2023呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)囑

2023呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)囑目錄一、急性發(fā)熱（高熱）、急性氣管-支氣管炎三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重四、支氣管哮喘急性發(fā)作（中重度）五、支氣管擴(kuò)張（并發(fā)感染、咯血、慢性呼吸衰竭九、肺結(jié)核十、滲出性胸膜炎十二、感染性休克一、急性發(fā)熱（高熱）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）感染時(shí)NAP活性明顯升高，病毒性感染時(shí)其活性在正常范圍或略低。過快、心率過快或體力消耗過多者，應(yīng)用物理降溫不能退熱者，可適當(dāng)選用解熱藥。素治療，如地塞米松、氫化可的松、甲潑尼龍等。注： 1.發(fā)熱可見于多種疾病，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、傳病、腦部疾病等，感染性因素占據(jù)主要地位。高熱多見于呼吸系統(tǒng)疾病、傳染病。等合理選擇應(yīng)用抗生素和抗病毒藥物。對于有特殊流行病學(xué)史的患者，要注意急性傳染性非典型肺炎（SARS）傷寒、猩紅熱等傳染病，并給予針對性治療。可參考本書傳染病相關(guān)疾病的治療。中暑引起發(fā)熱的治療參考本書中暑相關(guān)內(nèi)容。腦部疾?。ㄈ缁撔阅X膜炎、病毒性腦膜炎等）引起發(fā)熱的治療參考本書腦部疾病相關(guān)內(nèi)容。擾，以利于診斷和針對性治療。等。二、急性氣管-支氣管炎如無發(fā)熱，免疫功能正常，發(fā)病超過2期常規(guī)使用，必要時(shí)可以靜脈滴注，一般每日500～1000mg，分2次給藥。發(fā)熱、頭痛、咽痛、鼻塞、流涕、噴嚏及全身酸痛者可選用，24h內(nèi)不超過8體溫>38.5℃時(shí)使用，用于改善癥狀并保護(hù)重要器官功能。退熱治療時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充液體，防止脫水。注：1.息，多飲水，酌情予以退熱、鎮(zhèn)咳、補(bǔ)液、化痰等對癥處理；如有細(xì)菌感染征象如咳黃感染，可加用阿奇霉素，口服或靜滴。老年體弱且痰液較多者慎用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥。老年患者補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意液體量及控制輸液速度。三、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利于降低動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）的方法，從而提高療效。無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征如下：適應(yīng)證（符合其中2項(xiàng)）：中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中至重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血癥（PaCO245～60mmHg）；吸頻率>25次/分。禁忌證（符合其中1項(xiàng)）：呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者；易誤吸者（化道出血）；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸；呼吸頻率>35次/分；危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，意識(shí)障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）；其他并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液）。疾?、窦?jí)（輕度）或Ⅱ級(jí)（中度）菌及卡他莫拉菌。屬于Ⅲ級(jí)（重度）及Ⅳ級(jí)（極重度）以上常見細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單胞菌分離或寄植的歷史等。要根據(jù)可能感染的細(xì)菌采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟孩窦?jí)及Ⅱ級(jí)慢性阻塞性肺疾病急性加重，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，選用青霉素、β內(nèi)酰胺酶/酶抑制藥（阿莫西林/克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服。Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)慢性阻塞性肺疾病急性加重?zé)o銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等，選用β內(nèi)酰胺酶抑制藥、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等。Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)慢性阻塞性肺疾病急性加重有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌，選用第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等也可聯(lián)合氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）。長期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染的措施。血藥濃度為5～10μg/ml，中毒血藥濃度>20μg/ml。還應(yīng)注意茶堿類與氟喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星）的相互作用，根據(jù)實(shí)際情況不聯(lián)用或減量使用。液（2ml:5mg）在推薦劑量時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率低，吸入給藥不會(huì)產(chǎn)生明顯的全身性不良擬交感神經(jīng)胺高敏的患者，如患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）且癥狀未得到控制者。發(fā)作，配合抗感染藥物，縮短療程，增強(qiáng)療效。全身應(yīng)用激素的同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胃黏膜、制酸、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣治療。血管血栓栓塞。需要每日復(fù)查1指標(biāo)及臨床意義參見慢性呼吸衰竭的相關(guān)內(nèi)容。用于評(píng)估病情，指導(dǎo)出院后的康復(fù)治療。注： 1.慢性阻塞性肺疾病加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張藥基礎(chǔ)上口服或靜滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30～40mg/d，連續(xù)7～10天，后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5天后改為口服。囑患者多飲水，如患者營養(yǎng)狀況欠佳，可予以復(fù)方氨基酸注射液250ml或（和）20％脂肪乳250ml靜滴、腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素）口服等，具體可根據(jù)患者的出入量及熱量調(diào)整飲食狀況。翻身拍背和鼓勵(lì)患者有效咳嗽是治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的重要措施。四、支氣管哮喘急性發(fā)作（中重度）血?dú)夥治鰟?dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）≥45mmHg法耐受或痰栓形成、神志異常者，可予氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。甲潑尼龍一般靜滴3～5天，嚴(yán)重患者或病情加重者可增加劑量，一般不超過癥狀緩解后可改為口服甲潑尼龍或吸入型糖皮質(zhì)激素。擴(kuò)張藥20min后第1秒用力呼氣量（FEV1）增加>12％，且絕對值超過200ml為支氣管舒張炎的哮喘患者，結(jié)果陰性則不足以據(jù)此否定哮喘的診斷，另外約10患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可為陽性。量增加60L/min（或比吸入支氣管舒張藥之前改善≥20％），或最大呼氣流量日夜變異率每天測量2次，變異率大于10％），可考慮診斷為哮喘。每日監(jiān)測患者氣流受限情況，測得的最大呼氣流量值與該患者過去測得的最好的最大呼氣流量值相比較，可作為治療療效的參考值。注：1.重癥哮喘患者應(yīng)注意補(bǔ)足水分，維持酸堿及電解質(zhì)平衡，注意補(bǔ)充熱量。根據(jù)合并感染情況，給予適當(dāng)抗生素治療（生素選擇方案）。避免可能過敏的藥物，盡量使用以往用過的藥物。必要時(shí)行纖維支氣管鏡治療。五、支氣管擴(kuò)張（并發(fā)感染、咯血）后調(diào)整。用于以感染為主時(shí)。用于以咯血為主時(shí)，暫時(shí)不使用化痰藥物。合并咯血時(shí)加用垂體后葉素，一般每次5～10U，加入5％葡萄糖注射液500ml靜滴，靜滴速度控制在10～15滴/分，極量每次20U甘油靜滴或舌下含服；大量咯血時(shí)先用50％葡萄糖注射液40ml加垂體后葉素5～10U緩慢靜脈注射（15～20min），然后將垂體后葉素加入5％葡萄糖注射液中以0.1U/（kg·h）速度靜脈滴注。同時(shí)可予以巴曲酶（巴曲亭）（1U靜注或肌內(nèi)注射）、卡洛磺鈉等藥物止藥物止血無效時(shí)需施行纖維支氣管鏡止血、介入治療止血，必要時(shí)予手術(shù)治療。鏡檢查。注：1.體位引流也是治療本病的關(guān)鍵。2.痰液較多者或大量咯血者應(yīng)注意避免窒息。六、慢性呼吸衰竭氧含量過高，避免抑制患者呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化。病急性發(fā)作的機(jī)械通氣應(yīng)用指征。能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭患者，不宜適用。標(biāo)。各種指標(biāo)及臨床意義如下。酸堿度（pH）：參考值為7.35～7.45，<7.35為酸血癥，>7.45為堿血癥。動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2 ）：參考值為4.65～5.98kPa（35～45mmHg），超出或低于參考值分別稱高碳酸血癥、低碳酸血癥，>50mmHg有抑制呼吸中樞危險(xiǎn)。二氧化碳總量（TCO2）：參考值為24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在體內(nèi)受呼吸和代謝兩方面影響，代謝性酸中毒時(shí)明顯下降，堿中毒時(shí)明顯上升。動(dòng)脈氧分壓（PaO2）：參考值為10.64～13.3kPa（80～100mmHg），低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危險(xiǎn)。氧飽和度（SaO2）：參考值為95％～98％。實(shí)際碳酸氫根（AB）：參考值為21.4～27.3mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）參考值為21.3～24.8mmol/L，AB是體內(nèi)代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。剩余堿（BE）：參考值-3～+3mmol/L，正值為增加，負(fù)值為降低。陰離子間隙（AG）：參考值為8～16mmol/L，是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿紊亂的重要指標(biāo)。注： 1.抗感染可參照肺炎部分選擇抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整抗生素，必要時(shí)可參照慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作使用糖皮質(zhì)激素。注意糾正酸堿失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。合并營養(yǎng)不良的患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。七、肺炎高熱者可進(jìn)行乙醇擦浴、戴冰帽、使用冰毯等物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥?？垢腥局委熕幬锟梢詤⒁姳?-1狀明顯改善后3～5全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可停藥。對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14天，軍團(tuán)菌屬感染的建議療程為10～21天。表1-1不同人群社區(qū)獲得性肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議干咳劇烈者可用愈美分散片、枸櫞酸噴托維林（咳必清）等。注：1.本節(jié)所指肺炎為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），重癥肺炎需密切觀察積極救治，有條件時(shí)收住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎。意識(shí)障礙。呼吸頻率≥30次/分。PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療。動(dòng)脈收縮壓<90mmHg。并發(fā)膿毒性休克。胸部X線片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％。少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。很大差異，社區(qū)獲得性肺炎病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，表1-1的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。易感染某些特定病原體的危險(xiǎn)因素：如果患者合并某些危險(xiǎn)因素（表1-2）某些合并癥（表1-3），將有感染某種特定病原體的可能，治療時(shí)應(yīng)予考慮。表1-2增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素表1-3某些特定狀態(tài)下社區(qū)獲得性肺炎患者易感染的病原體幾點(diǎn)說明和注意事項(xiàng)。我國成人社區(qū)獲得性肺炎致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率（包括中介與耐藥）在20％素（如頭孢曲松、頭孢哌酮/他唑巴坦）、厄他培南或萬古霉素。我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥，因?qū)Ψ堑湫椭虏≡杂辛己茂熜?。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氟喹諾酮類藥物。對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀（發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀）、發(fā)病時(shí)間<2處于流行性感冒流行期，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)治療爭取在診斷社區(qū)獲得性肺炎后4h要。初始治療后評(píng)價(jià)與處理初始治療后48～72h降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸部X線片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀初始治療72h理如下?？垢腥舅幬铮⒅貜?fù)病原學(xué)檢查。病性禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。染性疾病。并發(fā)癥的治療血管活性藥物，防治心肺功能不全。生素治療。八、肺膿腫回報(bào)后調(diào)整?？股丿煶虨?～8周，直至胸部X線片示空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。注：1.有水電解質(zhì)失衡者，可相應(yīng)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，以糾正失衡。2.有高熱、寒戰(zhàn)者，應(yīng)對癥處理。3.合并咯血者，可予以止血等處理，詳見支氣管擴(kuò)張（并發(fā)感染、咯血）的相關(guān)內(nèi)容。九、肺結(jié)核2HRZS（E）/4H3R3；2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3；2HRZ/4HR。初治涂陰肺結(jié)核治療方案：2HRZ/4HR；2HRZ/4H3R3；2H3R3Z3/4H3R3。既往用藥史，選擇至少2～3應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制訂方案，強(qiáng)化期3個(gè)月，總療程21個(gè)月。復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案：2HRZES/6HRE；2HRZES/6H3R3；3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3。注： 1.綜合性醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)到結(jié)核病防治院，除非患者同時(shí)患有科醫(yī)院無法治療的疾病，可以遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合原則進(jìn)行治療。常用物縮寫H（INH，異煙肼）、R（RFP，利福平）、E（EMB，乙胺丁醇）、Z（PZA，吡嗪酰胺）、S（SM，鏈霉素）。對有嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀患者，可同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松15～20mgqd，減量到療程約1個(gè)月為止。對合并有咯血者，應(yīng)同時(shí)治療咯血?？赏瑫r(shí)應(yīng)用免疫增強(qiáng)藥，如胸腺素α1、草分枝桿菌（烏體林斯）、匹多莫德等。肺外結(jié)核治療方案：2HRZS（E）/10HR；3HRZS（E）/9HR案：3HRZS/15HRE?？沙霈F(xiàn)胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛。十、滲出性胸膜炎應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎。應(yīng)用于細(xì)菌感染性胸膜炎。術(shù)前完善血型、乙肝三對、丙肝抗體、梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒（HIV）等檢查。用于包裹性胸腔積液。先用B液，盡量抽出胸腔積液，然后注入用0.9％氯化鈉注射液20ml溶解的尿激酶10萬U，囑患者活動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)身體以利尿激酶充分接觸纖維分隔。24h后再次抽液，如抽液順利，盡量一次將胸液抽凈，如抽液不暢或與估計(jì)積液量不符，再次注入含尿激酶10萬U的0.9注射液20ml，次日再次抽液。尿激酶可促進(jìn)纖維蛋白溶解，溶解纖維分隔，使胸水容易抽凈。其副作用主要為出血，治療前后需檢測血凝血套。注： 1.如為結(jié)核性胸膜炎，應(yīng)予以全身抗結(jié)核治療，持續(xù)胸腔閉式引流至胸水完吸收。敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素反復(fù)沖洗，必要時(shí)予胸腔閉式引流。如為惡性胸膜炎，除了全身化療外，胸腔局部注入順鉑60～80mg+0.9％液20ml，必要時(shí)可考慮紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架（胞必佳）胸腔注入封閉胸膜腔。如為其他病因的滲出性胸膜炎，可根據(jù)病因予以相應(yīng)的治療及局部抽液。十一、纖維支氣管鏡檢查檢查前4～6h禁食禁水，檢查后2h方可進(jìn)食。利多卡因總量應(yīng)限制在8.2mg/kg。纖維支氣管鏡（纖支鏡）活檢局部止血用。注：1.適應(yīng)證診斷方面 不明原因的咯血；不明原因的慢性咳嗽；不明原因的局限性哮鳴音；不明原因的聲音嘶啞；痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞；胸部X線片和（或）CT檢查常者；臨床已診斷為肺癌，決定行手術(shù)的治療前檢查；胸部外傷、懷疑有