骨科手外科軸型皮瓣移植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

骨科手外科軸型皮瓣移植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、第1趾蹼皮瓣移植術(shù)二、趾腹皮瓣移植術(shù)三、足背皮瓣移植術(shù)四、肩胛皮瓣移植術(shù)五、示指背側(cè)島狀皮瓣移植術(shù)六、手指島狀皮瓣移植術(shù)七、手背島狀皮瓣移植術(shù)八、前臂橈動(dòng)脈筋膜瓣移植術(shù)九、前臂背側(cè)島狀皮瓣移植術(shù)十、前臂尺側(cè)皮瓣（尺動(dòng)脈腕上支）移植術(shù)十一、前臂橈側(cè)皮瓣（橈動(dòng)脈）移植術(shù)十二、臂外側(cè)皮瓣移植術(shù)十三、腹股溝皮瓣移植術(shù)十四、股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)十五、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植術(shù)十六、小腿外側(cè)皮瓣移植術(shù)十七、足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植術(shù)十八、前臂外側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)十九、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)二十、拇指橈背側(cè)或尺背側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)二十一、第1掌背皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)二十二、第2掌背皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)二十三、第3、4掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植術(shù)二十四、小指尺背側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)

一、第1趾蹼皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】手部皮膚缺損或攣縮者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶，或局部血管有病變者?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽砀鶕?jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。體位仰臥位。手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失點(diǎn)，以及趾蹼分叉處。皮瓣軸心線為足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失點(diǎn)與第1趾蹊中點(diǎn)的連線。皮瓣在深筋膜深層解剖。（2）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的實(shí)際需要，在第1趾蹼設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣兩側(cè)可分別向躅趾腓側(cè)，第2足趾脛側(cè)延長。（3）在足背做“S”形切口，顯露大隱靜脈、足背靜脈弓及進(jìn)入第1趾蹼皮瓣的趾背靜脈，結(jié)扎切斷其他分支。（4）在足背部顯露足背動(dòng)脈，在第1、2跖骨間顯露足底穿支及第1跖背動(dòng)脈的起始部，切斷結(jié)扎足底穿支，并向遠(yuǎn)端繼續(xù)游離第1跖背動(dòng)脈。（5）在第1跖背動(dòng)脈分出姆趾及第2足趾的趾背動(dòng)脈分叉處，切斷結(jié)扎流向跖側(cè)的交通支。（6）切開皮瓣四周，從趾伸肌腱腱周膜表面掀起皮瓣并確保第1跖背動(dòng)脈及趾背動(dòng)靜脈與皮瓣相連。（7）根據(jù)受區(qū)血管蒂需要長度，在適當(dāng)位置切斷大隱靜脈及足背動(dòng)脈，結(jié)扎供區(qū)血管斷端.（8）皮瓣移植至受區(qū)，與受區(qū)相應(yīng)血管吻合，供區(qū)植皮覆蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在游離第1跖背動(dòng)脈時(shí)務(wù)必小心，避免損傷。2.第1跖背動(dòng)脈常有變異，術(shù)前應(yīng)向患者和家屬交代。若第1跖背動(dòng)脈缺如或過細(xì)，可在跖側(cè)做切口，游離第1跖底動(dòng)脈為血管蒂。二、趾腹皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】手指指腹皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶，或局部血管有病變者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的需要，在姆趾腓側(cè)面設(shè)計(jì)皮瓣。（2）在跖側(cè)第1、2跖骨間隙切開皮膚、皮下組織，在趾蹼處分離出到姆趾的趾底動(dòng)脈、靜脈及趾底固有神經(jīng)，并繼續(xù)向近端游離第1跖底動(dòng)靜脈。（3）切開皮瓣四周，將皮瓣掀起，并確保皮瓣近端與趾底神經(jīng)血管束相連。（4）在適當(dāng)部位切斷第1跖底動(dòng)靜脈、趾底神經(jīng)，移植到受區(qū)，供區(qū)皮膚不能直接閉合時(shí)可植皮覆蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】同本章第四節(jié)“第1趾蹼皮瓣移植術(shù)”。三、足背皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】1.上肢皮膚缺損者。2.足、踝、小腿部皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)醫(yī)局部有感染病灶，或局部血管有病變者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損大小，以足背動(dòng)脈為軸心線設(shè)計(jì)皮瓣。（2）在小腿前下方及足踝部做縱形切口，找到脛前動(dòng)靜脈及腓深神經(jīng)，繼而向遠(yuǎn)側(cè)游離出足背動(dòng)靜脈。（3）切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，找出大隱靜脈，在其深面游離皮瓣。（4）到達(dá)皮瓣的關(guān)鍵區(qū)時(shí)（即足背動(dòng)脈在第1跖骨間隙消失處2cm的范圍），仔細(xì)顯露足底動(dòng)脈深支，并結(jié)扎切斷。（5）在小隱靜脈深面，趾伸肌腱表面游離皮瓣，腓淺神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)保留在皮瓣內(nèi)。（6）受區(qū)準(zhǔn)備好后，即可斷蒂與受區(qū)血管吻合。若為島狀皮瓣，可在皮瓣內(nèi)外側(cè)緣分別切斷結(jié)扎大隱靜脈和小隱靜脈，僅以足背動(dòng)脈及伴行靜脈為蒂。（7）足背供醫(yī)創(chuàng)面一般不能直接縫合，應(yīng)取皮片移植。【注意事項(xiàng)】1.為保證植皮成活，切取足背皮瓣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腱周膜。2.術(shù)后患足抬高，以減輕足部水腫。3.雖然該皮瓣具有皮瓣薄、質(zhì)地好、血管口徑粗、解剖較恒定、血管蒂長等優(yōu)點(diǎn)，但由于術(shù)后足背供區(qū)植皮成活率低，植皮區(qū)易磨損破潰。有時(shí)因肌腱外露創(chuàng)而經(jīng)久不愈或發(fā)生慢性潰瘍。或由于慢性炎癥刺激引起瘢痕增生造成足背瘢痕攣縮等缺點(diǎn)，因此應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，并向患者及家屬說明供區(qū)可能出現(xiàn)的后果。4.術(shù)前應(yīng)對淺靜脈進(jìn)行檢査，若大隱靜脈條件不好，在游離足背血管時(shí)，切勿損傷足背動(dòng)脈的伴行靜脈，此時(shí)足背皮瓣可以足背動(dòng)脈和足背靜脈為蒂。四、肩胛皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】各種原因所致人體皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)因局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位側(cè)臥位或俯臥位。3.手術(shù)操作（1）按受醫(yī)需要設(shè)計(jì)以旋肩胛血管降支供血的肩胛旁皮瓣，或設(shè)計(jì)以旋肩胛血管橫支供血的肩胛岡下部皮瓣，也可設(shè)計(jì)包括旋肩胛血管升支、橫支、降支供血的肩胛匡皮瓣。（2）患者取側(cè)臥位，以肩峰與肩胛骨卜角的連線為軸心線向兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。（3）先切開皮瓣的遠(yuǎn)端，直達(dá)深筋膜萬，將皮瓣從遠(yuǎn)端向近端逆行解剖、游離，直至三邊孔。在大圓肌上緣處可見由三邊孔穿出的旋肩胛血管。（4）繼而將皮瓣近側(cè)端切開，并將皮瓣向下游離至三邊孔旋肩胛血管處。此時(shí)皮瓣僅與旋肩胛血管相連。（5）沿三邊孔旋肩胛血管蒂由淺到深向腋部繼續(xù)游離，沿途結(jié)扎旋肩胛血管發(fā)出的肌支或骨膜支，直達(dá)與胸背動(dòng)脈的吻合處。待受區(qū)準(zhǔn)備妥當(dāng)，即可在此斷蒂。（6）若擬切取以旋肩胛血管橫支供血的岡下部皮瓣，則以肩狎?qū)?cm平行肩胛岡為軸心線向兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，同樣由遠(yuǎn)端向近端朝三邊孔處掀起皮瓣。（7）若擬切取肩胛區(qū)皮瓣，在皮瓣寬度的設(shè)計(jì)上，應(yīng)將皮瓣所需寬度的2/3設(shè)計(jì)在靠近肩胛骨脊柱緣側(cè)，1/3設(shè)計(jì)在靠近肩胛骨腋窩處。（8）供區(qū)視切取皮瓣的寬度，決定是否需要植皮覆蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】1.以旋肩胛血管為蒂的島狀皮瓣可用于治療腋部及臂部的瘢痕攣縮。2.肩胛皮瓣可與腋部皮瓣或與背闊肌肌皮瓣聯(lián)合形成以肩胛下血管為蒂的大的聯(lián)合皮瓣或肌皮瓣，修復(fù)大面積皮膚缺損。3.肩胛皮瓣與肩胛骨瓣聯(lián)合形成肩胛骨皮瓣，可修復(fù)四肢骨及皮膚缺損。4.不論皮瓣的游離是從遠(yuǎn)端開始，還是從近端開始，都要在一側(cè)游離至三邊孔處看到旋肩胛血管皮支時(shí)，才能切開并游離皮瓣的另一端，并游離至三邊孔，使近遠(yuǎn)兩端皮瓣會(huì)師到旋肩胛血管。5.由淺向深，并向腋部游離旋肩胛血管主干時(shí)，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎旋肩胛血管的周圍分支。6.游離肩胛骨皮瓣時(shí)，當(dāng)皮瓣兩端會(huì)師至三邊孔旋肩胛血管后，在向深游離時(shí)，應(yīng)注意保留旋肩胛血管深支發(fā)出的骨膜支，并保護(hù)周圍組織與肩胛骨相連。同時(shí)保留肩胛骨擬切取線以外的岡下肌、大圓肌和小圓肌與骨板的聯(lián)系。五、示指背側(cè)島狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】拇指掌側(cè)和背側(cè)皮膚缺損者?；⒖跀伩s者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶，術(shù)后可能感染者。3.第1掌骨背動(dòng)脈損傷者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)在第1、2掌骨的夾角處。軸心線為第2掌骨橈側(cè)。解剖面在指伸肌腱表面，第1背側(cè)骨間肌肌膜皮瓣切取范圍遠(yuǎn)端不應(yīng)越過示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)，近端可達(dá)第2掌骨的近側(cè)，側(cè)方不超過手指側(cè)中線，（2）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損需要，設(shè)計(jì)皮瓣。（3）在皮瓣的近端，第2掌骨橈側(cè)，做“S”形切口，或鋸齒狀切口，切開皮膚至真皮下，并向兩側(cè)游離，形成約1cm寬的筋膜蒂，該蒂的長度根據(jù)受區(qū)所在部位而定。待筋膜蒂形成后在指背深筋膜下游離皮瓣并移位至受區(qū)。（4）供區(qū)皮膚直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】1.第1掌骨背動(dòng)脈常有變異，術(shù)中應(yīng)保留一定寬度的筋膜蒂，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)障礙。2.皮下隧道要寬敞，必要時(shí)切開皮膚，避免血管蒂受壓。3.虎口缺損較大者，可做示指背側(cè)局部轉(zhuǎn)移皮瓣。六、手指島狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】手部皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)橾作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)在指蹼掌側(cè)近端約1.5cm。皮瓣軸心線為各指指屈肌腱的側(cè)方。解剖面在指伸肌腱腱周膜表面和指屈肌腱腱鞘的表面，皮瓣切取范圍：遠(yuǎn)端在甲根近側(cè)，近端到指根橫紋，兩側(cè)不超過手指背側(cè)正中線和掌側(cè)正中線。（2）依受區(qū)需要，設(shè)計(jì)逆行或順行指側(cè)方島狀皮瓣。（3）在指蹊掌側(cè)做鋸齒狀切口，切開皮膚，掌筋膜，顯露指屈肌腱，并在相鄰兩指的指屈肌腱之間找到指總動(dòng)脈和指總神經(jīng)。（4）沿患指固有動(dòng)脈和指神經(jīng)由近端向遠(yuǎn)端解剖至皮瓣的近側(cè)緣。（5）切開皮瓣四周切口，在屈肌腱鞘的表面及指神經(jīng)血管束的深面游離皮瓣。（6）若行順行轉(zhuǎn)移，可在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣切斷指神經(jīng)血管束，皮瓣可順行轉(zhuǎn)移。（7）若形成逆行皮瓣，在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣，沿皮瓣軸心線在指側(cè)方繼續(xù)切開皮膚，顯露皮瓣以遠(yuǎn)的指神經(jīng)血管束。逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜超過手指中節(jié)的中遠(yuǎn)1/3交界處。以確保遠(yuǎn)側(cè)指動(dòng)脈吻合支不被破壞。（8）供區(qū)創(chuàng)面缺損直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手指側(cè)方島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移至相鄰手指相對側(cè)時(shí)，不須切斷受區(qū)手指一側(cè)的指固有動(dòng)脈，仍以健指固有動(dòng)脈和神經(jīng)為蒂轉(zhuǎn)移皮瓣。2.拇指或示指皮膚缺損時(shí)，若用手指島狀皮瓣覆蓋供指，宜選中指尺側(cè)半及環(huán)指橈側(cè)半皮膚。3.拇指脫套傷時(shí)，可用中指尺側(cè)及環(huán)指橈側(cè)島狀瓣聯(lián)合轉(zhuǎn)移，皮瓣以指總神經(jīng)血管束為蒂，經(jīng)掌心部皮下隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移至拇指，包裹拇指。4.游離指神經(jīng)血管束時(shí)，宜帶少許周圍組織，以防血管痙攣并確保皮瓣的靜脈回流。5.若受區(qū)皮膚覆蓋對感覺恢復(fù)要求不髙，手指島狀皮瓣也可不帶指神經(jīng)，術(shù)中在顯微放大鏡下仔細(xì)解剖，可將指神經(jīng)從指神經(jīng)血管束中分離出來，留在供指上。6.有指動(dòng)脈近端損傷者應(yīng)避免做順行皮瓣；遠(yuǎn)端損傷應(yīng)避免做逆行皮瓣。7.有手指近節(jié)皮膚瘢痕，或掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈曲障礙，或手指指屈肌腱粘連者慎用本皮瓣。七、手背島狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】手部皮膚缺損或攣縮者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法和程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為手背各指蹼游離緣近側(cè)約1.5cm，此點(diǎn)為掌背動(dòng)脈吻合支注入指掌側(cè)總動(dòng)脈的位置。皮瓣的軸心線為經(jīng)指蹼中點(diǎn)與相應(yīng)掌骨的平行線。皮瓣解剖面在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間。掌背動(dòng)靜脈蒂應(yīng)在骨間背側(cè)肌肌膜的深面分離，切取范圍近端達(dá)腕背橫紋，遠(yuǎn)端至指蹼邊緣，兩側(cè)界距軸心線旁開各2?2.5cm。（2）沿皮瓣設(shè)計(jì)線，首先切開皮瓣一側(cè)及指蹼處皮膚、皮下組織及深筋膜。在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間銳性分離，于2個(gè)伸肌腱之間向深處顯露骨間背側(cè)肌淺面的掌背動(dòng)靜脈蒂。（3）繼之切開皮瓣對側(cè)緣皮膚，并向血管蒂方向游離，由兩側(cè)向深處，于骨間背側(cè)肌肌膜下分離血管蒂。（4）繼續(xù)向近端游離至掌背血管的起點(diǎn)。遠(yuǎn)端在指蹼處仔細(xì)游離通向掌側(cè)的交通支。交通支周圍要有寬約5cm的深筋膜及皮下組織。（5）逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，切斷結(jié)扎掌背血管的近側(cè)端，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)。（6）皮瓣順行轉(zhuǎn)移時(shí)，在指蹼處切斷掌背血管的遠(yuǎn)側(cè)端，皮瓣即可順行轉(zhuǎn)移，覆蓋手背或虎口的皮膚缺損。【注意事項(xiàng)】1.皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)先用血管夾阻斷掌背血管近端，血液供應(yīng)正常后，方可切斷結(jié)扎掌背血管近端。若血液供應(yīng)不好，估計(jì)有損傷指蹼處交通支的可能時(shí)，應(yīng)放棄手術(shù)。2.該皮瓣也可制成帶有指伸肌腱、掌背神經(jīng)或部分掌骨的復(fù)合瓣，用于修復(fù)一側(cè)指神經(jīng)，部分伸指肌腱與皮膚或骨缺損。所帶的復(fù)合組織均應(yīng)注意保護(hù)好血管蒂與深筋膜的聯(lián)系，防止?fàn)I養(yǎng)血管斷裂。3.若要重建皮瓣感覺，可向皮瓣近端多游離掌背神經(jīng)，皮瓣轉(zhuǎn)移后將其近端與受區(qū)指背神經(jīng)或斷裂的指掌側(cè)固有神經(jīng)近端縫合。4.手背瘢痕，掌背血管損傷，手背伸肌腱粘連者慎用本皮瓣。八、前臂橈動(dòng)脈筋膜瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】1.手部皮膚缺損伴骨與肌腱外露者。2.先天性畸形和手外傷或燒傷晚期畸形的整形修復(fù)?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇抻經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作（1）筋膜瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為腕上約5cm處及肱橈肌中點(diǎn)（此點(diǎn)為主要皮支和肌皮支穿出點(diǎn)）。筋膜瓣軸心線為肘窩朧二頭肌腱尺側(cè)緣與腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處之間的連線，即為橈動(dòng)脈在前臂的投影。解剖面在前臂深筋膜深面。筋膜瓣切取范圍可達(dá)前臂橈側(cè)半面。（2）根據(jù)受醫(yī)缺損要求，在軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)筋膜瓣。（3）在充氣止血帶控制下，沿血管蒂軸心線全長切開皮膚直達(dá)真皮下層，在真皮下層向兩側(cè)剝離并掀起皮膚至筋膜瓣邊緣。皮膚剝離范圍應(yīng)超過筋膜瓣設(shè)計(jì)的面積。（4）先從一側(cè)筋膜瓣邊緣切開深筋膜，沿深筋膜與肌膜之間向血管方向分離，至肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙處，可以看到橈動(dòng)脈分支順著肌間隙筋膜進(jìn)入前臂筋膜瓣。一般在肱橈肌肌腹段內(nèi)有2支或3支，只要完整地保護(hù)好其中1個(gè)分支（口徑在0.5?1.0mm），即可供應(yīng)足夠面積的筋膜瓣。當(dāng)解剖分離至血管附近時(shí)，要特別細(xì)致，不要損傷細(xì)小的血管分支，在血管周圍要保留約1cm寬的深筋膜及其相連的肌間隔，保護(hù)血管主干沿肌間隙筋膜發(fā)出的細(xì)小皮支。筋膜瓣一側(cè)解剖游離完成后，再切開另一側(cè)進(jìn)行游離，并在血管主干的下面會(huì)師使血管游離。（5）在筋膜瓣的近端切斷結(jié)扎頭靜脈。筋膜瓣兩側(cè)解剖分離完成后，僅剩下筋膜瓣遠(yuǎn)、近端與血管神經(jīng)蒂相連。（6）逆行島狀筋膜瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，切斷筋膜瓣近端血管蒂及前臂外側(cè)皮神經(jīng)，將筋膜瓣向遠(yuǎn)端逆行轉(zhuǎn)移。為盡量向手部遠(yuǎn)端創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端血管蒂最遠(yuǎn)可游離至掌深弓，形成以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動(dòng)脈筋膜瓣。（7）橈動(dòng)脈筋膜瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后。在筋膜瓣表面植皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前必須做Allen試驗(yàn)，或超聲多普勒儀檢測，以了解前臂橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、掌動(dòng)脈弓是否完整無損和有無解剖變異。術(shù)中在切斷筋膜瓣近端橈動(dòng)脈前，要用血管夾阻斷橈動(dòng)脈近端血流。2.橈動(dòng)脈的主要皮支位于前臂的遠(yuǎn)1/3段，筋膜瓣設(shè)計(jì)應(yīng)盡量包括這一部分。若要修復(fù)手部遠(yuǎn)端創(chuàng)面，應(yīng)采用以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動(dòng)脈島狀筋膜瓣。3.切取筋膜瓣應(yīng)在深筋膜深層解剖，在靠近肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌間隙分離血管時(shí)，應(yīng)緊貼肌肉，在肌外膜下銳性分離，注意尤其在前臂中、上部，勿損傷進(jìn)入筋膜瓣的橈動(dòng)脈皮支，因?yàn)榇颂帢飫?dòng)脈向筋膜瓣的分支甚少，若有損傷可能影響筋膜瓣成活。4.筋膜瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，血管蒂的長度應(yīng)該比從筋膜瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端的距離長出1.5?2.0cm，以保證筋膜瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，血管蒂無張力。橈神經(jīng)的淺支在橈動(dòng)脈中下1/3交界處穿到皮下，走向手背。該神經(jīng)距橈動(dòng)脈有2?3cm，在前臂橈動(dòng)脈皮瓣游離過程中注意勿損傷該神經(jīng)，否則造成虎口背側(cè)感覺消失。有前臂橈動(dòng)脈損傷或栓塞，前臂尺動(dòng)脈損傷或栓塞者應(yīng)避免應(yīng)用本皮瓣。有前臂橈側(cè)瘢痕者慎用本皮瓣。九、前臂背側(cè)島狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】逆行島狀皮瓣適于修復(fù)手部皮膚缺損。順行島狀皮瓣適于修復(fù)肘部皮膚缺損。若攜帶尺側(cè)腕伸肌腱形成肌腱皮瓣，可修復(fù)手背指伸肌腱伴皮膚缺損。近端若攜帶部分尺骨或尺骨膜可修復(fù)手背皮膚伴掌骨缺損?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)，即皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)的軸點(diǎn)，亦是皮瓣逆行供血的血管發(fā)出點(diǎn)，在骨間后動(dòng)脈末端與骨間前動(dòng)脈背側(cè)支吻合的水平部位。此點(diǎn)在尺骨莖突上方大約2.5cm處。皮瓣軸心線為肱骨外上髁至尺骨頭橈側(cè)緣的連線。骨間后動(dòng)脈在前臂背側(cè)體表的標(biāo)志線位于軸心線的下2/3部，解剖面在近端為前臂深筋膜與肌膜之間；在遠(yuǎn)端為深筋膜下與肌腱之間。皮瓣的切取范圍，近端可達(dá)肘平線，遠(yuǎn)端抵尺骨莖突上方約5cm水平，兩側(cè)緣可達(dá)橈骨和尺骨緣。（2）根據(jù)受區(qū)情況在軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。逆行皮瓣設(shè)計(jì)在前臂上中1/3部，順行皮瓣設(shè)計(jì)在前臂中下1/3部。（3）首先沿皮瓣軸心線在前臂遠(yuǎn)端切開蒂部皮膚直達(dá)前臂筋膜。將切口兩側(cè)皮膚稍做潛行游離后，在尺側(cè)腕伸肌腱與小指伸肌腱之間，分離骨間后動(dòng)靜脈血管蒂，血管蒂兩側(cè)保留1.5cm寬的深筋膜及少許肌間隔。（4）辨清血管走行后，按設(shè)汁首先切開皮瓣兩側(cè)緣，在前臂筋膜和肌外膜之間銳性分離皮瓣，掀起皮瓣兩側(cè)緣，在深淺伸肌群之間沿蒂部向近側(cè)分離出骨間后血管束的上段及皮支和附帶的肌間隔，注意保護(hù)近端的大皮支。（5）在分離骨間后動(dòng)脈主干時(shí)，應(yīng)仔細(xì)保護(hù)好骨間后神經(jīng)及其分支。（6）皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，在旋后肌下緣與拇長展肌之間，先用血管夾阻斷骨間后血管的近端部分，觀察皮瓣血液供應(yīng)，確認(rèn)皮瓣血液供應(yīng)良好后，切斷近端血管蒂，將皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)，經(jīng)皮下或開放隧道轉(zhuǎn)移，覆蓋手部創(chuàng)面。如順行轉(zhuǎn)移則切斷遠(yuǎn)端血管蒂，皮瓣順行旋轉(zhuǎn)，覆蓋肘部創(chuàng)面。（7）皮瓣游離移植，按順行皮瓣設(shè)計(jì)切取皮瓣后，切斷皮瓣遠(yuǎn)端血管蒂，將骨間后血管向近側(cè)解剖，盡量使其達(dá)到它在骨間膜上緣穿出處，必要時(shí)切開骨間膜，使骨間后血管游離至骨間總動(dòng)脈處，以使血管蒂有足夠長度。切斷近端血管蒂，移植到受區(qū)，行血管吻合。（8）供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或皮片移植修復(fù)。4.術(shù)后處理逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，腕背伸位石膏托固定2周，以緩解對血管蒂的張力?！咀⒁馐马?xiàng)】1.因前臂骨間后血管很細(xì)，驅(qū)血后解剖尋找困難，故最好將肢體略加抬髙后，前臂不加驅(qū)血直接在上臂上止血帶，這樣解剖時(shí)，可見血管充血變粗，易于解剖尋找。2.前臂骨間后神經(jīng)與骨間后動(dòng)脈伴行，該神經(jīng)是橈神經(jīng)深支的延續(xù)，是支配背側(cè)伸肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，分離血管蒂時(shí)務(wù)必小心，切勿損傷神經(jīng)主干及分支。3.設(shè)計(jì)逆行皮瓣時(shí)，血管蒂遠(yuǎn)端游離不能超過尺骨莖突上方2.5cm水平。因?yàn)槟嫘衅ぐ暌揽抗情g前動(dòng)脈在此處與骨間后動(dòng)脈的吻合支供血。4.有前臂背側(cè)皮膚瘢痕者，或前臂近端背側(cè)創(chuàng)傷后水腫、深部組織纖維化者，或前臂雙骨折可能損傷前臂骨間背血管者應(yīng)慎用本皮瓣。5.該皮瓣最大缺點(diǎn)是術(shù)后外觀效果較差。對美容有較高要求的患者，不適宜選擇本皮瓣，十、前臂尺側(cè)皮瓣（尺動(dòng)脈腕上支）移植術(shù)【適應(yīng)證】1.帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)手部皮膚缺損。2.游離移植用與尺動(dòng)脈腕上皮支相遞的1?2cm長的尺動(dòng)脈主干及1根尺靜脈為血管蒂形成的游離皮瓣可修復(fù)遠(yuǎn)處皮膚缺損，缺損的一段尺動(dòng)脈斷端稍許游離后，常可直接修復(fù)?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為豌豆骨近端約4cm處，該點(diǎn)是尺動(dòng)脈腕上皮支進(jìn)入皮瓣的關(guān)鍵點(diǎn)及逆行島狀皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣軸心線為豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線。軸心線的前臂遠(yuǎn)側(cè)1/2為尺動(dòng)脈的行徑線。解剖面在前臂深筋膜深面。切取范圍遠(yuǎn)端可抵豌豆骨平面，近端可達(dá)肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)緣，兩側(cè)緣分別達(dá)前臂掌側(cè)正中線及背側(cè)的正中線。（2）根據(jù)受區(qū)缺損的大小，在軸心線的兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。（3）先在腕上沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣做約5cm長切口，切開皮膚，暴露尺側(cè)腕屈肌，在腕上4cm左右處將該肌下部肌纖維切斷，沿尺動(dòng)脈仔細(xì)尋找向尺側(cè)方向發(fā)出的腕上皮支。（4）證實(shí)腕上皮支的存在后，切開皮瓣的四周皮膚，在深筋膜下由皮瓣的近端向遠(yuǎn)端游離。切斷皮瓣與尺動(dòng)脈間其他分支，僅保留腕上皮支與尺動(dòng)靜脈相連。（5）在皮瓣的近端和遠(yuǎn)端解剖出貴要靜脈，在皮瓣近端解剖出前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，暫均予以保護(hù)。（6）皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，切斷皮瓣近端及遠(yuǎn)端的貴要靜脈及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，此時(shí)皮瓣僅靠腕上皮支動(dòng)靜脈供血和回流。（7）皮瓣游離移植時(shí)，將皮瓣近端和遠(yuǎn)端的責(zé)要靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮瓣神經(jīng)切斷結(jié)扎，為提髙游離移植的成功率，可在尺動(dòng)脈主干上切取與腕上皮支相連的一段2cm左右的血管，一端結(jié)扎，另一端與受區(qū)動(dòng)脈吻合。或與受區(qū)動(dòng)脈嵌人吻合。靜脈可取與腕上皮支靜脈相連的較長一段尺靜脈，皮瓣面積較大時(shí)，最好將皮瓣內(nèi)的貴要靜脈與受區(qū)另一根靜脈吻合以增加靜脈回流。（8）若希望皮瓣恢復(fù)感覺，可將皮瓣內(nèi)的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)一根皮神經(jīng)吻合。（9）前臂供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或植皮修復(fù)。4.術(shù)后處理皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)手掌時(shí)，若皮瓣張力較大，可將腕屈曲15°，石膏固定10d?！咀⒁馐马?xiàng)】1.前臂尺動(dòng)脈皮瓣的軸心線是尺動(dòng)脈走行線，而前臂尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣的軸心線是肱骨內(nèi)上髁與豌豆骨的連線，因而供區(qū)更偏尺側(cè)，在設(shè)計(jì)尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣時(shí)要注意這一特點(diǎn)。2.如皮瓣行游離移植，可吻合腕上皮支動(dòng)靜脈，但皮支動(dòng)脈外徑僅（1.33土0.13）mm，雖能吻合成功，但有一定風(fēng)險(xiǎn)，如將與腕上皮支相連的尺動(dòng)靜脈主干切取一段，吻合尺動(dòng)靜脈有利于皮瓣成活。缺損的一段尺動(dòng)脈，斷端稍許游離后，?？芍苯游呛闲迯?fù)。因此法的血管蒂相對較短，故一般不作為游離皮瓣的首選方法。3.在腕橫紋近端，沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣做切口，先解剖出尺動(dòng)脈腕上皮支，觀察其方向、分支等情況，滿意后可從近端向遠(yuǎn)端切取皮瓣直達(dá)腕上皮支。4.尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣包含前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，逆行轉(zhuǎn)位后與受區(qū)皮神經(jīng)縫接，可使皮瓣恢復(fù)良好感覺。5.皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時(shí)，切勿使皮支血管蒂受壓，尤其是供醫(yī)植皮，荷包加壓時(shí)，務(wù)必保證血管蒂處不受壓，否則將導(dǎo)致手術(shù)失敗。6.較長較大的皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，可保留皮瓣遠(yuǎn)端的貴要靜脈與皮瓣的聯(lián)系或?qū)⒔速F要靜脈與受區(qū)一根靜脈吻合，以增加靜脈回流。7.有前臂尺側(cè)瘢痕者或尺動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)損傷者慎用本皮瓣。十一、前臂橈側(cè)皮瓣（橈動(dòng)脈）移植術(shù)【適應(yīng)證】1.手部皮膚缺損、伴骨與肌腱外露者。2.先天性手畸形，手外傷或燒傷后畸形以及全身其他部位的整形需要者。3.因皮瓣的橈動(dòng)脈及頭靜脈在皮瓣的兩端均有足夠的口徑可以供做游離皮瓣，故可與其他皮瓣串聯(lián)修復(fù)大面積皮膚缺損，或做橋式交叉皮瓣修復(fù)患肢皮膚缺損。4.帶橈骨條的前臂橈動(dòng)脈皮瓣可再造拇指或其他手指。5.含前臂外側(cè)皮神經(jīng)的前臂橈側(cè)皮瓣，用于修復(fù)需要恢復(fù)感覺的皮膚缺損?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為腕橫紋上約5cm處及肱橈肌中點(diǎn)（此點(diǎn)為主要皮支和肌皮支穿出點(diǎn)）。皮瓣軸心線為肘窩肱二頭肌腱尺側(cè)緣與腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的連線。即為橈動(dòng)脈在前臂的行徑。解剖面在前臂深筋膜深面。皮瓣切取范圍可達(dá)前臂橈側(cè)半面。雖然前臂皮膚均可形成皮瓣，但為了保證手部靜脈回流，至少要保留貴要靜脈及其覆蓋的皮膚。（2）根據(jù)受區(qū)缺損要求，在皮瓣的軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。（3）在充氣止血帶控制下，沿皮瓣標(biāo)記線，先從一側(cè)切開皮膚直達(dá)深筋膜下，沿深筋膜與肌膜之間向血管方向分離，至肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙處，可看到橈血管分支隨肌間隙筋膜進(jìn)入前臂皮瓣。一般在肱橈肌肌腹段內(nèi)有2支或3支，只要完整地保護(hù)好其中一個(gè)分支（口徑在0.5?I.0mm），即可供應(yīng)足夠大小的皮瓣。當(dāng)解剖分離至血管附近時(shí)，要特別細(xì)致，不要損傷細(xì)小的分支，在血管周圍要保留1cm左右寬的深筋膜及其相連的肌間隔，保護(hù)血管主干沿肌間隙筋膜發(fā)出的細(xì)小皮支。皮瓣一側(cè)解剖游離完成后，再切開另一側(cè)并進(jìn)行游離。在血管主干的下面會(huì)師使血管完全游離。（4）于皮瓣遠(yuǎn)端和近端皮下保護(hù)好頭靜脈，并做適當(dāng)解剖。（5）橈神經(jīng)的淺支在橈動(dòng)脈中、下1/3處穿到皮下，走向手背。該神經(jīng)距橈動(dòng)脈2?3cm，在前臂橈動(dòng)脈皮瓣游離過程中注意勿損傷該神經(jīng)，否則可造成虎口背側(cè)感覺消失。（6）游離皮瓣上部時(shí)，注意分辨血管的肌支并予以結(jié)扎，同時(shí)切勿損傷皮支。如遇較大的肌皮支，可適當(dāng)分離，切斷少部分肌肉，以解剖出肌皮支，便之保留于皮瓣內(nèi)。（7）若需要重建皮瓣感覺，可將前臂外側(cè)皮神經(jīng)留在皮瓣內(nèi)。（8）皮瓣兩側(cè)解剖游離完成后，僅剩下皮瓣的遠(yuǎn)端和近端與血管神經(jīng)蒂相連。（9）逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，切斷皮瓣近端血管蒂及前臂外側(cè)皮神經(jīng)，將皮瓣向遠(yuǎn)端逆行轉(zhuǎn)移，為盡量向手部遠(yuǎn)端創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端血管蒂可盡量向遠(yuǎn)端游離，最遠(yuǎn)可形成以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動(dòng)脈島狀皮瓣。（10）游離移植時(shí)，切斷結(jié)扎皮瓣遠(yuǎn)端血管蒂，充分游離近端血管蒂，以保持血管蒂有一定的長度。若受區(qū)有血管缺損，可于皮瓣置入受區(qū)后，分別將皮瓣橈動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端與受區(qū)缺損血管的近端和遠(yuǎn)端吻合。以重建肢體的血液供應(yīng)。（11）前臂橈動(dòng)脈皮瓣內(nèi)可包含前臂外側(cè)皮神經(jīng)而形成神經(jīng)皮瓣，前臂橈動(dòng)脈皮瓣也可將掌長肌腱、肱橈肌包含在內(nèi)而形成肌腱或肌肉皮瓣_前臂橈動(dòng)脈皮瓣也可包含部分橈骨下段而形成骨皮瓣。一般可切取橈骨莖突上骨片作為植骨塊，再用前臂橈動(dòng)脈皮瓣包裹之，形成橈骨塊皮瓣，用于拇指再造。（12）切取皮瓣或筋膜瓣后，供醫(yī)創(chuàng)面應(yīng)進(jìn)行直接縫合或皮片移植修復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前必須做Allen試驗(yàn)或超聲多普勒儀檢測，以確定前臂橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、掌動(dòng)脈弓是否完整無損和有無解剖變異。有前臂橈動(dòng)脈損傷或栓塞者，前臂尺動(dòng)脈損傷或栓塞者應(yīng)避免應(yīng)用本皮瓣。術(shù)中切斷皮瓣近端橈動(dòng)脈前，要用血管夾阻斷橈動(dòng)脈近端血流，確認(rèn)手與皮瓣均有良好血供時(shí)才能斷蒂，否則皮瓣不能切取。2.橈動(dòng)脈主要皮支位于前臂遠(yuǎn)1/3段，皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)盡量包括這一部分。若要修復(fù)手部遠(yuǎn)端創(chuàng)面，應(yīng)采用以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動(dòng)脈島狀皮瓣。3.切取皮瓣應(yīng)在深筋膜深層解剖，在靠近肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌間隙分離血管時(shí)，應(yīng)緊貼肌肉，在肌外膜下銳性分離。尤其在前臂中、上部，切勿損傷進(jìn)入皮瓣的橈動(dòng)脈皮支，因?yàn)榇颂帢飫?dòng)脈向皮瓣的分支甚少，該皮支若有損傷有可能影響皮瓣成活。4.皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)保證血管蒂無張力。5.前臂橈動(dòng)脈皮瓣或逆行島狀皮瓣均可形成筋膜瓣，用于游離移植或逆行島狀移位，其切取方式基本與皮瓣相同。首先沿血管蒂軸心線全長切開皮膚直達(dá)真皮層，在真皮層下剝離皮膚。皮膚剝離范圍應(yīng)超過筋膜瓣設(shè)計(jì)面積。筋膜瓣表面用全厚或中厚皮片移植。6.有前臂橈側(cè)瘢痕者慎用本皮瓣。7.由于供區(qū)術(shù)后瘢痕影響美觀，因此對美容要求較髙的人應(yīng)慎用。十二、臂外側(cè)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】手與其他部位皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶，術(shù)后可能感染者。3.供區(qū)有外傷及手術(shù)史者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，肩下墊髙。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為皮瓣軸心線的中點(diǎn)，此處?？梢?個(gè)較粗的橈動(dòng)脈皮支進(jìn)入皮瓣。皮瓣軸心線為三角肌止點(diǎn)與肱骨外上髁之間的連線，橈側(cè)副動(dòng)脈行于其中。解剖面在上臂深筋膜深面。皮瓣切取范圍，近端為三角肌止點(diǎn)平面，遠(yuǎn)端為肘關(guān)節(jié)平面，兩側(cè)為上臂前后正中線。皮瓣解剖面在上臂深筋膜深面。（2）根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小，在軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。（3）先切開皮瓣后緣直達(dá)深筋膜。在深筋膜下，肱三頭肌外側(cè)頭表面向前游離皮瓣。至外側(cè)肌間隙時(shí)，可見橈側(cè)副動(dòng)脈后支發(fā)出的皮支經(jīng)肌間隙筋膜進(jìn)入皮膚。外側(cè)肌間隙中點(diǎn)處?？梢娨缓愣ǖ臉飫?dòng)脈皮支。（4）切開皮瓣前緣，在深筋膜下，肱橈肌表面向后游離皮瓣，直達(dá)臂外側(cè)肌間隙，采用兩側(cè)會(huì)師，在血管主干的深面游離血管主干，并繼續(xù)向近端分離血管蒂至橈側(cè)副動(dòng)脈起始處。在肱骨干處可見橈神經(jīng)主干行向肱橈肌與肱肌之間，注意保護(hù)橈神經(jīng)。（5）沿橈神經(jīng)主干將橈神經(jīng)的臂外側(cè)下皮支與主干適當(dāng)做干支分離。（6）在皮瓣的近端和遠(yuǎn)端，仔細(xì)分離頭靜脈，并使頭靜脈留在皮瓣內(nèi)，頭靜脈的近端和遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎。（7）待受區(qū)皮膚準(zhǔn)備就緒，在皮瓣遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎橈側(cè)副動(dòng)脈后支的終末支及臂外側(cè)皮神經(jīng)。切斷近端血管蒂后可進(jìn)行游離移植。（8）若形成順行帶蒂皮瓣則保留橈側(cè)上副血管。若形成逆行島狀皮瓣則結(jié)扎近端的橈側(cè)副動(dòng)脈或肱深動(dòng)脈，而以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂逆行轉(zhuǎn)移皮瓣。（9）供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或皮片移植修復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.解剖血管蒂注意勿傷及橈神經(jīng)。2.若需較長血管蒂，可于肱三頭肌外側(cè)頭與長頭之間分離至肱深動(dòng)脈近端。3.本手術(shù)有損上臂外側(cè)之外形，對美容要求較髙者慎用。十三、腹股溝皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】1.上肢皮膚缺損者。2.上肢骨與皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶，術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為腹股溝韌帶下約3cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處，此點(diǎn)為旋髂淺動(dòng)脈起始點(diǎn)，自股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)起，沿軸心線約7cm處，即旋髂淺動(dòng)脈穿出縫匠肌肌筋膜后的人皮點(diǎn)。皮瓣軸心線為腹股溝韌帶下約2.5cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處與髂前上棘的連線。皮瓣解剖面內(nèi)側(cè)在腹外斜肌腱膜及腹股溝韌帶表面；外側(cè)為臀筋膜和股深筋膜表面。但因血管自縫匠肌內(nèi)緣處進(jìn)入該肌肌筋膜深面，并在該肌外緣處穿出才進(jìn)入皮瓣，故在縫匠肌處的解剖面應(yīng)為縫匠肌肌筋膜的深面。皮瓣切取范圍：上界在腹股溝韌帶上10cm左右，下界在腹股溝韌帶下5cm左右，內(nèi)界在股動(dòng)脈外側(cè)，外界沿髂嵴延伸。（2）根據(jù)受區(qū)需要，在軸心線的兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。（3）按設(shè)計(jì)的皮瓣面積，切開皮瓣四周皮膚或由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，緊貼腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保證皮瓣下端與血管蒂相連。（4）皮瓣的蒂部卷成5?7cm的皮管，皮管的根部應(yīng)留出2--3cm不直接做相對緣縫合，應(yīng)與皮管根部的供區(qū)皮膚做“Y”形縫合等處理，以免皮管根部血管絞窄，影響皮瓣成活。而后將皮瓣和受區(qū)縫合。（5）供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或皮片移植覆蓋。4.術(shù)后處理（1）術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)與患側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持屈曲位，以緩解供區(qū)皮膚張力，同時(shí)要避免術(shù)后劇烈咳嗽。（2）可靠固定3周。2周拆線，3周斷蒂，斷蒂前應(yīng)做皮管夾蒂試驗(yàn)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.腹股溝皮瓣也可設(shè)計(jì)為游離皮瓣。由于旋髂淺血管常有變異，因此在設(shè)計(jì)皮瓣之前，首先在腹股溝韌帶下顯露血管情況。找出旋髂淺靜脈后，再沿股動(dòng)脈，由下向上尋找旋髂淺動(dòng)脈。若旋髂淺血管與腹股溝淺血管同時(shí)存在，并共干時(shí)，也可以共干血管為蒂設(shè)計(jì)皮瓣。若動(dòng)眛口徑相對較粗（外徑大于1.5mm），可與受區(qū)血管做端端吻合或端側(cè)吻合，若口徑較小，為提髙血管吻合的成功機(jī)會(huì)，可在動(dòng)脈起始處切取股動(dòng)脈盤0.5?1.0cm，或用共干血管形成盤與受區(qū)血管做盤側(cè)吻合。靜脈根據(jù)具體情況也可做端端吻合或盤側(cè)吻合。若取股動(dòng)脈盤時(shí)，股動(dòng)脈壁的缺損可用大隱靜脈壁修補(bǔ)。修補(bǔ)務(wù)必仔細(xì)可靠，以防術(shù)后發(fā)生大出血。2.在縫匠肌處應(yīng)注意肌筋膜下解剖，切取皮瓣必須包含縫匠肌的肌膜和部分肌纖維，以免損傷穿入該肌筋膜的旋髂淺動(dòng)脈。3.由于血管蒂相對較短，口徑較細(xì)，解剖需格外仔細(xì)。4.解剖時(shí)，有損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的危險(xiǎn)，造成術(shù)后股外側(cè)麻木不適，因此解剖時(shí)務(wù)必仔細(xì)。5.有腹股溝區(qū)皮膚瘢痕者，或腹股溝區(qū)做過放射治療或有手術(shù)史（如疝、大隱靜脈髙位結(jié)扎術(shù)）者應(yīng)慎用本皮瓣。十四、股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】各種原因所致皮膚缺損者?！窘傋C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶，術(shù)后可能感染者。3.供區(qū)有外傷或手術(shù)史者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)于髂前上棘與髕骨外上緣連線的中點(diǎn)處，該點(diǎn)是旋股外側(cè)動(dòng)脈降支第1皮支或肌皮穿支在肌間隙中的淺出點(diǎn)。皮瓣軸心線為髂前上棘與髕骨外側(cè)緣之間的連線，即股直肌與腹外側(cè)肌肌間隙的體表投影。該線中點(diǎn)與腹股溝中點(diǎn)再劃一連線，此線下2/3即為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影。皮瓣解剖面在闊筋膜下，皮瓣切取范圍，根據(jù)皮膚缺損面積，按照皮瓣長徑在關(guān)鍵點(diǎn)近端占1/3，遠(yuǎn)端占2/3，皮瓣寬徑在內(nèi)側(cè)占1/3，外側(cè)占2/3的原則設(shè)計(jì)。（2）根據(jù)受區(qū)需要設(shè)計(jì)皮瓣。先切開皮瓣的外側(cè)緣，直達(dá)闊筋膜下，在闊筋膜與股外側(cè)肌肌膜表面，向內(nèi)分離至股外側(cè)肌與股直肌間隙，可見2支或3支皮支或肌皮穿支從肌間隙或穿股外側(cè)肌進(jìn)入皮瓣。（3）繼而切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣并直達(dá)闊筋膜下，并向外側(cè)分離至股外側(cè)肌與股直肌間隙。（4）皮瓣四周游離完成后，沿皮支逆向游離血管蒂，若為肌皮穿支應(yīng)保留部分肌袖，以免損傷血管。向內(nèi)側(cè)牽開股直肌，將旋股外側(cè)血管蒂游離到它的起始處、若需更長的血管蒂，可以股深動(dòng)靜脈為血管蒂。（5）待受區(qū)準(zhǔn)備完成后，斷蒂，將皮瓣植于受區(qū)。（6）帶蒂轉(zhuǎn)移，順行轉(zhuǎn)移可將血管蒂遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎，皮瓣可用于修復(fù)髖部和腹股洵部皮膚缺損。由于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與膝外上動(dòng)脈、膝中動(dòng)脈互相吻合。因此又可以后者為蒂形成逆行島狀皮瓣，以修復(fù)胭窩及膝關(guān)節(jié)周圍皮膚缺損。（7）供區(qū)創(chuàng)固直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】1.該皮瓣一般有2支或3支皮支或肌皮支。切取皮瓣時(shí)應(yīng)將所有進(jìn)入皮瓣的皮支或肌皮穿支包括在內(nèi)。有時(shí)僅有1支皮支或肌皮支，若管徑較粗，仍可切取一定面積的皮瓣。2.將股外側(cè)淺靜脈和股外側(cè)皮神經(jīng)游離出來，加以標(biāo)志，必要時(shí)可供吻合用。3.供區(qū)可能會(huì)留有痛性神經(jīng)瘤。十五、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】各種原因所致人體皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶，術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)在內(nèi)踝上約4、7、9、11cm4處，其中以7cm處最恒定。是脛后動(dòng)脈主要皮支發(fā)出處。皮瓣軸心線為脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點(diǎn)與內(nèi)踝后1cm的連線或脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)與內(nèi)踝后1cm的連線。皮瓣解剖面在小腿深筋膜的深面。皮瓣切緞范圍，上界為膝關(guān)節(jié)平面；前界為脛骨前緣；下界為踝關(guān)節(jié)平面；后界為小腿后側(cè)中線。（2）根據(jù)受區(qū)需要，以皮瓣軸心線及內(nèi)踝上7cm為中心，在軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。（3）在內(nèi)踝后方切開皮膚，顯露脛后血管下端。（4）切開皮瓣的前緣，沿深筋膜深而向后分離，注意保持脛骨骨膜的完整。在關(guān)鍵點(diǎn)處可見在緊貼深筋膜深面與皮支動(dòng)脈伴行的暗紫色靜脈皮支，并循此皮支向后仔細(xì)分離至比目魚肌與趾長屈肌之間的內(nèi)側(cè)肌間隔，直至脛后動(dòng)脈處。（5）切開皮瓣后緣，沿深筋膜下向前解剖分離至內(nèi)側(cè)肌間隔，沿途結(jié)扎其他肌支，并在脛后血管深面，將其與深部組織游離。（6）解剖分離脛后盥管時(shí)，注意將脛神經(jīng)與血管仔細(xì)分離，加以保護(hù)并避免損傷主干及肌支。（7）若需要做成感覺皮瓣，在小腿上部切開皮膚時(shí)，注意暴露隱神經(jīng)并適當(dāng)向近端游離并切斷。（8）大隱靜脈可在皮瓣的上下兩端切開結(jié)扎。（9）完成以上解剖，此時(shí)除脛后血管蒂未斷以外：皮瓣已完全游離。根據(jù)原設(shè)計(jì)，切斷血管蒂做移植或切斷一側(cè)血管蒂做順行或逆行帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移。（10）供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取皮片移植覆蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切取皮瓣時(shí)，首先應(yīng)做內(nèi)踝后切口，以證實(shí)脛后血管是否存在。因?yàn)檎Ｈ丝扇比缁蜃儺?，此時(shí)不得不放棄切取該皮瓣。2.術(shù)中要正確辨認(rèn)內(nèi)側(cè)肌間隔，不要將脛骨后緣與比目魚肌間隙誤認(rèn)為內(nèi)側(cè)肌間隔，以免招致手術(shù)失敗。3.切開深筋膜后，應(yīng)及時(shí)將深筋膜與皮瓣邊緣固定，并注意在關(guān)鍵點(diǎn)尋找有無皮支，并循皮支血管向內(nèi)側(cè)肌間隔追蹤游離。4.游離脛后血管時(shí)，不要損傷脛神經(jīng)及其肌支。5.若要做骨皮瓣或骨膜皮瓣，應(yīng)注意保護(hù)脛后血管骨膜支。6.皮瓣長度大于20cm者，若要做逆行島狀皮瓣，應(yīng)保留大隱靜脈并與受區(qū)靜脈吻合，以確保皮瓣的靜脈回流。7.若皮瓣移植或移位于負(fù)重區(qū)或感覺功能重要部位，應(yīng)將隱神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，并與受區(qū)皮神經(jīng)吻合。8.游離皮瓣可用于修復(fù)身體任何部位的創(chuàng)面，但由于必須犧牲下肢1條主要?jiǎng)用}，故一般情況下不宜將游離皮瓣作為首選。9.有脛前動(dòng)脈損傷者應(yīng)慎用，若脛前動(dòng)脈及腓動(dòng)脈同時(shí)損傷應(yīng)禁用。10.有脛后動(dòng)脈下段損傷者不能做逆行小腿內(nèi)側(cè)皮瓣。11.有小腿內(nèi)側(cè)皮膚瘢痕或該部位切取過長隱靜脈或有脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定史者應(yīng)慎用。十六、小腿外側(cè)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】各種原因所致皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶，術(shù)后可能感染者。3.供區(qū)有外傷或手術(shù)史者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣軸心線為腓骨小頭與外踝的連線、關(guān)鍵點(diǎn)為軸心線上腓骨小頭下方約9cm和15cm處。此點(diǎn)是腓動(dòng)脈主要皮支或肌皮支發(fā)出處。平行于小腿外側(cè)肌間隙。皮瓣解剖面在小腿深筋膜深層，外側(cè)肌間隙處，沿肌皮支達(dá)腓動(dòng)靜脈主干。皮瓣切取范圍，前緣至脛骨外緣；后緣至小腿后側(cè)中線；上界為腓骨小頭平面；下界為外踝平固。（2）根據(jù)受區(qū)需要，以皮瓣軸心線中點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣寬度的1/3位于軸心線前方，2/3位于后方。長度的1/2位于軸心線中點(diǎn)的上方，1/2位于該點(diǎn)下方。（3）為增加皮瓣移位時(shí)的血管蒂長度，設(shè)汁順行皮瓣時(shí)可略偏遠(yuǎn)側(cè)，設(shè)計(jì)逆行皮瓣時(shí)宜略偏近側(cè)，但皮動(dòng)脈或肌皮動(dòng)脈必須包括在皮瓣內(nèi)。（4）首先切開皮瓣后緣皮膚，直達(dá)深筋膜下，在深筋膜下向前游離皮瓣至腓骨后緣，比目魚肌與腓骨肌所形成的小腿外側(cè)肌間隙，小心尋找由該間隙穿出的皮支或由比目魚肌穿出的肌皮血管，根據(jù)皮支或肌皮穿支的位置重新調(diào)整皮瓣的遠(yuǎn)近端切取平面。（5）繼續(xù)沿皮支或肌皮穿支，順小腿外側(cè)肌間隙向近端游離至腓骨后內(nèi)側(cè)的腓血管主干。在游離肌皮支時(shí)，宜保留血管周圍0.5cm肌袖，以免損傷肌皮血管。（6）切開皮瓣前緣，在深筋膜下向后游離至小腿外側(cè)肌間隙，此時(shí)皮瓣完全游離。（7）在腓血管發(fā)出皮支或肌皮穿支的遠(yuǎn)側(cè)端切斷并結(jié)扎腓血管，并繼續(xù)向近端游離適當(dāng)長度的腓血管。待受區(qū)準(zhǔn)備妥當(dāng)，即可游離移植。（8）小腿外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)沿腓血管近端，在腓骨的后側(cè)繼續(xù)仔細(xì)向近側(cè)游離一定長度的腓血管，并結(jié)扎和切斷發(fā)出皮支或肌皮穿支近端的腓血管后，即可以腓血管的遠(yuǎn)側(cè)為蒂逆行轉(zhuǎn)移皮瓣。（9）切取腓骨皮瓣時(shí)，按所需的腓骨長度，先用氣動(dòng)鋸或電鋸在腓骨的遠(yuǎn)近端鋸斷腓骨，并切開骨間膜，此時(shí)將游離的腓骨向外略加牽拉，即可見到近端的腓血管蒂。沿此血管蒂向遠(yuǎn)端解剖游離，保留0.5?1cm厚的肌袖帶在腓骨上，并保證腓血管也在肌袖內(nèi)，最后在腓骨遠(yuǎn)側(cè)端切斷和結(jié)扎腓血管遠(yuǎn)側(cè)端，此時(shí)皮瓣及腓骨已完全游離，受區(qū)準(zhǔn)備好即可斷蒂移植骨皮瓣。【注意事項(xiàng)】1.順行轉(zhuǎn)移可修復(fù)小腿上部及膝部創(chuàng)面，逆行轉(zhuǎn)移可修復(fù)足部創(chuàng)面。2.對側(cè)下肢創(chuàng)面無法用同側(cè)皮瓣或游離皮瓣修復(fù)者，可采用健側(cè)帶血管蒂的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，或利用健側(cè)脛后血管串聯(lián)-游離皮瓣行橋式交叉皮瓣移植修復(fù)。3.皮瓣還可形成骨皮瓣或骨膜皮瓣，用于修復(fù)骨及皮膚缺損。4.也可利用脛動(dòng)脈的皮支形成的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣進(jìn)行游離移植修復(fù)各類創(chuàng)面。5.四肢皮膚伴長骨缺損者，可選用帶腓骨的小腿外側(cè)皮瓣。6.腓動(dòng)脈近側(cè)端位置較深，切斷腓動(dòng)脈蒂之前注意保護(hù)脛后血管及脛神經(jīng)。7.皮瓣面積較大時(shí)，宜將小隱靜脈包括在皮瓣內(nèi)。若逆行轉(zhuǎn)移，可將小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合，以利于皮瓣靜脈回流。8.切取腓骨后，可能出現(xiàn)踝、足及足趾某種運(yùn)動(dòng)功能障礙。十七、足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】足部或身體其他部位皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)位于足底跖筋膜內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)處，是足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的人皮點(diǎn).以此點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣軸心線為內(nèi)踝中點(diǎn)與跖筋膜內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)之間的連線。相當(dāng)于足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈行徑的投影。①解剖面：在足底跖筋膜深面，其內(nèi)側(cè)在大隱靜脈深支的深面。②切取面：上界為內(nèi)踝頂點(diǎn)，下界為跖骨頭著力點(diǎn)近側(cè)，內(nèi)側(cè)為大隱靜脈外界，外側(cè)為足底弓內(nèi)界。（2）根據(jù)需要設(shè)計(jì)皮瓣。（3）在內(nèi)踝后下方做弧形切口，并與皮瓣下緣相連續(xù)，切開踝管，顯露脛后動(dòng)靜脈，并繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)顯露足底內(nèi)側(cè)血管和神經(jīng)。（4）切開皮瓣前緣和上緣皮膚、皮下筋膜或跖筋膜。在跖筋膜深層由遠(yuǎn)向近游離皮瓣，（5）至跖筋膜內(nèi)緣中點(diǎn)附近可見足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和神經(jīng)分支進(jìn)入足底內(nèi)側(cè)皮膚。（6）在血管神經(jīng)束的下方繼續(xù)向近端游離足底內(nèi)側(cè)血管主干一定長度。（7）沿進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)皮支向近端與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)主干做干支分離，并根據(jù)需要分離一定長度。（8）至此，皮瓣已完全游離，待受區(qū)準(zhǔn)備妥當(dāng)即可切斷血管蒂做游離移植。若帶蒂順行轉(zhuǎn)移，則應(yīng)切斷結(jié)扎發(fā)出皮支以遠(yuǎn)的血管主干。若帶蒂逆行轉(zhuǎn)移，則應(yīng)切斷結(jié)扎皮瓣近端血管主干。（9）供區(qū)一般須植皮覆蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】I脛后動(dòng)脈或足底內(nèi)側(cè)血管損傷者或有跖筋膜攣縮者應(yīng)避免應(yīng)用本皮瓣。十八、前臂外側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】上肢皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作（1）逆行皮瓣移植術(shù)①皮瓣設(shè)計(jì)：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于橈骨莖突近側(cè)6-7cm處。軸心線為肘部肱二頭肌腱外側(cè)緣與橈骨莖突的連線、皮瓣位置設(shè)計(jì)在前臂上1/3段，位于頭靜脈和前臂外側(cè)皮神經(jīng)表面。蒂部在前臂中1/3至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間。②切開皮瓣近側(cè)緣，顯露前臂外側(cè)皮神經(jīng)及頭靜脈。③切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚，在真皮下向兩側(cè)游離，顯露蒂部皮下組織。在皮瓣的近側(cè)緣輕輕牽拉前臂外側(cè)皮神經(jīng)，同時(shí)觸摸蒂部皮下組織，確認(rèn)皮神經(jīng)位于蒂部之中，并以其神經(jīng)走向?yàn)檩S再次準(zhǔn)確調(diào)整皮瓣及蒂的位置。④在蒂部皮神經(jīng)及頭靜脈軸心的兩側(cè)，各切取1.5cm寬的皮下組織及深筋膜。⑤在皮瓣近側(cè)緣切斷并結(jié)扎前臂外側(cè)皮神經(jīng)及頭靜脈。⑥切開皮瓣兩側(cè)緣，在深筋膜下由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的近端。⑦在蒂部與受區(qū)近側(cè)緣之間做足夠?qū)挼钠は滤淼阑虺ㄩ_的隧道，將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移到受區(qū)。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮。（2）順行皮瓣移植術(shù)①皮瓣設(shè)計(jì)：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最近于肱骨外上髁下約4cm處。軸心線為肘部肱二頭肌腱外側(cè)緣與橈骨莖突的連線。皮瓣位置，蒂部在前臂中上1/3交界處，皮瓣在前臂中1/3段，位于頭靜脈和前臂外側(cè)皮神經(jīng)表面。②切開皮瓣遠(yuǎn)端，確認(rèn)頭靜脈、前臂外側(cè)皮神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)。③切開皮瓣近側(cè)緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚，在真皮下向兩側(cè)游離，顯露蒂部皮下組織。在深筋膜下由遠(yuǎn)端向近端掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端。具體游離操作同逆行皮瓣。④在蒂部與受區(qū)之間做足夠?qū)挼钠は滤淼阑驅(qū)⑺淼莱ㄩ_，將皮瓣順行轉(zhuǎn)移到受區(qū)。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.皮瓣蒂部的長度取決于皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)創(chuàng)面近側(cè)緣的距離。2.皮瓣的蒂部宜帶1條或2條淺靜脈，及2?3cm寬的皮下組織、深筋膜，以確保皮瓣的靜脈回流和動(dòng)脈血液供應(yīng)。3.皮瓣蒂旋轉(zhuǎn)角度盡可能小，防止形成銳角，影響皮瓣的血液供應(yīng)。4.隧道要寬敞，防止蒂部血管受壓。5.皮神經(jīng)伴行血管較細(xì)，供血有限，皮瓣設(shè)計(jì)不宜過大。6.切取皮神經(jīng)后，可導(dǎo)致部分區(qū)域感覺缺失，有時(shí)還會(huì)形成痛性神經(jīng)瘤。該皮瓣雖也可通過將皮瓣的皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，恢復(fù)皮瓣的感覺，但由于皮瓣供醫(yī)位于前臂暴媒部位，供區(qū)遺留瘢痕，對外觀有一定影響，故通常情況下不作為首選皮瓣。7.雖然皮神經(jīng)伴行血管皮瓣可以不帶深筋膜。但解剖時(shí)容易損傷皮神經(jīng)營養(yǎng)血管，有失敗可能。而在深筋膜下解剖不僅操作簡便，而且可保護(hù)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管不受損害。故建議在深筋膜下解剖皮瓣。8.供區(qū)皮膚缺損若不能直接縫合，或縫合后皮膚張力較大，宜做中厚皮片移植。9.有前臂橈側(cè)癍痕者，頭靜脈栓塞或損傷者，橈動(dòng)脈栓塞或損傷者應(yīng)慎用本皮瓣。10.長8cm以上的大面積皮膚缺損，及對外觀有較髙要求者慎用本皮瓣。十九、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】上肢皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3. 手術(shù)操作（1）順行皮瓣移植術(shù)①皮瓣設(shè)計(jì)：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為肱骨內(nèi)上髁下方約2cm處。軸心線為肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣與肱骨內(nèi)上髁連線的中點(diǎn)與尺側(cè)腕屈肌肌腱尺側(cè)緣的連線。皮瓣位置設(shè)計(jì)在前背中1/3處，蒂部在前臂上1/3處。②切開皮瓣遠(yuǎn)端，確認(rèn)貴要靜脈和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)。③切開皮瓣近側(cè)緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚，在真皮下向兩側(cè)游離，顯露蒂部皮下組織。在皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)緣輕輕牽拉前臂外側(cè)皮神經(jīng)，同時(shí)觸摸蒂部皮下組織，確認(rèn)皮神經(jīng)位于蒂部之中，并以其神經(jīng)走向?yàn)檩S再次準(zhǔn)確調(diào)整皮瓣及蒂的位置，確保貴要靜脈和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于皮瓣縱軸上。④在蒂部前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及貴要靜脈軸心線的兩側(cè)，各切瑕約1.5cm寬的皮下組織及深筋膜。⑤在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣切斷并結(jié)扎前臂外側(cè)皮神經(jīng)及貴要靜脈。⑥切開皮瓣兩側(cè)緣，在深筋膜下由遠(yuǎn)端向近端掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端。⑦在蒂部與受區(qū)之間打通足夠?qū)挾鹊钠は滤淼阑蜃鏊淼莱ㄩ_，將皮瓣順行轉(zhuǎn)移到受區(qū)。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮。（2）逆行皮瓣移植術(shù)①皮瓣設(shè)計(jì)：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最遠(yuǎn)不超過肱骨內(nèi)上髁下方約16cm。軸心線為肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣與肱骨內(nèi)上髁連線的中點(diǎn)與尺側(cè)腕屈肌肌腱尺側(cè)緣的連線。皮瓣的位置設(shè)計(jì)在前臂上1/3處，蒂部在前臂中1/3處。②切開皮瓣近側(cè)緣，顯露前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及貴要靜脈。③切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚，在真皮下向兩側(cè)游離，顯露蒂部皮下組織。在深筋膜下由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端。具體游離操作同順行皮瓣。④在蒂部與受區(qū)之間打通足夠?qū)挾鹊钠は滤淼阑蜃鏊淼莱ㄩ_，將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移到受區(qū)。皮瓣供區(qū)直接縫合或植皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.基本原則同前臂外側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣。2.有前臂尺側(cè)瘢痕者、貴要靜脈栓塞或損傷者、尺動(dòng)脈栓塞或損傷者應(yīng)慎用本皮瓣。3.長度超過8cm的大面積皮膚缺損以及對外觀有較髙要求者慎用本皮瓣。二十、拇指橈背側(cè)或尺背側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】拇指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的掌側(cè)與背側(cè)皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作（1）順行皮瓣移植術(shù)①皮瓣設(shè)計(jì)：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)或尺側(cè)。軸心線為拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)或尺側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)或尺側(cè)的連線，在伸肌腱、指動(dòng)脈和指神經(jīng)之間。皮瓣位置可設(shè)計(jì)在第1腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)或尺側(cè)至拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)或尺側(cè)之間。②切開皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)緣，顯露拇指橈側(cè)或尺側(cè)指背皮神經(jīng)及掌背靜脈，沿皮神經(jīng)軸線調(diào)整皮瓣位置。③切開皮瓣近側(cè)緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚，在真皮下向兩側(cè)游離，顯露蒂部皮下組織。④在蒂部拇指橈側(cè)或尺側(cè)指背皮神經(jīng)軸心線的兩側(cè)，各切取0.5cm寬皮下組織。蒂部應(yīng)包括1條拇指指背淺靜脈。⑤在腕橈側(cè)皮瓣近端切口切斷并結(jié)扎拇指橈側(cè)或尺側(cè)指背皮神經(jīng)及相鄰的掌背靜脈。⑥切開皮瓣兩側(cè)緣，在拇指橈側(cè)或尺側(cè)指背皮神經(jīng)和掌背靜脈的深面，拇長伸肌腱周膜表面掀起皮瓣及蒂部組織。通過閉合或敞開的隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，或直接切開蒂部與受區(qū)近緣皮膚，將順行皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。供區(qū)皮膚創(chuàng)面可直接縫合或植皮。（2）逆行皮瓣移植術(shù)①皮瓣設(shè)計(jì)：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在拇指掌指關(guān)節(jié)的橈側(cè)或尺側(cè)，最遠(yuǎn)可至拇指指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)或尺側(cè)。軸心線、皮瓣位置同順行皮瓣移植術(shù)。蒂部可在拇指近節(jié)或第1掌骨遠(yuǎn)端。②先切開皮瓣的近側(cè)緣，調(diào)整皮瓣位置。而后切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚，游離皮瓣，其他操作同順行皮瓣移植術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣寬度不宜過大，以免影響虎口開大。2.若皮瓣用于修復(fù)拇指掌側(cè)皮膚缺損，應(yīng)將皮瓣的皮神經(jīng)的近側(cè)斷端與拇指患側(cè)指神經(jīng)近側(cè)斷端吻合，以恢復(fù)皮瓣的感覺。3.若要恢復(fù)皮瓣感覺，在皮瓣近側(cè)緣顯露皮神經(jīng)后，要繼續(xù)游離一定長度，以便與受區(qū)指神經(jīng)吻合。4.有虎口瘢痕或攣縮者、魚際橈側(cè)皮膚瘢痕者、拇指指背靜脈損傷、皮瓣同側(cè)指動(dòng)脈損傷者慎用本皮瓣。二十一、第1掌背皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】拇、示指皮膚缺損或虎口攣縮者。【禁忌證】伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外