醫(yī)院護理培訓(xùn)課件：《各項護理評估單在臨床護理工作中的應(yīng)用》

各項護理評估單在臨床護理工作中的應(yīng)用請在此輸入您的副標(biāo)題Braden壓瘡風(fēng)險評估01Morse跌倒/墜床風(fēng)險評估02住院患者生活自理能力評估03管道滑脫危險因素評估04目錄疼痛評估05Glasgow（GCS）昏迷評分06由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡（PU）危險的工具，已廣泛應(yīng)用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。其信度和效度比較高,被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。章第1

Braden壓瘡風(fēng)險評估

Braden量表原文翻譯表Page

5Braden壓瘡風(fēng)險評估量表

評價內(nèi)容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害2潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限5營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題

1、感知能力：對壓力所致不適的反應(yīng)能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損1234

Braden量表應(yīng)用指南體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)對疼痛刺激有反應(yīng)，只能用呻吟、煩躁不安表示，或身體一半以上痛覺或感受不適能力受損對指令性語言有反應(yīng)，但不能經(jīng)常用語言表達不適：或有1-2個肢體感受疼痛能力或不適能力受損對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損2、潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕1234

Braden量表應(yīng)用指南每次移動或翻動患者時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換1次皮膚偶爾潮濕，床單需每天額外更換1次3、活動能力：身體活動的程度臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行1234

Braden量表應(yīng)用指南4、移動能力：改變和控制體位的能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限1234

Braden量表應(yīng)用指南偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位能經(jīng)常獨立地做微小的四肢或身體的移動不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變在無人幫助下患者不能改變身體或四肢的位置5、營養(yǎng)攝取能力1、惡劣：a、從未吃過完整一餐，很少能

超過所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白質(zhì)較少的

食物；c、攝取水分較少或未將湯類列

入日常補充食譜；d、禁食和（或）一直喝清流質(zhì)

或靜脈輸液＞5天。

Braden量表應(yīng)用指南5、營養(yǎng)攝取能力2、可能不足：a、罕見吃完一餐，一般僅能吃

完所提供食物的1/2；b、蛋白質(zhì)攝入僅為日常量（約

150g左右）；c、偶爾吃完加餐或少量流質(zhì)或

管飼飲食。

Braden量表應(yīng)用指南5、營養(yǎng)攝取能力3、充足：a、大多數(shù)時間能吃完＞1/2所

供食物；b、每日蛋白質(zhì)攝入共達200g左

右；c、偶爾少吃一餐，但常常會加

餐；d、鼻飼或TPN期間能滿足大部

分營養(yǎng)需求。4、豐富：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、從不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如肉、魚、蛋等）；d、不要求加餐

Braden量表應(yīng)用指南6、摩擦力和剪切力1、存在問題：a、需要協(xié)助才能移動患者；b、移動時沒有完全托起；c、體位經(jīng)常向下滑動；d、躁動不安時產(chǎn)生摩擦力。2、潛在問題：a、很費力地移動患者；b、移動時可能滑動；c、體位偶爾有向下滑動。3、不存在問題：a、獨立移動；b、完全抬舉身體及肢體；c、保持良好的體位。

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14Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者。3、坐輪椅患者，手術(shù)患者。4、病重、病危患者、意識不清患者。

Braden量表應(yīng)用指南Page

151、Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。2、評分≤18分時，應(yīng)懸掛“防壓瘡”標(biāo)識，并采取預(yù)防措施，觀察皮膚情況，做好護理記錄。

Braden量表應(yīng)用指南最高23分，最低6分輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：≤9分。

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17測評頻率1、首次評估：入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)患者2h內(nèi)負責(zé)護士評估記錄。2、再次評估：1）13-18分病情變化時評估，再每周評估。2）≤12分每周評估2次。3）18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷價值，

評分≤18分采取預(yù)防壓瘡的措施。4）≤12分上報護理部。

Braden量表應(yīng)用指南章第2

跌倒/墜床危險因素評估此量表由美國賓西法尼亞大學(xué)Morse教授于1989年研制,并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表是一個專門用于預(yù)測跌倒可能性的量表。Morse跌倒評估量表□20迷糊-迷失方向-幻覺□10術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)□10使用麻醉劑、利尿劑□20步態(tài)不穩(wěn)，體質(zhì)虛弱□10藥物或酒精戒斷綜合征□10直腸、膀胱刺激癥、大小便失禁□15暈厥或心臟病發(fā)作史□10使用拐杖等□5年齡≥70歲□15最近有跌倒史□10體位性低血壓□5不合作、辨別力受損□15年齡≤12歲□10視力低下□5語言障礙□15癱瘓，偏癱，中風(fēng)□15新的用藥（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥）□5聽力低下跌倒/墜床風(fēng)險評估≥25分，應(yīng)采取防范措施Morse跌倒量表說明

Morse跌倒評估量表的使用有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險患者,啟動防跌倒干預(yù)措施,為護士防跌倒工作提供依據(jù)。若不能正確使用,將失去評估的真正價值。

評分過高使未達到跌倒高風(fēng)險的患者評估為高風(fēng)險,增加了護士的工作量；

評分過低又可能使存在跌倒高風(fēng)險的患者得不到及時干預(yù),增加跌倒的發(fā)生率。Morse跌倒量表說明

步態(tài)評估是通過觀察患者行走的步態(tài)來評估平衡及活動能力。步態(tài)評估不準(zhǔn)確可能主要的原因是護士對步態(tài)評估的概念混淆,理解有誤,如最常見的是將虛弱乏力和功能障礙、殘疾評判錯誤。

雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或臥床時間長久未下地行走等原因影響體能感覺到雙下肢力量不足。而功能障礙或殘疾是因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運動感覺功能下降或殘疾。部分護士認為虛弱乏力也可能存在功能障礙,功能障礙的患者一定會出現(xiàn)虛弱乏力,不能正確理解兩者之間的差別。另將評估時正在臥床休息的可下床活動的患者評0分,并未真實觀察到患者的步態(tài)。住院病人跌倒的防范管理

1.全面評估

認真篩查高危跌倒患者。（1）對每一位患者入院時均須由分管護士進行跌倒/墜床風(fēng)險評估。全面評估包括：年齡、神志、跌倒史及次數(shù)、既往病史、藥物使用情況、體格檢查、平衡及自理能力等情況進行評估；（2）對在住院患者應(yīng)適時進行再評估，根據(jù)其病情的進展及藥物的使用情況，及時重新評估。及時發(fā)現(xiàn)高危對象，采取適合個體的干預(yù)措施，以防止患者自身內(nèi)在因素而引起跌倒。住院病人跌倒的防范管理

2.加強防范意識的教育加強患者及家屬宣教，合理指定“告知”制度。

在進一步完善各項護理制度同時，加強對住院患者的宣教。囑咐患者要穿合體的衣褲，在走動時最好穿合腳、防滑的平底鞋，特別是體位改變時要防跌倒，做事動作宜慢，如如廁后上下床，低頭彎腰等不宜過快，避免猛回頭和急轉(zhuǎn)身的動作，走動前要先站穩(wěn)，如需下床或入廁一定有人陪伴。住院病人跌倒的防范管理3.重點防護高危患者

對神志不清、煩躁、偏癱、年老體弱、65歲以上、端坐位及半坐位等患者安置床欄，必要時加約束帶，在床邊有防摔跌的醒目標(biāo)志?；颊咭蚣膊《轮w無力，身體移動取物品時容易失去平衡，應(yīng)將患者常用物品放在方便拿取處，防止患者取物時摔倒。呼叫器放在患者手邊，出現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)護人員。護理人員應(yīng)加強巡視，隨時對威脅患者不安全因素保持警覺，并及時給予妥善處理。住院病人跌倒的防范管理4.重點時間做好主動護理

護理人員應(yīng)定時巡視病房，主動做好基礎(chǔ)護理和生活護理，及時解決患者的各種問題，及時回應(yīng)患者的呼叫。清晨及傍晚、夜間是患者墜床最危險時段，護理人員因有的放矢重點巡視，杜絕墜床發(fā)生，同時告知家屬加強陪護及看護，協(xié)助護士共同完成患者的生活自理需要。住院病人跌倒的防范管理5.保證安全的就醫(yī)環(huán)境

（1）保持病區(qū)的地面清潔干燥。拖地應(yīng)避開患者活動高峰期，并用干拖把及時擦干積水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒”警示牌。（2）保持人行通道暢通，醫(yī)療儀器如心電監(jiān)護儀、氧氣筒、吸引器擺放在指定位置，醫(yī)療儀器的電線卷放有序。（3）保持足夠的照明，病區(qū)要光線充足，廁所、走廊燈光不能太暗，并要定時檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。Page

27評估頻率1、首次評估：入院、轉(zhuǎn)科后2h內(nèi)負責(zé)護士評估記錄。2、再次評估：所有患者每周評估一次。3、隨時評估：

1）病情變化時，如意識狀態(tài)改變。

2）開始使用易導(dǎo)致患者意識狀態(tài)改變或易致跌倒的藥物時。如：利尿劑、降壓、降糖藥、血管擴張藥物、抗過敏藥物、抗憂郁藥物等。章第3

住院患者生活自理能力（ADL）評估由衛(wèi)計委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實施護理分級——定義

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。

2.根據(jù)患者Barthel(巴塞爾)指數(shù)總分，確定自理能力的等級。

3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4.臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理分級明確自理能力等級的分級方法對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。護理分級——分級方法自理能力分級

分級依據(jù)

采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進行的最基本的具有共性的活動附錄A

Barthel（巴塞爾）指數(shù)評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上“√”進食用合適的餐具將食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、對碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程0=依賴別人或留置胃管

5=需部分幫助（夾菜、盛飯）

10=自理自理是指能使用任何必要的裝置，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)獨立地完成包括夾菜、盛飯在內(nèi)的進食過程。幫助是指能吃任何正常食物，但在夾菜、盛飯時需要幫助。洗澡0=依賴

5=自理自理是指無需指導(dǎo)和他人幫助能安全進出浴池，并完成洗澡全過程。修飾修飾：指的是個人衛(wèi)生，包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉。0=需幫助5=獨立洗臉、刷牙、梳頭、剃須穿衣0=依賴

5=需一半幫助

10=自理（扣、解鈕扣，開關(guān)拉鏈和系鞋帶）

自理:是指在無人指導(dǎo)的情況下能穿好全部適合身體的衣服，包括系鞋帶、扣扣子、開關(guān)拉鏈、穿脫支具等。需要幫助：是指在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)至少做完一半的工作。控制大便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制大便失禁或盡管無大便失禁，但有昏迷者，積分應(yīng)為0；偶爾失禁：每周少于1次?？刂菩”?=失禁5=偶爾失禁10=能控制盡管無小便失禁，但有昏迷者，積分應(yīng)為0；導(dǎo)尿患者劃為尿失禁；偶爾失禁：每24小時少于1次；每周多于1次。如無需幫助，自行導(dǎo)尿，視為能控制。如廁0=依賴別人5=需部分幫助10=自理自理是指能獨立地使用廁所或便盆，并能穿脫衣褲、擦凈會陰和沖洗排泄物。幫助是指僅在穿脫衣褲或擦凈會陰時需要幫助。床椅轉(zhuǎn)移0=完全依賴別人，不能坐5=需大幫助，能坐10=需小幫助或指導(dǎo)15=自理完全依賴：不能坐起，需兩人以上幫助，或用提升機。大幫助：需兩個人或一個強壯且動作嫻熟的人幫助。小幫助：為保安全，需一人攙扶或語言指導(dǎo)。自理:是指能獨立地從床上轉(zhuǎn)移到椅子上并返回。平地行走0=不能動5=在輪椅上獨立行動10=需1人幫助步行（體力或語言指導(dǎo)）15=獨自步行（可用輔助器）坐輪椅:必須是無需幫助，能使用輪椅行走45米以上，并能拐彎。任何幫助都應(yīng)由未經(jīng)特殊訓(xùn)練者提供。幫助:是指在一人幫助下行走45米以上，幫助可以是語言指導(dǎo)或是體力上的。獨立:是指能在家中或病房周圍獨自行走45米以上，可以用輔助裝置，但不包括帶輪的助行器。上下樓梯0=不能5=需幫助（體力或語言指導(dǎo)）10=自理（包括使用輔助器）自理是指能獨立地上樓梯，包括使用輔助用具。自理能力分級分級評定

對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護章第4

管道滑脫危險因素評估導(dǎo)尿管導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-高風(fēng)險導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-中風(fēng)險導(dǎo)管導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-低風(fēng)險導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管管道滑脫危險因素評估表項目危險因素分值評分總分Ⅰ類導(dǎo)管胸管、T管、口鼻插管、動脈置管、氣管切開管、腦室引流管、關(guān)節(jié)腔引流3分Ⅱ類導(dǎo)管雙套管、深靜脈置管、三腔管、造瘺管、一次性負壓引流管2分Ⅲ類導(dǎo)管導(dǎo)尿管、胃管、輸液管、吸氧器管2分意識輕度煩躁2分、意識不清2分、中度煩躁3分、重度煩躁5分2-5分其他幼兒2分呃逆、嗆咳2分肥胖（頸部短）2分評分方法

根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個累計。患者GCS評分＜5分或RASS評分＜－2分，則非計劃拔管危險因素評分為0分。評分方法

導(dǎo)管滑脫危險度分為：高危、中危、低危。低危：評分＜8分，有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能；中危：評分為8-12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫；高危：評分＞12分，隨時會發(fā)生導(dǎo)管滑脫。危險人群，應(yīng)擺放“防管道滑脫”標(biāo)識，并采取預(yù)防措施，觀察各管路通暢情況，做好護理記錄。評分方法

評估時機入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)后留置各種導(dǎo)管的，進行首次評估；高危導(dǎo)管每班評估，中危導(dǎo)管每天評估，低危導(dǎo)管每周評估2次；患者管道數(shù)量、病情發(fā)生變化時隨時進行評估。章第5

疼痛評估

疼痛評估工具1、語言評分法（VRS）2、數(shù)字評分法（NRS）3、文字描述評分法（VDS）4、視覺模擬評分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Prince-Henry評分法7、FLACC量表8、兒童疼痛觀察評分標(biāo)準(zhǔn)（POCIS）

9、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT)

數(shù)字評分法（NRS）從0-10共11個點，表示從無痛到最痛

0

1

2345678910無痛最痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛

1－3：輕度疼痛

4－6：中度疼痛

7－10：重度疼痛適用于年齡大于7歲、意識清醒、能有效溝通并能完整表述的患者面部表情疼痛量表（FPS-R)無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛

該評分量表建議用于兒童（年齡大于4歲）、老年