醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《昏迷患者護(hù)理》

昏迷患者護(hù)理

三、掌握昏迷患者觀察要點(diǎn)四、掌握昏迷患者護(hù)理要點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)：

一、了解昏迷的概念

二、掌握意識(shí)障礙的臨床分類(lèi)五、出院指導(dǎo)一、昏迷的概念及分類(lèi)

昏迷：意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段。意識(shí)清晰度極度降低，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，程度較輕者防御反射及生命體征可以在，嚴(yán)重者消失。

二、意識(shí)障礙的臨床分類(lèi)根據(jù)意識(shí)障礙程度，臨床上可分為：恍惚嗜睡昏睡昏迷：淺昏迷深昏迷

(1)恍惚：突然發(fā)生，意識(shí)輕度不清晰，表現(xiàn)為迷罔、茫然，為時(shí)短暫。醒后定向力、注意力、思維內(nèi)容均無(wú)變化。(2)嗜睡：是程度最淺的一種意識(shí)障礙,患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周?chē)h(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡.（3）昏睡：表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不

易喚醒，醒時(shí)睜眼對(duì)反復(fù)問(wèn)話(huà)僅難作簡(jiǎn)

單回答,回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn),

各種反射活動(dòng)存在。(4)昏迷：常見(jiàn)于腦血管疾病，內(nèi)分泌及代謝障礙、心血管疾病等。淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種

生理反射存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁等。昏迷的病因及伴隨癥狀【病因】1、顱內(nèi)病變：見(jiàn)于腦血管疾病、占位性病變、顱內(nèi)感染顱腦損傷及癲癇。

2、急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。

3、內(nèi)分泌、代謝性疾?。喝绺涡阅X病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖等。

【病因】

4、心血管疾病：休克、阿--斯綜合癥。

5、中度：安眠藥、酒精、有機(jī)磷、化物、一氧

化碳、嗎啡等中度。

6、水、電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥等。

7、中暑、觸電、高山病等?！景殡S癥狀】

1、發(fā)熱：重癥感染、顱內(nèi)感染。

2、神經(jīng)癥狀、體征：腦血管疾病。

3、呼吸緩慢：見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷中毒。

4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癲癇。

5、瞳孔縮?。阂?jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷中毒。

6、心動(dòng)過(guò)緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡中

毒等。TextTextText三、觀察要點(diǎn)1嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。瞳孔大小的臨床意義

（1）觀察瞳孔對(duì)光反應(yīng)分開(kāi)瞳孔上下眼瞼，用手電筒光直接照射瞳孔。正常人當(dāng)手電筒光照射時(shí)瞳孔立即縮小，移去光線后恢復(fù)原狀。危重或昏迷病人對(duì)光反射遲鈍或消失。（2）觀察瞳孔大小正常瞳孔直徑一般在光線下約為3MM{2-5MM}，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，隨光線的強(qiáng)弱而縮小和擴(kuò)大。病理情況時(shí)，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高；雙側(cè)瞳孔縮小常見(jiàn)于有機(jī)磷、嗎啡，氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔不等大提示有顱內(nèi)病變。2評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。Glasgow昏迷量表睜眼反應(yīng)正常睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼無(wú)反應(yīng)4321言語(yǔ)反應(yīng)回答正確語(yǔ)無(wú)倫次含混不清只有發(fā)音無(wú)反應(yīng)54321運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵命運(yùn)動(dòng)刺痛定位刺痛躲避肢體屈曲肢體過(guò)伸無(wú)反應(yīng)65432114——15分清醒12——13分嗜睡9——11分朦朧7——8分淺昏迷5——6分中昏迷3——4分重昏迷3觀察患者水、電解質(zhì)的平衡、記錄24H

出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提高依據(jù)。4注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反

應(yīng)。四、昏迷患者護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理

1、密切觀察病情變化：根據(jù)需要或醫(yī)囑定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射情況。經(jīng)常呼喚患者，以了解意識(shí)情況，如有異常病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以采取搶救措施。2、預(yù)防意外損傷：躁動(dòng)不安者需安放床檔及約束帶，以防止墜床，并根據(jù)病情適當(dāng)給與安定鎮(zhèn)靜劑。如患者發(fā)生痙攣或抽搐時(shí)，應(yīng)用牙墊墊于牙齒咬合面，以防咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防嘔吐物或分泌物堵塞氣道。如有假牙及時(shí)取出，以防誤入氣管。3、預(yù)防墜積性肺炎：每2~3小時(shí)翻身拍背一次，并給予吸痰或刺激咳嗽。患者平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口中的嘔吐物及分泌物，必要時(shí)氣管切開(kāi)。注意保暖，防止受涼，使用熱水袋時(shí)水溫不一超過(guò)50°，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。4、預(yù)防口腔炎：每日用生理鹽水或雙氧水清潔口腔；保持口唇濕潤(rùn)，如有干裂可涂以潤(rùn)滑油。5、防止角膜損傷：摘除隱形眼鏡交家屬保管。眼角有分泌物應(yīng)及時(shí)擦凈，患者眼瞼不能閉合時(shí)，氯霉素眼藥水滴眼，4次/每天，并每晚涂紅霉素眼藥膏，同時(shí)用眼藥膏或凡士林油砂保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。

6、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：維持正常排泄功能定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，對(duì)留置導(dǎo)尿的患者要隨時(shí)注意保持尿管的通暢，防止尿管脫出、扭曲、受壓，不要將引流管的末端抬高以防止逆行感染，定期開(kāi)放和更換，鍛煉膀胱功能，避免攣縮，保持尿道口的皮膚清潔干燥，加強(qiáng)會(huì)陰擦洗，必要時(shí)遵醫(yī)囑予膀胱沖洗。7、預(yù)防壓瘡：定時(shí)翻身、按摩骨突處，有小便失禁、嘔吐及出汗等及時(shí)擦洗干凈，不可讓病人直接臥于橡膠及塑料床單上，氣墊床使用，定時(shí)更換臥位保持床鋪平整、干燥、清潔無(wú)污漬,大便失禁，注意肛門(mén)及會(huì)陰衛(wèi)生，可涂保護(hù)性潤(rùn)滑油，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。8、飲食護(hù)理：高蛋白質(zhì)、適量脂肪、碳水化合物及纖維素的飲食，以提高機(jī)體的抵抗力，不能進(jìn)食時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑給予鼻飼。9、保持大便通暢：3天無(wú)大便者應(yīng)給予通便灌腸或定時(shí)服用緩瀉劑。10、保持四肢功能位置：防止足下垂及肌肉萎縮，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足痙攣、變型及神經(jīng)麻痹。11、做好三短（頭發(fā)、胡須、指、趾甲短）、六潔（口腔、頭發(fā)、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔）。12、做好搶救器材的準(zhǔn)備?；杳曰颊叱Ｒ?jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1、急性呼吸道梗阻（1）窒息：由于昏迷患者各種反射減弱或消失，口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物被吸入而引起。（2）舌后墜：因舌根后墜阻塞咽喉通道，致呼吸道完全或部分梗阻。（3）防治措施：務(wù)必保持呼吸道通暢，取仰臥位，仰臥位時(shí)頭側(cè)向一方，及時(shí)吸出口腔的分泌物，如出現(xiàn)舌后墜，用舌鉗拉出，緊急情況想可先行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。

2、壓瘡：（1）原因：由于昏迷患者大腦皮質(zhì)高度抑制，致全身代謝營(yíng)養(yǎng)及各種生理功能都受影響，又長(zhǎng)期處于某一種被動(dòng)體位，皮膚受壓特別是皮下脂肪少、骨骼突出以及血流較差的部位易發(fā)生壓瘡。（2）防治措施：保持床單位平整、干燥、無(wú)渣屑。全身皮膚清潔干燥，溫水擦浴2次/日皮膚，用紅花酒精做環(huán)形按摩，定時(shí)按摩受壓部位皮膚，每?jī)尚r(shí)翻身一次，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。如意外發(fā)生壓瘡，應(yīng)按各期壓瘡進(jìn)行及早護(hù)理。3、感染（1）口腔感染：昏迷患者吞咽反射遲鈍消失，口鼻腔分泌物積聚，易引起細(xì)菌或真菌感染。（2）呼吸道感染：由于昏迷時(shí)呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，喉頭分泌物積聚，嘔吐物誤吸等，發(fā)生墜積性肺炎而引起。（3）防治措施：重視口腔清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用2%的蘇打水擦洗口腔兩次，若有真菌感染可涂制霉菌素甘油，有口腔潰瘍可擦錫類(lèi)散，必須保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，利用體位變動(dòng)，促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物排出或便于吸引。必要時(shí)予吸痰，吸引時(shí)動(dòng)作要輕，保證其有效性，操作時(shí)勿損傷粘膜。4、肺水腫、靜脈炎（1）原因：昏迷患者心功能差，多因大量快速增加血容量不能代償而發(fā)生急性右心衰或肺水腫。刺激性液體及藥物對(duì)血管本身、皮下組織都有刺激，久之會(huì)造成不同程度的靜脈炎（2）防治措施：控制輸液速度，一般20~40滴/分，并根據(jù)病情不斷調(diào)整，掌握藥物的性質(zhì)、速度，對(duì)有刺激性的藥物，切記外漏，避免對(duì)血管損傷。出院指導(dǎo)1.有氣管切開(kāi)患者，回家后保持病室空氣清潔、濕潤(rùn)，每日通風(fēng)2-3次，及時(shí)吸痰，避免堵管，不可自行拔管，注意固定帶松緊度以能塞進(jìn)一指為度，以防套管滑脫發(fā)生意外，每日清潔消毒2-3次。2.取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位，以免肢體肌肉關(guān)