2023婦產(chǎn)科臨床醫(yī)囑

2023婦產(chǎn)科臨床醫(yī)囑急性盆腔炎二、淋病三、非淋菌性尿道炎（黏液膿性宮頸炎）（一）初發(fā)非淋菌性尿道炎（黏液膿性宮頸炎）（二）復(fù)發(fā)性或持續(xù)性非淋菌性尿道炎（黏液膿性宮頸炎）（三）五、尖銳濕疣六、宮頸上皮內(nèi)瘤變（一）術(shù)前醫(yī)囑（二）、宮頸癌（一）術(shù)前醫(yī)囑（二）、子宮內(nèi)膜癌（一）術(shù)前醫(yī)囑（二）、卵巢癌（一）術(shù)前醫(yī)囑（二）術(shù)后醫(yī)囑十、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜上皮癌十一、功能失調(diào)性子宮出血（功血）（一）無排卵性功能失調(diào)性子宮出血（二）排卵性月經(jīng)失調(diào)（黃體功能不足）（三）排卵性月經(jīng)失調(diào)（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體萎縮不全）十二、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）（一）術(shù)前醫(yī)囑（二）三、子宮腺肌?。ㄒ唬┬g(shù)前醫(yī)囑（二）二節(jié)產(chǎn)科疾病一、妊娠劇吐二、異位妊娠（一）異位妊娠（藥物治療）（二）異位妊娠（手術(shù)治療、前置胎盤四、胎盤早剝五、妊娠期高血壓疾病（一）重度子癇前期（二）第三章婦產(chǎn)科第一節(jié)婦科病一、急性盆腔炎監(jiān)測體溫，若出現(xiàn)高熱需給予對癥處理（物理降溫）。半臥位可使膿液集聚在體腔最低點(diǎn)子宮直腸陷凹中，有利于炎癥的局限。第三章婦產(chǎn)科第一節(jié)婦科病一、急性盆腔炎監(jiān)測體溫，若出現(xiàn)高熱需給予對癥處理（物理降溫）。半臥位可使膿液集聚在體腔最低點(diǎn)子宮直腸陷凹中，有利于炎癥的局限。若青霉素皮試陽性可改用紅霉素1～2g，分3～4根據(jù)生化結(jié)果糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。婦科B超有助于了解是否形成膿腫，是否存在盆腔積液。養(yǎng)陽性則可明確病原體。出現(xiàn)下述情況時(shí)，考慮行手術(shù)治療。藥物治療無效：盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72h重或包塊增大者。塊仍未消失但已局限化，應(yīng)行手術(shù)治療，以免日后再次發(fā)作而需手術(shù)。毒性休克表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑膿腫破裂，需立即剖腹探查。注：1.引起急性盆腔炎的病原體包括：需氧菌及兼性厭氧菌、厭氧菌及性傳播疾病的病原體。盆腔炎可以是上述各種病原體的單純感染，更常見為混合感染。急性盆腔炎的重要治療為抗菌藥物的使用，經(jīng)積極治療，絕大多數(shù)可治愈?？股氐倪x用根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)較合理，但在化驗(yàn)結(jié)果獲得之前需經(jīng)驗(yàn)性用藥。由于上述病原體特點(diǎn)，宜選擇聯(lián)合用藥。抗生素使用的原則是廣譜、經(jīng)驗(yàn)、聯(lián)合用藥、個(gè)體化。選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意：了解患者的一般情況，包括過去用藥情況、藥物過敏史、肝腎功能狀況；根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測可能的病原體，掌握抗生素的抗菌譜和副作用。常用的配伍方案如下：a.第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素的藥物及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素的藥物；b.克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合；c.喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合；d.青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合。在治療過程中，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和臨床治療反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整用藥。應(yīng)連續(xù)用藥10～14天。由于目前耐喹諾酮類藥物淋病奈瑟菌珠的出現(xiàn)，喹諾酮類藥物不作為盆腔炎性疾病的首選藥物。若存在以下因素：淋病奈瑟菌地區(qū)流行和個(gè)人危險(xiǎn)因素低、不能應(yīng)用頭孢菌素（對頭孢菌素類藥物過敏）等，可考慮應(yīng)用喹諾酮類藥物，但在開始治療前，必須進(jìn)行淋病奈瑟菌的檢測。2.手術(shù)治療 原則以切除病灶為主，根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以非根治性手術(shù)為主。年齡大、雙側(cè)附件受累或附膿腫反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)行全子宮加雙附件切除術(shù)。對極度衰弱的危重癥患者的手術(shù)范圍需據(jù)實(shí)際情況決定。若為盆腔膿腫或盆腔結(jié)締組織膿腫（腹膜外膿腫），可根據(jù)膿腫位置陰道或開腹排膿引流。二、淋病用于治療有并發(fā)癥的淋病。治療播散性淋菌感染，用頭孢曲松鈉1.0g天2次，5天后改為0.25g，肌注，每天1次，連續(xù)7天。注： 1.治療以及時(shí)足量、規(guī)范化用藥為原則。由于耐藥株的增多，目前首選藥物第三代頭孢菌素為主。妊娠期淋病的處理 頭孢曲松鈉0.25g或用大觀霉素1.0g。對可能存在的衣原體感染，應(yīng)用時(shí)使用阿奇霉素或阿莫西林。妊娠期、哺乳期婦女及青少年（18歲以下）禁用酮類藥物。治療結(jié)束后2療不徹底或誤診，可轉(zhuǎn)為慢性并產(chǎn)生多種并發(fā)癥。三、非淋菌性尿道炎（黏液膿性宮頸炎）（一）初發(fā)非淋菌性尿道炎（黏液膿性宮頸炎）（二）復(fù)發(fā)性或持續(xù)性非淋菌性尿道炎（黏液膿性宮頸炎）（三）孕婦黏液膿性宮頸炎注：1.非淋菌性尿道炎醫(yī)囑均為衛(wèi)計(jì)委推薦治療方案。2.治療期間禁飲酒；性伴如有感染，應(yīng)同時(shí)治療。患者應(yīng)專用浴盆、浴巾，連同內(nèi)褲都要經(jīng)常煮沸消毒。的細(xì)菌性檢查。四、生殖器皰疹原發(fā)感染癥狀嚴(yán)重或病變廣泛者，可用阿昔洛韋5～10mg/kg，靜滴，每8h1至臨床癥狀消失。注：1.頑固反復(fù)再發(fā)者，用紫外線中等紅斑量照射，隔天1燥結(jié)痂。療效及預(yù)后評估。皰疹損害完全消退，淋巴結(jié)腫大消失為治愈，本病易復(fù)發(fā)。五、尖銳濕疣2α抗病毒藥物（如伐昔洛韋）可減少復(fù)發(fā)。銳濕疣可直接手術(shù)切除疣體，待愈合后再行局部藥物治療。注：1.臨床癥狀和體征消失，6個(gè)月內(nèi)沒有新病灶出現(xiàn)為治愈。2.部分患者隨機(jī)體免疫狀態(tài)的改善，病毒可消失。長期病毒攜帶者，可使某些生殖器腫瘤發(fā)病率增加。六、宮頸上皮內(nèi)瘤變（一）術(shù)前醫(yī)囑若行宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP），可，術(shù)后亦無需特別改動。若進(jìn)行冷刀宮頸錐切術(shù)（CKC），需住院在靜脈麻醉下進(jìn)行，此時(shí)飲食相應(yīng)調(diào)整為術(shù)前一日流質(zhì)膳食，術(shù)前禁水禁食6h，術(shù)后4～6h可正常進(jìn)食。為住院手術(shù)的術(shù)前檢查，若僅在門診行LEEP可不查。區(qū)，制片采用液基細(xì)胞學(xué)，基層醫(yī)院可采用傳統(tǒng)的手工制片，即巴氏涂片。不作為常規(guī)，在年齡≥30宮頸細(xì)胞學(xué)檢查提示ASC-US的，利用HPVDNA檢測分流無病與患病人群，陽性者進(jìn)一步行陰道鏡檢查，陰性者12個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。如細(xì)胞學(xué)檢查陰性、HPV分型為低危型HPV，應(yīng)在12個(gè)月內(nèi)重復(fù)聯(lián)合檢測；TB為陽性，應(yīng)建議患者行陰道鏡檢查。若HPV分型為高危型，則需進(jìn)一步行陰道鏡檢查。宮頸活檢標(biāo)本，確診有無CIN或?qū)m頸浸潤癌。宮頸錐切術(shù)可用宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）成，后者需住院在靜脈麻醉下進(jìn)行。以LEEP術(shù)為例，術(shù)中需局部麻醉，采用2％利多卡因等量配比NS稀釋成1因，在宮頸3、6、9、12點(diǎn)或更多點(diǎn)處注射，深度幾毫米并使局部變白。局部使用極少量的腎上腺素可減少術(shù)中出血，一般于1％利多卡因30ml中加入腎上腺素即可。注：1.宮頸上皮內(nèi)瘤變分為3級 CINⅠ級即輕度不典型增生，CINⅡ級即中度不型增生，288CINⅢ級即重度不典型增生及原位癌。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常及經(jīng)組織學(xué)確診為CIN的臨床處理應(yīng)依據(jù)2013 ASCCP循醫(yī)學(xué)指南。當(dāng)活檢證實(shí)為CIN的，其治療應(yīng)根據(jù)CIN的分級、年齡、生育需求、隨診條件醫(yī)療資源而定。對普通人群宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果≤低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、陰道鏡檢滿意、年輕患者長期不打算生育及隨診條件好的CINⅠ可不做治療、保守觀察，12個(gè)月重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查；宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果≤LSIL、陰道鏡檢查不滿意的CIN Ⅰ應(yīng)外宮頸管內(nèi)有無CINⅡ、288CINⅢ或?qū)m頸浸潤癌后，再決定后續(xù)處理；如果頸管內(nèi)有Ⅰ級者，或以前用不同方式治療過，CIN仍持續(xù)存在，需行LEEP；宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、經(jīng)活檢確診為CINⅡ或288CINⅢ的無論陰道鏡檢查結(jié)果滿或不滿意，原則上均應(yīng)行宮頸錐切術(shù)，目的為不遺漏宮頸管內(nèi)隱匿的病變，特別是宮頸潤癌。宮頸錐切術(shù)前宜行陰道鏡檢查，以明確CIN的解剖學(xué)位置及其分布特征。對青春期或年輕未生育婦女CINⅠ僅限于保守觀察；CINⅡ在有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡專家檢查評估后，在一年內(nèi)每4～6個(gè)月重復(fù)一次宮頸細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查；288CIN Ⅲ則行宮頸錐切術(shù)，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施本手術(shù)，術(shù)前應(yīng)履行告知義務(wù)，因?yàn)槠湮磥砣焉锟赡馨l(fā)生流早產(chǎn)或胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)。對妊娠期婦女宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果≤LSIL、陰道鏡檢查滿意的CIN患者原則上不取宮頸活檢、不做治療、禁止行宮頸管搔刮術(shù)（ECC），推遲至產(chǎn)后6周后復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)、或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)加陰道鏡檢查評估；宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果≤LSIL、陰道鏡檢查滿意的CIN Ⅰ保守觀察至產(chǎn)后6周重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)、或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)加陰道鏡檢查評估；頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥HSIL、經(jīng)活檢確診為CINⅡ或288CINⅢ的，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師排除了宮浸潤癌后，對CINⅡ和288CINⅢ的治療，原則上推遲至產(chǎn)后6周評估處理。在妊娠期，以每3個(gè)月重復(fù)一次宮頸細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查。LEEP手術(shù)范圍CINⅠ級切除范圍應(yīng)達(dá)到轉(zhuǎn)化區(qū)邊界，切除的深度為5～8mm。Ⅱ、288CINⅢ和CIS（宮頸原位癌）、包括陰道鏡檢查滿意或不滿意者，LEEP為轉(zhuǎn)化區(qū)的環(huán)錐切，切除范圍應(yīng)達(dá)轉(zhuǎn)化區(qū)邊緣外側(cè)3～5mm處，錐頂高度應(yīng)達(dá)到2～3cm絕經(jīng)期后、ECC結(jié)果為288CIN錐切術(shù)（CKC）。對CIN治療后的隨訪LSIL（CIN Ⅰ/HPVI）：每12查。HSIL（CINⅡ、288CINⅢ包括原位癌）：每4～6個(gè)月重復(fù)一次宮頸細(xì)胞學(xué)加陰道鏡檢查，連續(xù)2次結(jié)果正常后，可進(jìn)入常規(guī)篩查（每年1次）。有條件者，建議終身隨訪。（二）術(shù)后醫(yī)囑宮頸錐切術(shù)最主要的并發(fā)癥是出血，尤其是LEEP后10～14發(fā)時(shí)期，術(shù)后應(yīng)注意陰道出血量，避免劇烈活動。術(shù)后口服抗生素3～7天。七、宮頸癌（一）術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前2日改為半流質(zhì)飲食，術(shù)前1日改半流質(zhì)為流質(zhì)飲食，為手術(shù)做腸道準(zhǔn)備。常規(guī)陰道準(zhǔn)備，至少于術(shù)前3潰大出血。盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)科合并癥，在術(shù)前予以糾正。作為CIN和早期宮頸癌篩查及確診的手段，應(yīng)按照細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、宮頸理學(xué)確定病理類型及浸潤范圍。無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前證據(jù)。排除深靜脈血栓。年齡超過50歲者，應(yīng)加做肺功能及24h術(shù)前腸道準(zhǔn)備，包括口服瀉藥及術(shù)前晚和術(shù)晨的灌腸。注：1.根據(jù)病史、體征、宮頸活檢可確診宮頸癌，確診后根據(jù)具體情況選擇胸部X線片、膀胱鏡、直腸鏡、MRI、PET等檢查。2.宮頸癌患者在治療前根據(jù)FIGO的臨床分期（表3-1）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，治療后不再更改。臨床分期為ⅠA1期的，行全子宮切除術(shù)，主要手術(shù)醫(yī)囑可參照本書子宮腺肌病一節(jié)。這里給出的是ⅠB～ⅡA期進(jìn)行手術(shù)治療的醫(yī)囑。廣泛性全子宮切除即切除宮旁組織3cm、陰道3cm。ⅠA2患者行次廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，即切除宮旁組織2cm、陰道2cm，手術(shù)醫(yī)囑與本節(jié)相同。年輕患者卵巢正?？杀Ａ?。對要求保留生育功能的年輕患者，ⅠA1期可行宮頸錐形切除術(shù)；ⅠA2～ⅠB1期、腫瘤直徑<2cm及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。局部晚期的患者，可在術(shù)前行1～2術(shù)條件好轉(zhuǎn)時(shí)可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前及術(shù)后放化療本節(jié)不討論。表3-1宮頸癌的FIGO臨床分期（年）（二）術(shù)后醫(yī)囑化，至少留置一日，若年老者或有內(nèi)科合并癥者可適當(dāng)延長使用時(shí)間。持續(xù)導(dǎo)尿至少留置2后第3天復(fù)查尿常規(guī)，此后每周至少復(fù)查一次尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)。2測定殘余尿；若殘余尿大于100ml，需再次留置導(dǎo)尿。半流質(zhì)飲食，同時(shí)適當(dāng)減少液體量。少至10ml或20ml以下可予拔除，一般引流管放置時(shí)間最多不超過5日。全麻術(shù)后給予霧化吸入可以減輕因氣管插管引起的咽痛、痰多等不適。補(bǔ)液原則詳見子宮腺肌病。手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第一日補(bǔ)液量2500～3000ml患者一般狀況及進(jìn)食情況適當(dāng)增減。若術(shù)中出血多，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白低于70g/L，可適當(dāng)輸濃縮紅細(xì)胞。八、子宮內(nèi)膜癌（一）術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前2日改為半流質(zhì)飲食，術(shù)前1常規(guī)陰道準(zhǔn)備，至少于術(shù)前3天開始。宮內(nèi)膜癌，同時(shí)能鑒別內(nèi)膜癌與宮頸癌，而對于病灶是否累及宮頸管則意義不大。有子宮外腫瘤播散者，血清CA125明顯升高。經(jīng)陰道B夠更加清晰地體現(xiàn)。后醫(yī)囑。注： 1.對于絕經(jīng)后陰道出血、圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂者應(yīng)排除子宮內(nèi)膜癌后再按良性病處理，尤其對于有發(fā)生內(nèi)膜癌高危因素的，如肥胖、絕經(jīng)延遲、不育、長期應(yīng)用雌激素、有乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌家族史的均應(yīng)密切隨診。而排除或診斷子宮內(nèi)膜癌最有效的法為分段診刮。子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法為手術(shù)、放療及藥物（化療和激素）是進(jìn)行手術(shù)-病理分期，以確定病變范圍及與預(yù)后相關(guān)因素，同時(shí)能切除癌變的子宮及其癌G3；肌層浸潤深度≥1/2；癌灶累及宮腔面積超過50％的加行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅱ期滅術(shù)。放療及化療本節(jié)不做討論。對于晚期或復(fù)發(fā)癌、或癌組織雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）激素治療。術(shù)后口服醋酸甲地孕酮160mg，每天1次，或他莫昔芬10mg，每天2次，至少3月。（二）術(shù)后醫(yī)囑不予心電監(jiān)測，但仍需一級護(hù)理，密切監(jiān)護(hù)，尤其在返回病房后2h患者血壓、心率、呼吸、脈搏等，此后每2h測量一次共4次。若僅行筋膜外全子宮及雙附件切除者，持續(xù)導(dǎo)尿至術(shù)后第一日可拔除。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)切除標(biāo)本除做常規(guī)病理學(xué)檢查外還應(yīng)行免疫組化，根據(jù)ER、PR果決定術(shù)后是否服用孕激素，目前Ⅰ期患者術(shù)后多不采用孕激素作輔助治療。九、卵巢癌（一）術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前3日改為少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1術(shù)前3天起口服抗生素，為手術(shù)做腸道準(zhǔn)備。的一個(gè)輔助方法。卵巢癌患者應(yīng)將血清腫瘤標(biāo)志物作為常規(guī)檢查，有助于腫瘤類型的判斷及監(jiān)測病情。影像學(xué)檢查的目的在于了解腫瘤的大小、范圍、有無轉(zhuǎn)移等，有條件者可行可疑胃腸道轉(zhuǎn)移者應(yīng)申請內(nèi)鏡檢查及活檢。瀉藥外，術(shù)前應(yīng)充分清潔灌腸，為手術(shù)提供良好條件。術(shù)中冰凍可確定腫瘤病理類型，決定手術(shù)范圍，提示腫瘤對化療藥物的敏感程度。注： 1.卵巢癌缺乏早期診斷手段，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已是晚期，患者常因腹脹、腹痛、瘦等就診，若體檢發(fā)現(xiàn)的卵巢癌應(yīng)注意與卵巢良性腫瘤鑒別。關(guān)于血清腫瘤標(biāo)志物CA125：80％卵巢上皮性癌的血清CA125水平明顯升高，尤其大于100U/ml注意，90％以上患者CA125水平與病情緩解或惡化相關(guān)，可用于病情監(jiān)測，但特異性較差。AFP：對卵黃囊瘤有特異性診斷價(jià)值。HCG：對原發(fā)性卵巢絨毛膜癌有特異性診斷價(jià)值。手術(shù)方式的選擇 手術(shù)是治療卵巢上皮性癌的主要手段。第一次手術(shù)的徹底性與后密切相關(guān)。早期患者（FIGO分期Ⅰ、Ⅱ期）應(yīng)進(jìn)行全面確定分期的手術(shù)。術(shù)中進(jìn)入腹后立即取腹腔積液或腹盆腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，全面探查腹腔、盆腔臟器，大網(wǎng)膜肝臟表面、膈面、腸管等都不能遺漏，對可疑病灶及可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位取多點(diǎn)活檢，可能切除可見、可觸及的病灶，做全子宮和雙附件切除術(shù)及大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)。對于輕、有強(qiáng)烈生育要求的早期卵巢癌患者，實(shí)行單側(cè)附件切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)條件：分Ⅰa期、細(xì)胞分化G1或交界性瘤、對側(cè)卵巢外觀正常但活檢陰性、腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陰性。晚期卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶，殘余腫瘤直徑越小越好。中可埋置腹腔化療管供術(shù)后化療使用。放化療本節(jié)不做討論。（二）術(shù)后醫(yī)囑持續(xù)導(dǎo)尿至術(shù)后第一天可拔除。質(zhì)飲食一天后改為半流質(zhì)。術(shù)中若有留置盆腔引流管者術(shù)后應(yīng)注意引流液體的量及性狀，減少至10ml可予拔除。若術(shù)后需要行腹腔化療，可待化療后拆線；無腹腔化療者術(shù)后7蛋白血癥或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者可視具體情況適當(dāng)延長拆線時(shí)間。十、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜上皮癌裂出血的可能。加快等臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕是否出現(xiàn)腫瘤病灶腹腔內(nèi)的破潰出血。若患者出現(xiàn)長時(shí)間的陰道出血癥狀，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。Ⅰ期及低危轉(zhuǎn)移患者，上述為國內(nèi)常用單藥化療藥物及方案，其中氟尿嘧啶、KSM單藥方案療程間隔2周，甲氨蝶呤單藥肌注方案療程間隔2耐藥病例，國內(nèi)常用的聯(lián)合化療方案有氟尿嘧啶（24～26mg/kg，靜滴，持續(xù)6～8天）+放線菌素D（4～6μg/kg，靜滴，持續(xù)6～8天），療程間隔17～21天；依托泊苷100mg/m2，靜滴，持續(xù)1～5天聯(lián)合放線菌素D500μg，靜滴，持續(xù)3～5天，療程間隔9天。血β-HCG義。在每個(gè)療程化療結(jié)束至18日，血HCG下降至少1個(gè)對數(shù)稱為有效（即少1個(gè)十位數(shù)，如4位數(shù)變成3位數(shù)）。腹部B床治療均有重要價(jià)值。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后評分系統(tǒng)，對制訂治療方案有重要作用。負(fù)荷和縮短化療療程方面有一定作用。但對于Ⅰ期無生育要求者，首選手術(shù)切除術(shù)+術(shù)中同時(shí)輔助性單藥化療，直至HCG水平正常。有生育要求者，若血HCG水平不高，耐藥病灶為單個(gè)及子宮外轉(zhuǎn)移灶控制，可考慮行病灶剜除術(shù)。注：化療的一些重要問題。耐藥。因此，體重、身高、體表面積、藥物劑量的測量及計(jì)算應(yīng)準(zhǔn)確。滴入，才能起到應(yīng)有的作用而少出現(xiàn)毒性作用。療程天數(shù) 單藥一般8～10天為1個(gè)療程最好，雙藥聯(lián)合至少也應(yīng)用6天，惡性養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞增殖周期為2～4天，用藥8～10天可維持2～3個(gè)周期。換藥指標(biāo) 一般情況下，用藥1個(gè)療程后即可出現(xiàn)一定療效，但個(gè)別患者療效明顯，宜再應(yīng)用1個(gè)療程，如仍無明顯療效才換藥或聯(lián)合用藥。療效評定 出院患者應(yīng)嚴(yán)密門診隨訪。完全恢復(fù)持續(xù)3年者，復(fù)發(fā)機(jī)會很少。以患者出院后至少要隨訪3年（最好5年），才能稱為治愈?；熯^程中應(yīng)針對各化療藥物的主要毒性作用，給予相應(yīng)的對癥、支持治療。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的解剖學(xué)分期及預(yù)后評分系統(tǒng) 見表3-2、表3-3。表3-2滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期（FIGO，2000年）表3-3改良WHO預(yù)后評分系統(tǒng)（FIGO，2000年）十一、功能失調(diào)性子宮出血（功血）（一）無排卵性功能失調(diào)性子宮出血理，密切監(jiān)測血壓脈搏及末梢血氧飽和度。適用于出血時(shí)間長，量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者，具體用法如下：結(jié)合雌激素（倍美力）：1.25mg/次或戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）2mg/次口服，每4h或6h1次，直至3天后按每3天遞減1/3量為宜。苯甲酸雌二醇：初始劑量3～4mg/d，分2～3次肌內(nèi)注射，若出血明顯減少則維持，若出血未見減少，則加量；也可從6～8mg/d開始，每日最大量一般不超過12mg，出血停止3天后開始減量，每3天遞減1/3為宜。使用雌激素同時(shí)積極糾正貧血，血止后待血紅蛋白上升至90g/L以上，開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。一般可用甲羥孕酮6～10mg/d，共10天停藥；或黃體酮20mg/d，丙酸睪酮25mg/d連續(xù)3天。一般在停藥后3～7天發(fā)生撤藥性出血。大劑量雌激素止血對存在血液高凝狀態(tài)或有血栓性疾病史的患者應(yīng)禁用。出血多者應(yīng)補(bǔ)液，按照先晶體后膠體的原則，根據(jù)失血量及患者一般狀況決定補(bǔ)液量。病。

血常規(guī)除注意血紅蛋白之外，不能忽略血小板的數(shù)值，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾圍絕經(jīng)期功血應(yīng)行診斷性刮宮術(shù)，除可迅速止血外，還可根據(jù)病理結(jié)果排除子宮內(nèi)膜或?qū)m頸惡性腫瘤。血紅蛋白低于70g/L應(yīng)輸血，根據(jù)血紅蛋白狀況決定輸血量。注：1.無排卵性功血主要包括青春期功血和圍絕經(jīng)期功血，育齡期少見。一般治療應(yīng)補(bǔ)充鐵劑、維生素C和蛋白質(zhì)。嚴(yán)重貧血者需輸血（Hb<70g/L）。流血時(shí)間長者給予抗生素預(yù)防感染（出血時(shí)間>10天）過度勞累和劇烈運(yùn)動，保證充分休息。使用最低有效劑量性激素，減少藥物不良反應(yīng)。大量出血患者要求在性激素治療6～8h內(nèi)見效，24～48h內(nèi)出血基本停止，若96h孕激素止血適用于血紅蛋白大于80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。常用的為17-衍生物（甲羥孕酮、甲地孕酮）和19-去甲基睪酮衍生物（炔諾酮等）。圍絕經(jīng)期婦女功血急性出血可選用婦康片治療，首劑量為5mg，每8h1次，血止2～3天后，每3天遞減1/3量，直至維持量為每天2.5～5.0mg，持續(xù)用至血止后21天停藥，停藥后3～7出血。雄激素適用于絕經(jīng)過渡期功血。聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物青春期功血 使用孕激素時(shí)同時(shí)配伍小劑量雌激素，以克服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，并防止突破性出血。去氧孕烯炔雌醇（媽富?。?、復(fù)方醋酸丙孕酮（達(dá)英-35），每次1～2片，每8～12h給藥1次，血止3天后逐漸減量至每天1片，持至第21天本周期結(jié)束。圍絕經(jīng)期功血 在孕激素止血基礎(chǔ)上可配伍雌激素、雄激素。使用性激素后必須調(diào)整月經(jīng)周期。青春期和生育期無排卵性功血患者需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能以建立正常月經(jīng)周期；對圍絕經(jīng)期患者起到控制止血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生。一般一個(gè)療程連續(xù)用藥3個(gè)周期。若子宮病理為復(fù)雜性增生，應(yīng)連續(xù)治療6個(gè)周期以上。常用方法如下。雌孕激素序貫法 即人工周期，適用于青春期功血或生育期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者。結(jié)合雌激素1.25mg或戊酸雌二醇2mg或己烯雌酚0.25mg，于出血第5日起每1次，連服20日，后10日加用黃體酮注射液10mg肌注或甲羥孕酮8～10mg口服，兩藥同時(shí)完，停藥3～7天后出血，于出血第5日重復(fù)用藥，用藥2～3個(gè)周期部分患者可自發(fā)排卵。若正常月經(jīng)仍未建立，可重復(fù)上述序貫療法。若患者體內(nèi)有一定的雌激素水平，雌激素半量或1/4量。口服避孕藥 適用于生育期功血內(nèi)源性雌激素水平較高，止血周期撤退性出血量較多者或絕經(jīng)過渡期功血。自止血周期撤藥性出血第5日起每晚1片，連服3周，停藥后出現(xiàn)撤退性出血，如使用去氧孕烯炔雌醇。對停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重上述聯(lián)合療法。有血栓性疾病、心血管疾病高危因素及40歲以上吸煙女性不宜應(yīng)用。孕激素后半期療法 適用于青春期功血或圍絕經(jīng)期功血。于月經(jīng)周期后半期用甲羥孕酮8～10mg/d或肌注黃體酮20mg/d，連用10天為一個(gè)周期。青春期功血一般在序貫療法3～6藥物。生育期功血在血止后一般可恢復(fù)排卵；而圍絕經(jīng)期患者不建議行促排卵治療。促排卵方案如下。來潮第5天起，50mg，口服，每日1次，共5100～150mg/d。一般連用3胎妊娠。HCG平者。監(jiān)測卵泡近成熟時(shí)，連續(xù)3日肌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000U。尿促性腺激素（HMG）方案月經(jīng)干凈后每日肌注HMG1～2支直至卵泡發(fā)育成熟，改為HCG肌注5000～10000U，共2～3日。需注意使用HMG-HCG方案可能引起卵巢過度刺激綜合征，故該方案僅適用于氯米芬無效、要求生育、尤其是不孕的功血患者和低促性腺激素的無排卵者。家屬同意，行診斷性刮宮術(shù)。手術(shù)治療 圍絕經(jīng)期反復(fù)發(fā)作的頑固性出血，排除內(nèi)膜惡性疾病后可行熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)；合并子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜不典型增生者，尤其是年齡大于40歲，可行子宮除術(shù)；單純的子宮黏膜下肌瘤可行黏膜下肌瘤摘除術(shù)。在宮腔內(nèi)量入 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，可抑制內(nèi)膜生長，有效治療功血。（二）排卵性月經(jīng)失調(diào)（黃體功能不足）應(yīng)在月經(jīng)來潮6h內(nèi)進(jìn)行。注：1.排卵性月經(jīng)失調(diào)多發(fā)生于生育年齡婦女，患者有排卵，但黃體功能異常。包括黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落兩種類型。前者一般表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、不易受孕，或在孕早期流產(chǎn)。2.黃體功能不足的治療 上文給出的方案系最常用的黃體功能替代療法，可補(bǔ)充黃孕酮分泌不足；另有在卵泡期使用低劑量雌激素，如妊馬雌酮（倍美力）0.625mg，自月經(jīng)第5日起每日口服1次，連續(xù)5～7天，或氯米芬50mg于月經(jīng)第5日起每日口服1次，連續(xù)5天，在B超監(jiān)測到卵泡成熟時(shí)絨促性素5000～10000IU肌注一次以加強(qiáng)月經(jīng)中期黃體生成排卵峰；或可使用黃體功能刺激療法，于基礎(chǔ)體溫上升后隔日肌注HCG1000～2000U，連5天。若有合并高催乳激素血癥應(yīng)口服溴隱亭2.5～5.0mg，每日1次。（三）排卵性月經(jīng)失調(diào)（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體萎縮不全）于月經(jīng)第5～6天進(jìn)行。注：1.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，常在點(diǎn)滴出血后才有正式月經(jīng)來潮以后又常淋漓數(shù)日，且出血量多，基礎(chǔ)體溫呈雙相型，下降緩慢。在月經(jīng)第5～6天行診斷性刮宮術(shù)，病理可見混合型子宮內(nèi)膜，即殘留的分泌期內(nèi)膜與增生期內(nèi)膜混合共存。2.治療上以使用孕激素為主，若有生育要求者可選用天然黃體酮，如肌注黃體酮注射液，或口服黃體酮膠丸0.2g，每天1次，使用時(shí)間與醋酸甲羥孕酮相同。無生育要求者也可自月經(jīng)第5日起口服避孕藥，每日1片，連續(xù)21天為一個(gè)周期。十二、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）（一）術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前3天行稀碘伏溶液陰道擦洗，每天1次。無性生活者不做此項(xiàng)準(zhǔn)備。術(shù)前3天腸道準(zhǔn)備，包括口服甲硝唑（0.4g，每天3次），術(shù)前3天改半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天口服洗腸液并改流質(zhì)飲食。腫瘤標(biāo)志物檢查，輔助判斷病灶性質(zhì)，其中內(nèi)異癥患者CA125多升高，但小于無性生活史患者不查。探查情況，決定手術(shù)范圍。常規(guī)行術(shù)中冰凍快速病理學(xué)檢查，尤其是術(shù)前診斷不明確者。術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如所用藥物需皮試，應(yīng)加開皮試醫(yī)囑并注明“陰性后用”。（二）術(shù)后醫(yī)囑行腹腔鏡手術(shù)者執(zhí)行此項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)理。如術(shù)中無腸道損傷，術(shù)后6～8h胃腸脹氣的甜食、牛奶、豆?jié){等需待肛門排氣后進(jìn)食。術(shù)后第二天拔出尿管，并鼓勵多飲水保持小便通暢。監(jiān)測，只監(jiān)測生命體征（每4h1次即可）。術(shù)前已服用者，術(shù)后繼續(xù)服用。術(shù)前診斷不明確，術(shù)中冰凍報(bào)告為內(nèi)異癥患者，于術(shù)后月經(jīng)來潮第1天起口服，并監(jiān)測肝功能。超過24h。目前認(rèn)為CA125是輔助診斷并監(jiān)測病情轉(zhuǎn)歸的主要指標(biāo)。術(shù)后每3～6個(gè)月檢查次，但應(yīng)避免經(jīng)期檢查。注：1.子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則癥狀輕者選用期待治療；有生育要求的輕度患者明確診斷后先行藥物治療，病情較重者行保留生育功能手術(shù)；年輕無生育要求的重癥患者可行保留卵巢功能手術(shù)，并輔以藥物治療；癥狀及病變嚴(yán)重的無生育要求患者可行根治性手術(shù)。的最佳處理方式。目前認(rèn)為以腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物治療為內(nèi)異癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)。具體術(shù)式有：非根治性手術(shù)（子宮內(nèi)膜異位病灶去除及卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)）、半非根治性手術(shù)（全子宮或次全子宮切除術(shù)+病灶切除術(shù)）、根治手術(shù)（全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)）、輔助性手術(shù)（子宮神經(jīng)去除術(shù)及骶前神經(jīng)切除術(shù)）。目的是有利于維持手術(shù)的療效，減少復(fù)發(fā)。可以在用藥后1～3藥，也可在手術(shù)后追加用藥3～6選擇。高效孕激素療法甲羥孕酮20～30mg，每天1次，連續(xù)6者，加用炔雌醇0.03～0.06mg，每天1次。假絕經(jīng)療法達(dá)那唑（炔睪醇）600～800mg/d，分2～3開始，連續(xù)6個(gè)月。孕三烯酮（內(nèi)美通）每次2.5mg，每周2次，從月經(jīng)第1天開始，連續(xù)6個(gè)月。炔睪醇和孕三烯酮偶可致肝功能損害，可同時(shí)服用保肝藥，并每月檢查1次肝功能，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于100U/L，則需停藥。長效GnRHa療法 自月經(jīng)第1天開始每月1次，共3～6個(gè)月，常用藥物有：亮丙林（抑那通）3.75mg，皮下注射；戈舍瑞林（諾雷德）3.6mg皮下注射；阿拉瑞林150μg皮下注射；曲普瑞林（達(dá)菲林）3.75mg，肌注。使用長效GnRHa制劑，可因體內(nèi)雌激素水平降低而出現(xiàn)潮熱、出汗、煩躁、陰道干燥等血管運(yùn)動綜合征和骨質(zhì)疏松，停藥后大部癥狀可以在短時(shí)間內(nèi)消失，并恢復(fù)排卵，但骨質(zhì)丟失需要1年甚至更長的時(shí)間才能恢復(fù)。因此，應(yīng)用GnRHa3個(gè)月應(yīng)給予反向添加治療，即妊馬雌酮0.625mg加甲羥孕酮2mg，每天1次。對有生育要求者，術(shù)后不宜應(yīng)用藥物鞏固治療而應(yīng)行口服促排卵治療。在腹腔鏡檢查和藥物治療后停藥觀察半年，并給予生育指導(dǎo)，如仍不能自然妊娠，可考慮進(jìn)行體外受精和胚胎移植術(shù)（試管嬰兒）。十三、子宮腺肌?。ㄒ唬┬g(shù)前醫(yī)囑整相關(guān)治療，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。術(shù)前3天開始陰道準(zhǔn)備。導(dǎo)手術(shù)方案的選擇?？股貞?yīng)在術(shù)前半小時(shí)至1h內(nèi)開始使用，在術(shù)后24～48h后停用，可使術(shù)后感染率下降50％。使用藥物首選頭孢唑林鈉或頭孢替坦或頭孢西丁。注： 1.子宮腺肌病的手術(shù)指征包括癥狀嚴(yán)重、無生育要求或藥物治療無效者。是保留卵巢應(yīng)根據(jù)卵巢是否存在病變以及患者年齡決定。對于癥狀較輕、有生育要求或近絕經(jīng)期患者可應(yīng)用達(dá)那唑、孕三烯酮或GnRHa療，具體劑量可參考子宮內(nèi)膜異位癥。治療原則期待治療 對無病癥、無生育要求者可定期觀察。手術(shù)治療 是主要的治療方法，其中子宮切除是根治性手術(shù)；對于年輕需保留生育功能者，可行病灶切除或子宮楔形切除術(shù)，也可輔助行子宮神經(jīng)去除術(shù)、骶前神經(jīng)除術(shù)或子宮內(nèi)膜去除術(shù)；無生育要求伴經(jīng)量增多，行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。藥物治療 同EMS。介入治療。輔助生育治療 實(shí)行手術(shù)+GnRHa治療，再助孕。（二）術(shù)后醫(yī)囑留置導(dǎo)尿約24h即可拔除。術(shù)后第一日改為流質(zhì)飲食，排氣后進(jìn)普通膳食。手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后的每日補(bǔ)液量參照外科補(bǔ)液原則。一般手術(shù)當(dāng)日液體5000ml（包括術(shù)中用量），其中晶體3000～4000ml，膠體500～1000ml，并注意維持水電解質(zhì)平衡，手術(shù)當(dāng)日不使用氯化鉀，從術(shù)后第1日開始。禁食期間給予足夠的熱卡。術(shù)后返回病房的頭2h后第一日，從第3h開始根據(jù)患者一般情況適當(dāng)延長監(jiān)測的間隔時(shí)間，如q2h或q4h。應(yīng)根據(jù)術(shù)中出血情況使用止血藥，一般不超過48h，即手術(shù)日使用1術(shù)后第一天再次使用。第二節(jié)產(chǎn)科疾病一、妊娠劇吐一般禁食2～3每天尿量不少于1000ml。用于嘔吐劇烈，治療效果不理想時(shí)。嚴(yán)重的妊娠劇吐可引起維生素K1出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)用。觀察孕囊及胚胎情況，輔助鑒別滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。注：1.輕度嘔吐者清淡飲食，少食多餐，適當(dāng)休息，予維生素B1、維生素B6、維生素C口服，無需住院。一般治療 靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、維生素及高營養(yǎng)，爭取在短期內(nèi)糾正水電解紊亂、酸中毒等。補(bǔ)液原則 補(bǔ)液量3000ml/d，葡萄糖250～300g/d，氯化鈉4～5g/d，氯化鉀3～4g/d，如禁食超過3天，應(yīng)每天補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥的應(yīng)用 嚴(yán)重嘔吐可選用氟哌利多、溴米那普魯卡因（愛茂爾）肌注奮乃靜2mg口服。嘔吐停止、生化指標(biāo)正常、體重不再降低并逐漸增加為治愈。終止妊娠的指征 有持續(xù)黃疸、持續(xù)蛋白尿；體溫升高，持續(xù)在38℃以上；心率過120次/分；多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；韋尼克科爾薩科夫綜合征。二、異位妊娠（一）異位妊娠（藥物治療）及頻率。腹痛有以下幾種情況：a.下腹出現(xiàn)隱痛或脹痛；b.異位妊娠破裂時(shí)，突感患側(cè)下腹持續(xù)性或陣發(fā)性撕裂樣劇痛；c.流產(chǎn)或破裂出血流向全腹引起全腹疼痛，還可因血液刺激橫膈，出現(xiàn)肩胛部放射痛（Danforth征）。陰道出血系因異位妊娠的胚胎受損或死亡，導(dǎo)致HCG下降，卵巢黃體分泌的激素出血。參考。

查患者的肝腎功能、血凝功能對治療藥物的選擇具有參考作用。血HCG結(jié)果可作為藥物治療可行與否的參考，同時(shí)可作為藥物治療后療效判斷的在藥物治療過程中，若患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛，伴心率增快、血壓下降等腹腔內(nèi)大出血的癥狀，可行后穹隆穿刺術(shù)或腹腔穿刺術(shù)，明確腹腔內(nèi)大出血，為急診手術(shù)提供依據(jù)。藥物。若有甲氨蝶呤使用禁忌證，如肝腎功能、血白細(xì)胞、血小板異常的，可選用天花粉。天花粉是植物性蛋白制劑，毒性較小，但應(yīng)注意過敏反應(yīng)，使用前需皮試。注： 1.藥物治療的機(jī)制是通過藥物作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，阻止異位妊娠胚胎的生長育，最終促其死亡、吸收?？扇碛盟幓蚓植孔⑸溆盟?。藥物治療的適應(yīng)證b.異位妊娠包塊最大直徑≤4cm；c.血β-HCG<2000IU/L；d.超聲未見胚胎原始心管搏動；e.無相應(yīng)藥物使用禁忌證。用藥后隨訪給藥后2周內(nèi)，宜每隔3天復(fù)查β-HCG及B超檢查；用藥有效為β-HCG呈下降趨勢并3次陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮??；若治療后4～7天血HCG下降<15％，應(yīng)重復(fù)劑量治療，后每周重復(fù)測血HCG，至5IU/L，一般需3～4周；β-HCG<15％，e.用藥2周后應(yīng)每周復(fù)查β-HCG，直至達(dá)正常范圍。手術(shù)治療時(shí)機(jī)腹腔內(nèi)大出血應(yīng)在搶救同時(shí)行急診手術(shù)準(zhǔn)備。c.無腹腔內(nèi)出血或僅少量腹腔內(nèi)出血的，可擇期手術(shù)。量出血，應(yīng)首選甲氨蝶呤全身治療，待血HCG明顯下降后再行刮宮術(shù)，可減少大出血風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療方式有輸卵管部分切除加吻合術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管造口術(shù)（術(shù)）、卵巢楔形切除術(shù)、殘角子宮切除術(shù)等。（二）異位妊娠（手術(shù)治療）為術(shù)前做準(zhǔn)備，同時(shí)可用于監(jiān)測尿量?；謴?fù)情況來調(diào)整，有條件者應(yīng)在監(jiān)測中心靜脈壓下進(jìn)行。搶救低血容量性休克者，首選快速輸入含晶體溶液；若難以維持血壓穩(wěn)定，應(yīng)同時(shí)輸入膠體溶液甚至輸血。急性出血量估計(jì)超過總血容量的20％（即1000ml）者，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏此時(shí)血細(xì)胞比溶通常要降至30％～35％以下，提示組織將出現(xiàn)缺氧，應(yīng)配合輸血。若醫(yī)師具備腹腔鏡手術(shù)技能，可選擇腹腔鏡手術(shù)。自體輸血指征：妊娠<12孕周、胎膜未破、出血時(shí)間<24h細(xì)胞破壞率<30％。三、前置胎盤液回流，均影響子宮胎盤血液循環(huán)，進(jìn)而影響對胎兒的供養(yǎng)。而左側(cè)臥位可緩解這種情況。及時(shí)終止妊娠，搶救母兒生命。逆行感染，故應(yīng)保持外陰清潔，可同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。維的容積型緩瀉藥或滲透型緩瀉藥（聚乙二醇）均較為安全。對于未達(dá)孕34周的患者應(yīng)使用地塞米松，連用2呼吸窘迫綜合征（NRDS）的發(fā)生率。B息，對治療方案的制訂有很大幫助。在選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠時(shí)，B超提供的胎盤位置信息，有助于手術(shù)中避開胎盤附著部位，降低術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。懷疑合并胎盤植入者，可選擇MRI。得時(shí)間，但妊娠35出血率隨之上升，因此抑制宮縮等期待治療至36適時(shí)終止妊娠。抑制宮縮藥物除利托君，還可選用沙丁胺醇、硫酸鎂、鈣離子拮抗藥（硝苯地平）等。盤的主要手段。終止妊娠的指征如下：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。對于無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者可于妊娠36前置胎盤，妊娠達(dá)37周，可考慮終止妊娠。邊緣性前置胎盤滿38性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠。胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟者。胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常者。注：1.治療原則 抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤附著部位出血的處理（子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量旋升胎盤）。胎兒娩出后立即注射宮縮劑，如卡前列素氨丁三醇（欣母沛），出血。10min。可吸收線局部“8”字縫合開放血竇。宮腔及下段填紗條或棉條壓迫，24h后陰道取出。宮。緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn) 患者大量陰道出血而當(dāng)?shù)貨]有條件處理，應(yīng)先輸液輸血，在毒后行陰道填塞無菌紗布壓迫止血，迅速護(hù)送到上級醫(yī)院治療。四、胎盤早剝只有病情輕微，B超提示胎盤剝離面小于1/3禁食，并準(zhǔn)備手術(shù)終止妊娠可能。因此根據(jù)腹痛情況，可以估計(jì)病情的危重程度。隱性出血患者。胎盤早剝影響胎盤血供，容易造成胎兒宮內(nèi)窘迫、胎心變化，胎盤剝離面超過1/2，由于缺氧嚴(yán)重，常出現(xiàn)胎心消失、胎兒死亡，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胎心。陰道出血量等結(jié)合，估計(jì)病情，并及時(shí)予以相應(yīng)處理。改善休克后仍少尿者（<17ml/h）則給予利尿藥（呋塞米、甘露醇等）處理。B為超聲診斷胎盤早剝敏感性僅為25鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測。相應(yīng)成分缺乏。使血紅蛋白維持在100g/L、血細(xì)胞比容>30％，尿量>30ml/h。內(nèi)分娩者，可行人工破膜，加強(qiáng)宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。使用縮宮素要慎重，以防子宮破裂。迫，短時(shí)間內(nèi)無法分娩者，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，搶救母兒生命。持續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況。注： 1.胎盤早剝的治療原則 應(yīng)在積極糾正休克、治療凝血功能障礙、防止腎衰的同時(shí)，及時(shí)終止妊娠。分娩者。及時(shí)終止妊娠，分娩方式選擇同足月胎盤早剝者。若Ⅰ型胎盤早剝者孕周小于34孕周后決定分娩日期及分娩方式。五、妊娠期高血壓疾病（一）重度子癇前期攝入。

應(yīng)給予充足的蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，但對于全身水腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽的適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和精神緊張，達(dá)到降低血壓，緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作的作用。降壓的目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局。對于收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓妊娠前已用降壓藥者，須應(yīng)血流量及子宮胎盤灌注量，不引起血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓140～155mmHg，舒張壓90～105mmHg。解痙是治療子癇前期和子癇的主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解臨床癥狀，控制和預(yù)防子癇的發(fā)作，首選藥物為硫酸鎂。用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌注。靜脈給藥：首次負(fù)荷量25％硫酸鎂20ml加入10％葡萄糖液100ml注；繼之25％硫酸鎂60ml加入5％葡萄糖液1000ml靜脈滴注，滴速為1～2g/h。根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌注，用法為25％硫酸鎂20ml加2％利多卡因臀部肌肉深部注射，每天1～2次。療程24～48h。用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。毒性作用：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L，治療有效濃度為1.8～3.5mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心搏停止，危及生命。注意事項(xiàng)如下。膝反射存在。呼吸頻率≥16次/分。尿量≥25ml/h，或≥600ml/d。備10％葡萄糖酸鈣以做解毒之用。腎功能不全、心肌病、重癥肌無力時(shí)應(yīng)減量或停用。注：1.妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓合并妊娠。子癇前期以妊娠20周后高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。食物，每周1次產(chǎn)前檢查，短期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，地西泮2.5mg，每日1～2次。脫水治療，但不主張常規(guī)應(yīng)用，其使用指征為：a.b.高血容量性妊娠期高血壓疾?。籧.全身性水腫（++）～（+++以上）。適時(shí)終止妊娠的時(shí)機(jī)終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施。終止妊娠的指征妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)患者建議終止妊娠。妊娠26～28c.子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48h仍無明顯好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者，孕齡不足34胎肺成熟后終止妊娠。h.HELLP綜合征。i.發(fā)生各種并發(fā)癥，如心力衰竭、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、胎盤早剝等。j.子癇控制后2h可考慮終止妊娠。終止妊娠的方式 主要有2種。助產(chǎn)者盡可能縮短第二產(chǎn)程，及時(shí)娩出胎盤及胎膜，防止產(chǎn)后出血。娩，引產(chǎn)失敗，胎盤功能明顯減退，或已有胎兒宮內(nèi)窘迫征象者。延長妊娠的指征孕齡不足32周。孕齡32～34周，24h尿蛋白定量<5g；下降；無癥狀、僅有實(shí)驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。（二）子癇減少各種刺激，以免誘發(fā)子癇發(fā)作。子癇后可能發(fā)生腦水腫，應(yīng)用甘露醇快滴可降低顱內(nèi)壓。缺氧易致酸中毒，必要時(shí)可行血?dú)夥治?，并靜滴碳酸氫鈉糾正酸中毒。注： 1.子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的階段，是妊娠期高血壓疾病所致母兒死的最主要