下廣泛出血，心肌纖維變性、壞死，部分可斷裂。⒋腦垂體及其他臟器病變腦垂體腫大，前葉顯著充血、出血和凝固性壞死。后腹膜和縱隔有膠凍樣水腫。25臨床表現(xiàn)潛伏期：7~46日，一般為7~14日，以2周多見。5期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期輕型越期，而重型重疊。26臨床表現(xiàn)發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期27㈠發(fā)熱期

1、全身中毒癥狀：發(fā)熱：體溫越高，熱程越長，則病情越重?！叭础?頭痛、腰痛和眼眶痛)

和全身酸痛胃腸中毒癥狀,嚴重者可出現(xiàn)中毒性神經(jīng)精神癥狀2.毛細血管損害:皮膚、黏膜充血、出血、滲出水腫充血：三紅，呈酒醉貌出血：皮膚黏膜出血，腔道出血滲出與水腫：三腫(球結(jié)膜、眼瞼、面部水腫)28腎綜合征出血熱病人酒醉貌29搔抓樣出血點眼結(jié)膜出血30點片狀出血眼結(jié)膜水腫31軟腭呈針尖樣出血點牙齦出血32下肢皮膚瘀斑3.腎損害：早期出現(xiàn)蛋白尿，短期內(nèi)尿蛋白變化大，管型、細胞。4.肝損害：可出現(xiàn)肝功能異常，肝脾腫大。33發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期34㈡低血壓休克期

一般發(fā)生于4~6病日，在發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降，熱退病重是本病特點。持續(xù)時間一般為1~3日。心率增快-預(yù)示休克的發(fā)生表現(xiàn)：短暫低血壓或明顯低血容量性休克休克出現(xiàn)越早，持續(xù)時間越長，病情越重。35癥狀：①血壓下降，脈搏加快或細數(shù)②可有意識障礙③末梢循環(huán)障礙，如臉色蒼白、口唇紫紺，四肢厥冷，甲床淤血，皮膚花紋④少尿或無尿。難治性休克時可并發(fā)DIC、腦水腫、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性腎功能衰竭。36發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期37㈢少尿期

發(fā)生于5~8病日，持續(xù)時間3~5日1.少尿或無尿和氮質(zhì)血癥尿量少于1000m1為少尿傾向，少于500m1為少尿，少于50m1為無尿。臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，常有頑固性呃逆?？梢娒娌考跋轮∧[，甚至胸腹水。382.腎性腦病臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。3.出血傾向多數(shù)患者由于DIC，血小板功能障礙或肝素類物質(zhì)增加而出血現(xiàn)象加重。表現(xiàn)為皮膚淤斑增加、鼻衄、便血、嘔血、咯血、血尿或陰道出血。少數(shù)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他內(nèi)臟出血。

394.高血容量綜合征：表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，臉部脹滿和心率增快，易促發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫。40代謝性酸中毒：呼吸增快或Kussmaul深大呼吸，加重心臟損傷。①水鈉滁留：全身浮腫，體重加重（球結(jié)膜、面頸水腫加重，少數(shù)可有腹水）②低血鈉、高血鉀。5、水、電解質(zhì)紊亂41發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期42㈣多尿期

多在病程9~14日。持續(xù)時間1~14日，長者可達數(shù)月以上。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期：移行期、多尿期早期、多尿期可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、繼發(fā)性感染和繼發(fā)性休克。43發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期44㈤恢復(fù)期

尿量逐步恢復(fù)為2000m1以下，精神、食欲基本恢復(fù)，體力增加，一般需1~3個月才能完全恢復(fù)。45歸納起來臨床上有：三大主征----發(fā)熱及中毒癥狀；

出血充血滲出；

腎損。五期經(jīng)過---發(fā)熱期；低血壓休克期；少尿期；多尿期；恢復(fù)期。46體溫中毒滲出出血休克腎損傷輕型<39℃輕皮膚粘膜出血點無尿蛋白1～2＋，無少尿中型39～40℃中毒較重，球結(jié)膜水腫皮膚粘膜明顯瘀斑低血壓傾向或休克尿蛋白2～3＋，有少尿重型≥40℃重，中毒性精神癥狀皮膚瘀斑腔道出血明顯休克少尿達5日無尿2日內(nèi)危重型重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者：頑固性休克；重要臟器出血；嚴重腎損（少尿超出5d或尿閉2d以上，BUN高于42.84mmol/L）；心力衰竭、肺水腫；嚴重感染；腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)—分型47并發(fā)癥48并發(fā)癥繼發(fā)感染肺部并發(fā)癥（肺水腫、ARDS）大出血（腔道大出血、顱內(nèi)出血）心臟并發(fā)癥（心功能不全、心律失常）肝損害等49實驗室檢查

50（一）血常規(guī)檢查①白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞增多，重癥患者可見幼稚細胞呈類白血病反應(yīng)。一般達15～30×109/L，類白血病反應(yīng)（50～100×109/L）。②出現(xiàn)異型淋巴細胞。③血紅蛋白和紅細胞明顯升高。④血小板數(shù)量減少，功能降低。異型淋巴細胞51（二）尿常規(guī)檢查①顯著蛋白尿。腎損早期，見尿必查②管型和紅細胞③少數(shù)尿中出現(xiàn)膜狀物，為大量蛋白和脫落上皮的凝聚物EHF尿中膜狀物52（三）血液生化檢查①血BUN和Cr升高:與病情呈正比。②血氣分析:常見代酸合并呼堿。但也可呼堿（因尿毒癥或并發(fā)感染高熱、興奮呼吸中樞引起過度通氣造成）③電解質(zhì)紊亂血鉀在發(fā)熱期和休克期低水平，少尿期升高，多尿期又降低。53(四)凝血功能檢查DIC時血小板明顯下降，纖維蛋白原降低、凝血酶元時間延長、凝血時間延長、3P實驗（＋）。繼發(fā)纖溶亢進時D-二聚體、纖維蛋白降解物(FDP)升高。54(五）其他檢查肝功能:

ALT升高。心電圖：傳導(dǎo)阻滯、心肌損害，高K時T波高尖、低K時出現(xiàn)U波。X胸片：肺淤血、肺水腫等。55（六）特異性檢查可用免疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢出EHF病毒抗原以及特異性IgM、G抗體。特異性抗體

IgM1∶20陽性(確診本病的主要方法)

IgG1∶40為陽性，雙份血清滴度4倍以上升高有診斷價值。RT-PCR檢測漢坦病毒RNA。56診斷與鑒別診斷57㈠診斷依據(jù)1.初步診斷：

流行病學(xué)資料(疫區(qū)、季節(jié)、鼠接觸史)

臨床表現(xiàn)（3大主癥5期經(jīng)過）實驗室檢查(白細胞增多，中性粒細胞分類計數(shù)增多，異型淋巴細胞增多，血小板減少，腎損害表現(xiàn))2.確診診斷：初步診斷＋特異性抗體IgM陽性58高熱面紅醉酒貌頭痛腰痛象感冒皮膚黏膜出血點惡心嘔吐蛋白尿59㈡鑒別診斷

發(fā)熱期∶上感，流腦、敗血癥，傷寒、鉤體病等鑒別。休克期∶其他感染性休克(如流腦、敗血癥、毒痢等)鑒別。少尿期∶急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。60預(yù)后61病死率已由10％降為3％以下。死因主要為尿毒癥及嚴重并發(fā)癥，如腔道大出血、心衰肺水腫、顱內(nèi)出血及繼發(fā)感染等。62“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)，早休息，早治療和就近治療）“把好三關(guān)”（休克、出血、少尿）。治療63(一)發(fā)熱期

1、抗病毒和免疫治療發(fā)病4日以內(nèi)利巴韋林每日1.0靜滴（15—30mg/kg），持續(xù)3~5日干擾素300萬μ--500萬μ/d肌注，qd×3~5日642、一般治療

早期臥床休息。高熱以物理降溫為主，忌用強烈發(fā)汗退熱藥平衡鹽液和葡萄糖鹽水：每日輸注1000m1左右，高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當增加。3、減輕外滲和抗出血治療

路丁，維生素C等：可降低血管通透性。甘露醇靜滴：提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。中毒癥狀重者可給予地塞米松5-10mg/d靜滴低右或丹參：靜滴，以降低血液粘滯性。肝素：小劑量65(二)低血壓休克期

1、補充血容量原則：一早二快三適量。爭取4--6小時內(nèi)血壓穩(wěn)定。原則是晶膠結(jié)合，“先晶后膠，晶3膠1，膠不過千”。晶體液以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖液。膠體液常用低右、甘露醇、血漿和白蛋白，

禁輸全血。662、糾正酸中毒

代酸可加重休克，影響抗休克療效，促進DIC。3、血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

血壓不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、山莨菪堿(654-2)、阿拉明、多巴胺、酚妥拉明等。同時可用地塞米松10-20mg靜滴。4、強心劑：可用西地蘭或毒毛花甙K。67(三)少尿期

1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境

⑴嚴格控制輸入量：量出為入，寧少勿多。⑵控制氮質(zhì)血癥：供給充分熱量，減少蛋白分解，給予高糖、高維生素、低蛋白飲食。⑶糾酸有酸中毒時糾酸限制鈉鹽的攝入，根據(jù)血鉀及心電圖變化限制或適量補充鉀鹽。原則：穩(wěn)，促，導(dǎo)，透682、促進利尿

⑴20％甘露醇

減輕腎間質(zhì)水腫。⑵高效利尿藥物

速尿；酚妥拉明或山莨菪堿，每日2-3次，靜脈注射。⑶利尿合劑

酚妥拉明60mg、多巴胺30mg、速尿200mg+10%GS250ml，每日1-2次。

693、導(dǎo)瀉常用甘露醇25g，每日2-3次日服?；蛄蛩徭V25g或中藥大黃20-30g煎水口服。放血療法：高血容量綜合癥引起急性心衰、肺水腫時可考慮。4、透析療法

可用血液透析或腹膜透析透析