小兒腦性癱瘓的康復(fù)評估

腦性癱瘓的康復(fù)評定1整理課件概論一、定義腦癱〔cerebralpalsy，CP〕指從受孕開始到出生后1年以內(nèi)各種原因?qū)е碌囊环N非進(jìn)行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動控制障礙及姿勢異常，可伴有智力障礙、癲癇、感知覺障礙、語言及精神行為異常。。2整理課件

小兒CP概念的核心內(nèi)容為三個(gè)要素：即發(fā)育性、非進(jìn)行性、永久性。3整理課件1、發(fā)育性腦癱是腦組織在生長發(fā)育過程中受到的損傷，指各種原因作用在末成熟的、正在生長發(fā)育中的腦組織上，而不是作用在已發(fā)育成熟的腦組織上。2、非進(jìn)行性由于CP腦病變是非進(jìn)行性的，故臨床病癥也是非進(jìn)行性的，病情以不再向前開展為特點(diǎn)。4整理課件3、永久性CP不是一過性的疾病，如患腦炎時(shí)可呈現(xiàn)運(yùn)動障礙，但其可隨腦炎治愈而消失，患CP時(shí)如不及時(shí)治療那么可導(dǎo)致永久性的運(yùn)動障礙，甚至造成殘疾。如早期診斷、及時(shí)治療中輕癥化、正常化，這就是可以變化的含義。5整理課件CP的典型姿態(tài)6整理課件腦癱的危害腦癱是一種嚴(yán)重的致殘性疾患,主要造成運(yùn)動障礙,致大量患兒長期或者終身殘疾。嚴(yán)重的腦癱兒童不僅個(gè)人生活不能自理,而且影響學(xué)習(xí)和工作,無法參與家庭和社會生活,給家庭帶來無法用金錢衡量的沉重心理負(fù)擔(dān)和精神痛苦,影響國民素質(zhì)的提高,還帶來一系列社會性問題。7整理課件腦癱的發(fā)病情況：

腦癱是一種常見的小兒疾患,近20年產(chǎn)科和新生兒醫(yī)療保健雖有極大開展,但腦癱的發(fā)病率卻無明顯的變化。興旺國家的發(fā)病率為1.8‰～4.9‰,我國腦癱(CP)的發(fā)病率為1.8‰～6.0‰。0～4歲肢體殘疾兒童約62萬，并以每年4.6萬的速度遞增,對提高我國人口素質(zhì)產(chǎn)生極大影響。8整理課件腦癱原因㈠、出生前因素〔52%〕1、孕母感染病毒，如風(fēng)疹、流感、弓形體病、巨細(xì)胞包涵體、梅毒。2、理化因素：放射線、過量吸煙、酗酒、有機(jī)汞、CO。3、孕母患病及用藥：母重度貧血、糖尿病、妊毒癥、服用不適宜的藥物〔激素等〕。4、胚胎期腦發(fā)育異常、前置胎盤、胎盤老化、早剝、羊水混濁。9整理課件㈡、圍產(chǎn)期因素〔33%〕1、早產(chǎn)兒：約有20~25%患兒出生體重＜2500克，包括早產(chǎn)、小樣兒、多胎、胎齡愈小發(fā)病者愈多，出生體重在1500克以下的極小未成熟兒及胎齡在32周以下者發(fā)生CP的危險(xiǎn)性最大。2、核黃疸：血清膽紅素＞20mg/dl，持續(xù)黃疸和重癥黃疸。3、窒息：阿氏評分＜6分，窒息時(shí)間＞10分有診斷意義。10整理課件4、異常分娩臍帶繞頸、脫垂、胎頭吸引、產(chǎn)鉗造成顱腦外傷或通過產(chǎn)道難產(chǎn)發(fā)生顱內(nèi)出血。5、新生兒低血糖3天內(nèi)血糖低于30mg/dl，3天后血糖低于40mg/dl。11整理課件㈢出生后因素〔12%〕1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2、急性腦病、腦血管障礙。3、呼吸障礙、心跳停止、持續(xù)驚厥。4、頭部外傷。12整理課件腦癱的早期表現(xiàn)0~6個(gè)月或0~9個(gè)月患兒的主要表現(xiàn)1、易激惹，持續(xù)哭鬧或過分安靜，哭聲微弱，哺乳吞咽困難，易嘔吐，體重增加不良。2、肌張力低下，自發(fā)運(yùn)動減少。3、身體發(fā)硬，姿勢異常，動作不協(xié)調(diào)。4、反響遲鈍，不認(rèn)人，不會哭。5、大運(yùn)動發(fā)育落后，如：不會翻身，不會爬，拇指內(nèi)收握拳不會抓握。6、經(jīng)常有驚厥發(fā)作。13整理課件腦癱的分型及臨床表現(xiàn)：1、痙攣型：主要損傷部位在錐體系，各型中發(fā)病率最高，占70%。特別是肌張力↑，肢體活動受限，肢體被動運(yùn)動時(shí)抵抗力大且僵硬感，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣。2歲后巴氏癥〔＋〕。主要表現(xiàn)為上肢屈肌張力↑，手指屈曲呈握拳狀，拇指內(nèi)收，緊握掌心中，下肢以伸肌、內(nèi)收肌張力↑，大腿外展困難，扶站時(shí)雙足下垂、內(nèi)翻、足尖著地足跟不能踩平；走路時(shí)踮足剪刀樣步態(tài)，痙攣病癥常在用力，沖動時(shí)加重，安靜入睡時(shí)減輕；重者出現(xiàn)肌腱孿縮，關(guān)節(jié)畸形，損害部位在大腦皮層運(yùn)動區(qū)和錐體束。14整理課件2、手足徐動型約占20%主要病變在錐體外系統(tǒng)，以不隨意運(yùn)動為主要指征，主要表現(xiàn)為不自主、不協(xié)調(diào)的、不協(xié)調(diào)的、不規(guī)那么的、不能控制的、無目的的動作，面部常有怪異表清，反復(fù)出現(xiàn)舌尖節(jié)律性伸出與縮回動作。緊張興奮時(shí)不自主運(yùn)動↑，安靜時(shí)↓，入睡后消失。15整理課件3、強(qiáng)直型此型很少見，是針對痙攣型中一組有四肢呈僵硬狀態(tài)的患兒而言。由于全身肌張力顯著↑，肢體僵硬，活動減少，做被動運(yùn)動時(shí)，其四肢無論屈伸都有抵抗，肌張力呈鉛管狀或齒輪狀↑，腱反射不亢進(jìn)，常伴有嚴(yán)重智力低下。16整理課件4、共濟(jì)失調(diào)型〔少見〕5%表現(xiàn)為以平衡功能障礙為主征的病型，表現(xiàn)為小腦病癥，步態(tài)不穩(wěn)、搖晃、行走時(shí)兩足間距加寬，四肢動作不協(xié)調(diào)，上肢常有意向震顫，指鼻不穩(wěn)，肌張力↓17整理課件5、肌張力低下型表現(xiàn)為肌張力↓，呈軟癱狀，肌肉松弛無力，自主運(yùn)動少，肢體被動運(yùn)動時(shí)抵抗力小，仰臥時(shí)，四肢呈外展外旋位，似仰翻的青蛙，俯臥位時(shí)，頭不能主動偏向一側(cè)，易致口鼻堵塞而發(fā)生窒息。18整理課件6、混合型有兩種或兩種以上病型混合的CP，多見混合型有：痙攣型＋手足徐動型，手足徐動型＋失調(diào)型，手足徐動型＋痙攣型＋失調(diào)型，失調(diào)型＋痙攣型。19整理課件

按癱瘓部位分類

1、單癱：指一個(gè)肢體的癱瘓2、雙癱：是四肢癱的一種類型，指兩側(cè)下肢重于兩側(cè)上肢的癱瘓3、偏癱：指一側(cè)上、下肢的癱瘓4、三肢癱：指三個(gè)肢體的癱瘓5、四肢癱：指四肢都發(fā)生的癱瘓20整理課件按損傷程度分類一級：行動幾乎不受限，無需照顧二級：行動輕度到中度受限，需要局部協(xié)助或使用支具三級：行動中度到重度受限，需要較多的幫助四級：無實(shí)用性行動，需終身照顧一級10%-20%；二級30%-40%；三級30%-40%；四級10%-20%21整理課件腦癱的腦部影像學(xué)表現(xiàn)

臨床確診腦癱患兒的頭部CT異常率約在80％左右，MRI的異常率在90％左右。CT和MRI常見有腦部發(fā)育畸形性病變：常見：Dandy-Waker畸形、腦穿通畸形、巨腦回畸形、腦灰質(zhì)異位、透明隔缺如及透明隔囊腫、結(jié)節(jié)性硬化等。少見：新生兒顱內(nèi)感染，如化膿性腦膜炎、病毒性腦炎等。臨床上最常見的是腦部缺氧、缺血所致的腦癱。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)與影像學(xué)相一致，也發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例不相一致。22整理課件腦癱運(yùn)動障礙的主要特點(diǎn)肌張力異常反射異常姿勢異常運(yùn)動發(fā)育落后23整理課件腦癱診斷：〔1〕在出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)有致腦損傷的高危因素?！?〕在新生兒期及嬰兒期出現(xiàn)腦損傷的早期病癥?！?〕有腦損傷的神經(jīng)學(xué)異常，如中樞性運(yùn)動障礙及姿勢反射異常?！?〕常伴有智力低下、言語障礙、驚厥、感知覺等障礙?！?〕排除其他進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒的一過性運(yùn)動發(fā)育滯后?！?〕其他輔助檢查有助于早期診斷，如頭部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、腦血流彩色多譜超聲、體感誘發(fā)電位(SEP)、運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)等。

24整理課件腦癱運(yùn)動障礙要點(diǎn)1、運(yùn)動發(fā)育緩慢：運(yùn)動發(fā)育落后表現(xiàn)在粗大運(yùn)動和〔或〕精細(xì)運(yùn)動兩方面，CP患兒存在程度不等的運(yùn)動障礙，所以可有運(yùn)動發(fā)育緩慢，輕者粗大運(yùn)動發(fā)育尚可，但有精細(xì)運(yùn)動發(fā)育障礙者需注意。25整理課件2、姿勢異常

CP患兒異常姿勢多種多樣，與肌張力異常及原始反射延遲消失有關(guān)，姿勢分靜止與活動時(shí)兩種。靜止時(shí)姿勢異常，如緊張性頸反射姿勢，角弓反張姿勢、偏癱姿勢等?；顒訒r(shí)姿勢異常以張力低下型、共濟(jì)失調(diào)型與痙攣型為最明顯，如舞蹈樣手足徐動，痙攣性偏癱步態(tài)，小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。26整理課件3、反射異常包括二局部內(nèi)容，一是某月齡該消失的反射繼續(xù)存在，二是反射樣式異常。反射樣式異?？赏ㄟ^Vojta七項(xiàng)姿勢反射來檢查，所謂姿勢反射指嬰兒身體的位置在空間發(fā)生變化時(shí)，所采取的應(yīng)答反響及自發(fā)動作，每一個(gè)嬰兒都具有一定的姿勢反響性，姿勢反響性異常必然導(dǎo)致姿勢和運(yùn)動異常，即導(dǎo)致CP。27整理課件4、肌張力異常

⑴、肌張力↓時(shí)肌肉松馳無力，易受重力影響而下垂，被動活動時(shí)沒有抵抗的感覺。⑵、肌張力↑時(shí)肌肉發(fā)緊發(fā)硬，被動活動時(shí)有折刀樣或齒輪狀抵抗感覺，肌張力↑時(shí)有明顯姿勢異常，如交叉腿即是雙下肢內(nèi)收肌張力亢進(jìn)所致。

⑶、肌強(qiáng)直是肌張力明顯亢進(jìn)并持續(xù)存在，類似抽搐，是重癥CP的表現(xiàn)，如去大腦強(qiáng)直。⑷、肌張力不協(xié)調(diào)指伸肌張力不平衡，往往造成手足徐動。28整理課件腦癱的功能障礙評定目的：客觀準(zhǔn)確地評定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、開展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等，為康復(fù)治療方案的制定打下牢固的科學(xué)根底。方法：儀器、徒手本卷須知：至少應(yīng)在治療前、中、后各進(jìn)行1次；并根據(jù)評定的結(jié)果制定、修改康復(fù)治療方案并對康復(fù)治療效果作出客觀評價(jià)。29整理課件腦癱的康復(fù)評定內(nèi)容1、體格發(fā)育狀況評定2、運(yùn)動功能評定3、感知覺評定4、言語功能評定5、智力6、綜合活動能力評定30整理課件體格發(fā)育狀況評定通過對患兒體格發(fā)育的評定可以看出患兒比同年齡小兒發(fā)育差異的程度和發(fā)育滯后的時(shí)間，明確是否有畸形，孿縮等情況，包括營養(yǎng)、體重、身高、頭圍、臂圍、胸圍及坐高小兒體重估計(jì)：出生前半年體重〔KG〕=出生體重+月齡*0.7出生后半年體重〔KG〕=出生體重+6*0.7+(月齡—6)*0.52歲以上體重〔KG〕=年齡*2+8其個(gè)體差異不應(yīng)超過平均數(shù)+-10%，低于15%31整理課件小兒運(yùn)動發(fā)育頭尾發(fā)育規(guī)律近端到遠(yuǎn)端的規(guī)律總體運(yùn)動到別離運(yùn)動的規(guī)律由反射向隨意運(yùn)動發(fā)育的規(guī)律由粗大運(yùn)動向精細(xì)運(yùn)動發(fā)育的規(guī)律連續(xù)不斷地發(fā)育規(guī)律32整理課件運(yùn)動發(fā)育評定〔1〕粗大運(yùn)動功能：“二抬、四翻、六會坐、七滾、八爬、周會走〞〔2〕精細(xì)運(yùn)動功能：5M：能伸手抓握物品；6M：將一物品從一手倒換到另一手中；9-10M：能用拇指和食指去拿一個(gè)小紙團(tuán)；1Y左右：沒有形成左右利手〔〉2歲才可看出〕。33整理課件運(yùn)動發(fā)育的評價(jià)〔PDMS-2〕PDMS-2是專門測試兒童運(yùn)動發(fā)育的評價(jià)量表，用于評測兒童的運(yùn)動能力，并有相配套的運(yùn)動訓(xùn)練方案。適用范圍0~6歲由6個(gè)分測驗(yàn)組成：反射、姿勢、移動、實(shí)物操作、抓握、視覺-運(yùn)動整合結(jié)果以粗大運(yùn)動商、精細(xì)運(yùn)動商和總運(yùn)動商表示。34整理課件

PDMS-2具有良好的信度和效度，是評價(jià)兒童運(yùn)動功能發(fā)育的較理想的測查工具，我們將它及與之配套的運(yùn)動訓(xùn)練方案聯(lián)合使用，必將能為殘疾兒童提供更有針對性的個(gè)體化效勞，最大程度地促進(jìn)其功能的發(fā)揮，這正是我們康復(fù)的意義所在。35整理課件粗大運(yùn)動功能評測〔GMFM量表〕腦癱評定的標(biāo)準(zhǔn)方法可用于腦癱的療效評估36整理課件GMFM量表分為五個(gè)功能區(qū)：原始反射的殘存，姿勢反射的建立及臥位運(yùn)動爬與跪位運(yùn)動坐位運(yùn)動及平衡反響的建立站立位運(yùn)動走跑跳及攀爬37整理課件輕度腦癱，小齡腦癱兒，用PDMS-2適宜；典型的、較重的腦癱，大齡腦癱兒，用GMFM適宜，或結(jié)合PDMS-2使用。38整理課件肌張力及關(guān)節(jié)活動度的評定人體肌肉和肌群一直存在著持續(xù)的肌張力活動。正常情況下，肌張力的變化是有限度的，否那么人體就喪失了運(yùn)動的可能性。腦癱者肌張力機(jī)制受到損傷?；純河捎诜错戇^激或過遲而表現(xiàn)出肌張力過高或過低的狀態(tài)。這便決定了對患兒肌張力評估的重要性。肌張力的異常又對關(guān)節(jié)活動度發(fā)生影響。肌張力增高時(shí)，對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生較大的抵抗感。肢體擺動幅度小，關(guān)節(jié)伸屈受限，反之，肌張力降低時(shí)，活動關(guān)節(jié)無抵抗等，肢體擺動幅度大，關(guān)節(jié)屈伸過度，此外，可通過以下關(guān)節(jié)活動度，間接了解肌張力的情況。39整理課件小兒取仰臥位，頭和身體居中A．內(nèi)收角：患者兩下肢伸直，外展至最大限度，兩大腿間的夾角B．國窩角：將小兒一側(cè)下肢拉直，抬高，屈髖關(guān)節(jié)，大腿與小腿在間的夾角C．足背屈角：盡量被動背曲踩關(guān)節(jié)，足背與小腿間的角度D．足跟耳試驗(yàn)：牽拉患兒一側(cè)足使盡可能向同側(cè)耳部靠攏，足跟與臂部連線與桌面形成的角度40整理課件正常小孩的關(guān)節(jié)活動度關(guān)節(jié)活動度內(nèi)收角國窩角足背屈角1—3月40-8080-10060-704—6月70-11090-12060-707—9月100-140110-16060-7010—12月130-150150-17060-7041整理課件Vojta姿勢反射異常Vojta姿勢反射指嬰兒身體的位置在空間發(fā)生變化時(shí)，所采取的應(yīng)答反響及自發(fā)動作，每一個(gè)嬰兒都具有一定的姿勢反響性，姿勢反響性異常必然導(dǎo)致姿勢和運(yùn)動異常。42整理課件

Vojta七項(xiàng)姿勢反射即牽拉反射、立位懸垂反射、俯臥懸垂反射、側(cè)位懸垂反射、倒位懸垂反射、Collis水平反射、Collis垂直反射。例牽拉反射頭頸極度背屈呈角弓反張姿勢或5~6月時(shí)下肢應(yīng)屈曲而患兒下肢伸直并內(nèi)旋、交叉、棒狀直立，視為異常。

43整理課件1)拉起反射〔Vojta-Tr〕

6W內(nèi)7W-3M4-6M7-9M9-12M出發(fā)姿勢：仰臥位，頭正中誘發(fā)：檢查者以拇指伸入嬰兒手掌，其余4指握住腕部，將小兒從床上拉起，使軀干與床面呈45°角。44整理課件

2〕俯臥位懸垂反射(Vojta-L)

0-6W7W-6M7-8M出發(fā)姿勢：俯臥位

誘發(fā)：以手掌支撐嬰兒胸部將嬰兒水平托起。45整理課件

3〕立位懸垂反射〔Vojta-Ax〕

0-3M4-7M8-12M出發(fā)姿勢：垂直位或俯臥位

誘發(fā)：檢查者在小兒背后，用兩手支持腋下將嬰兒垂直提起。46整理課件

4〕側(cè)位懸垂反射〔Vojta-Vo〕

0-10W11-20W4-7M7-9M9-10M出發(fā)姿勢：側(cè)臥位

誘發(fā)：用兩手支撐嬰兒軀干迅速提起并向側(cè)方傾斜于水位。47整理課件

6〕倒位懸垂反射〔Vojta-P〕

0-6W7W-3M4-6M7-12M9-14M出發(fā)姿勢：5個(gè)月前嬰兒仰臥位、5個(gè)月以后俯臥位。

誘發(fā)：用兩手握住嬰兒大腿急速倒立提起。48整理課件

7〕Collis倒位垂直反射(Vojta-Cv〕

0-6W6-12M出發(fā)姿勢：仰臥位誘發(fā)：使嬰兒頭部向著檢查者，握住一側(cè)大腿迅速提起。49整理課件ZKS分度Vojta反射異常數(shù)目發(fā)生CP的比率極輕度1-37%輕度4-522%中度6-780%重度7+肌張力異常100%ZKS分度與Vjta姿勢反射異常數(shù)目及CP發(fā)生率間的關(guān)系比較50整理課件特殊感覺障礙的評定1.視覺障礙的評定可以粗略的檢查是否有斜視,弱視,散光視神經(jīng)萎縮等2.聽覺障礙的評定可利用視聽反射了解患者聽覺,聽力等是否有問題.3.觸覺障礙的評定可觸摸患者身體某些部位如口唇手掌等以了解患者反響是否過敏或遲鈍51整理課件言語功能評定語言障礙是腦癱常見合并癥之一，不利于患兒的交流、交往和社會心理開展。腦癱患兒語言障礙的正確評定十分困難，語言和言語康復(fù)方案的制定與實(shí)施也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。52整理課件言語功能評定1.發(fā)音障礙：患者頭部變化多，有些不能控