麻醉及麻醉藥物對(duì)胎兒影響

1～2％的孕婦需要進(jìn)行與分娩無(wú)關(guān)手術(shù)的麻醉。

1、接受手術(shù)治療與麻醉是否會(huì)增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)？2、手術(shù)及麻醉是否會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)？3、麻醉藥或麻醉是否可能增加先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)？麻醉醫(yī)師應(yīng)考慮孕婦疾病的進(jìn)程對(duì)胎兒造成的可能影響。保護(hù)孕婦是首要的，但麻醉管理的其他目標(biāo)包括維持子宮血流及胎兒的氧合，避免致畸藥物，預(yù)防早產(chǎn)。

圍術(shù)期避免胎兒缺氧BPSpO2Hb母體氧含量下降胎兒缺血缺氧維持子宮灌注及合適的母體氧合是保證胎兒氧合的重要參數(shù)

60~70％的健康孕婦有輕度間歇性呼吸困難。肺泡通氣量孕4M時(shí)比非孕時(shí)增加25%，足月時(shí)增加70%，功能殘氣量在孕6M降低10%，足月時(shí)降低20%，說(shuō)明氧耗增加而氧儲(chǔ)備減少，孕婦非常容易缺氧。肺泡通氣增加主要是由于潮氣量增加，其次是呼吸頻率稍有增加，導(dǎo)致部分代償?shù)暮粑詨A血癥。孕婦即使是局部麻醉也應(yīng)常規(guī)吸氧。妊娠導(dǎo)致CO↑，以滿足氧耗需求的增加。懷孕期間CO增加40％，這種增加大部分發(fā)生于妊娠的前三個(gè)月。心輸出量的增加使子宮血流增加10~20倍。心輸出量的增加是多因素的，即每搏量和心率均增加（每分鐘增加10~20次）。盡管心輸出量增加，但收縮壓、舒張壓和平均血壓下降。中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓與非妊娠狀態(tài)相似，不隨妊娠而改變。高達(dá)15％的孕婦，在仰臥位會(huì)出現(xiàn)惡心、低血壓、嘔吐（仰臥位低血壓綜合征）。

仰臥位使妊娠子宮壓迫下腔靜脈和主動(dòng)脈。腔靜脈受壓迫導(dǎo)致回心血量減少，因此CO減少。麻醉藥或麻醉方法在阻塞腔靜脈的同時(shí)使血管擴(kuò)張，進(jìn)一步減少了靜脈回流。血壓下降導(dǎo)致子宮灌注下降。因?yàn)樽訉m動(dòng)脈是髂腹動(dòng)脈的一個(gè)分支，在主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，如果子宮壓迫主動(dòng)脈，子宮血流將進(jìn)一步下降。將病人向左側(cè)傾斜，子宮將不再壓迫腔靜脈和主動(dòng)脈。

孕20W的孕婦術(shù)中不宜仰臥，應(yīng)該在右髖下放置一個(gè)楔型墊子使子宮傾斜到左邊。母體的平均動(dòng)脈壓=子宮螺旋動(dòng)脈壓=80mmHg母體在手術(shù)中的收縮壓不能低于100mmHg長(zhǎng)時(shí)間低血壓會(huì)導(dǎo)致胎兒缺血缺氧、大腦發(fā)育不良。孕期婦女不宜行控制性降壓。正常產(chǎn)婦對(duì)血管加壓藥和變時(shí)性的藥物反應(yīng)較差。這種反應(yīng)下降可能與α和β受體下調(diào)有關(guān)。與非懷孕個(gè)體相比，給予的血管加壓藥的劑量可能需要增加。首選麻黃素和苯腎。血漿量增加45

％

，但紅細(xì)胞增加只有20

％，從而導(dǎo)致生理性（稀釋性）妊娠貧血。產(chǎn)婦血紅蛋白濃度<11g/dl是不正常的。孕婦圍術(shù)期Hb不應(yīng)過(guò)低，輸血指針應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬。血型為RH（-）的孕婦輸血應(yīng)謹(jǐn)慎。麻醉藥對(duì)胎兒的影響1、會(huì)不會(huì)導(dǎo)致畸形2、會(huì)不會(huì)影響子宮收縮致流產(chǎn)或早產(chǎn)3、會(huì)不會(huì)通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)4、一般不考慮呼吸抑制麻醉藥的致畸作用人體的每一個(gè)器官和組織均有一個(gè)分化的關(guān)鍵時(shí)期，在這一時(shí)期，它對(duì)致畸藥物最敏感，因而產(chǎn)生特定的畸形。幾乎所有的麻醉藥及麻醉前用藥在某些動(dòng)物種屬中均可致畸形。某些嚴(yán)重畸形胚胎發(fā)生時(shí)間畸形致畸因子作用時(shí)間前于受精后神經(jīng)系統(tǒng)23~28天大血管轉(zhuǎn)位36天橈骨發(fā)育不全38天唇裂6周室間隔缺損

6周膈疝

6周并指6周十二指腸閉鎖7~8周臍膨出10周腭裂10周尿道下裂12周隱睪7~9月已發(fā)表了許多吸入麻醉藥對(duì)動(dòng)物繁殖力影響的研究。氧化亞氮是唯一對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有直接致畸作用的吸入麻醉藥物。但相同的暴露條件不太可能在人類(lèi)中復(fù)制。氟烷、安氟烷和異氟烷在大鼠中不會(huì)致畸。目前的共識(shí)是這些藥物的致畸作用都與給藥途徑相關(guān)，職業(yè)性暴露于微量麻醉廢氣和繁衍能力之間無(wú)相關(guān)性。七氟烷和地氟烷在由制造商贊助的研究中顯示無(wú)致畸性和生殖毒性。1）苯二氮卓類(lèi)：曾有報(bào)道苯二氮卓類(lèi)與口腔腭裂有關(guān)，但此后的研究卻沒(méi)有證明孕期應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)的致畸關(guān)系。（3）阿片類(lèi)、靜脈誘導(dǎo)藥和局麻藥在孕期應(yīng)用很安全。麻醉藥的致流產(chǎn)作用早產(chǎn)是圍術(shù)期最難克服的問(wèn)題，也是胎兒死亡的最常見(jiàn)原因。孕期接受手術(shù)和麻醉會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，約為8.8%。早產(chǎn)也許與麻醉無(wú)關(guān)，是由于原發(fā)疾病和外科手術(shù)所致。但目前在圍術(shù)期沒(méi)有可靠的方法來(lái)預(yù)防或治療早產(chǎn)。1、孕婦的腹部受到外力的撞擊、擠壓；下腹部手術(shù)如闌尾炎，或卵巢囊腫手術(shù)均可引起子宮收縮而發(fā)生流產(chǎn)。2、情緒急驟變化：孕婦的情緒受到重大刺激，過(guò)度悲傷，驚嚇，恐懼，及及情緒過(guò)分激動(dòng)，可引起孕婦體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，促使子宮收縮引起流產(chǎn)。因?yàn)槟阁w兒茶酚胺水平的升高能降低子宮血流。3、藥物增加子宮收縮力會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

麻醉藥的致流產(chǎn)作用暴露于麻醉氣體的妊娠婦女的自然流產(chǎn)率顯著增加大于的氯胺酮和一些血管加壓藥可增加子宮張力肌松拮抗劑新斯的明也可增加子宮張力與產(chǎn)科醫(yī)生探討圍術(shù)期保胎問(wèn)題。消炎痛（口服或栓劑）和硫酸鎂（輸注）是圍術(shù)期常用的保胎藥。消炎痛對(duì)麻醉的影響不大，但硫酸鎂能加強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，降低血管反應(yīng)性，在急性失血時(shí)導(dǎo)致低血壓難以治療。胎兒監(jiān)護(hù)孕婦手術(shù)期間使用胎兒監(jiān)護(hù)，是一個(gè)討論的焦點(diǎn)。妊娠18～20周后，可以監(jiān)測(cè)胎兒心率。術(shù)中胎兒監(jiān)護(hù)可以改善胎兒的結(jié)果。胎兒心率的變化，可能預(yù)示著胎兒受到危害，使麻醉醫(yī)師能采取措施，改善子宮胎盤(pán)的灌注及胎兒的氧合。這些可能包括增加子宮左移、吸入高濃度氧氣、調(diào)整產(chǎn)婦通氣、增加產(chǎn)婦循環(huán)血容量或用藥處理低血壓。麻醉藥物的胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)胎兒與母體之間有胎盤(pán)屏障，母親應(yīng)用的藥物要到達(dá)胎兒，必須首先通過(guò)胎盤(pán)。影響藥物胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)的因素包括：藥物的理化性質(zhì)母體血液的藥物濃度胎盤(pán)本身的特性胎兒母體間的血流動(dòng)力學(xué)改變藥物進(jìn)入胎盤(pán)的影響因素絕大部分麻醉藥均通過(guò)單純擴(kuò)散方式通過(guò)胎盤(pán)，其擴(kuò)散速度附合Fick公式：Q/f=KA(Cm-Cf)/D

Q/f:擴(kuò)散速度

K:擴(kuò)散常數(shù)

A:擴(kuò)散面積

Cm:母體血中濃

Cf:胎兒血中濃度

從公式中以看出，對(duì)一產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，主要與麻醉藥的K決定的。K主要與下列因素有關(guān)：藥物的脂溶性（油/水分配系數(shù)決定）、PKa值（離子化率）、分子量、與母體血漿蛋白的結(jié)合力

局部麻醉藥

酯類(lèi)局麻藥大部分經(jīng)血漿、肝內(nèi)假性膽堿酯酶水解。少部分在胎盤(pán)內(nèi)水解，移行到胎體內(nèi)量少，較安全。酰胺類(lèi)：在肝臟降解。胎盤(pán)不分解，進(jìn)入胎內(nèi)較多。但酰胺類(lèi)局麻作用可靠，臨床上常用Lidocaine、Bupivacaine。通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)的量：羅哌卡因＜布比卡因＜利多卡因

全身麻醉藥⑴ketamine：在第一個(gè)三個(gè)月，大劑量氯胺酮（>2mg/kg）能夠引起子宮張力增高。具有增強(qiáng)子宮張力的作用，當(dāng)劑量小于1mg/kg時(shí)對(duì)新生兒無(wú)抑制，因此可用于急診產(chǎn)科手術(shù)。

⑵異丙酚：誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、不良反應(yīng)小，能迅速透過(guò)胎盤(pán)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證據(jù)表明，異丙酚能降低催產(chǎn)素引起的子宮平滑肌收縮。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼、嗎啡、哌替啶都極易透過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒產(chǎn)生一定的抑制。瑞芬太尼：超短效?？杀环翘禺愋怎ッ杆獾陌⑵?lèi)藥物。起效時(shí)間30s,峰值效應(yīng)時(shí)間1min,作用時(shí)間5~10min,瑞芬容易透過(guò)胎盤(pán)，但可被胎兒快速代謝，不引起呼吸抑制，新生兒藥物分布容積大，清除率更快，用于剖宮產(chǎn)全麻是一種比較理想的藥物。吸入麻醉藥1）氧化亞氮：可迅速透過(guò)胎盤(pán)，對(duì)子宮收縮無(wú)明顯影響，最初20min對(duì)胎兒無(wú)明顯影響。用于產(chǎn)婦，可使用0.75%異氟烷+50%N2O。2）其它：乙醚、氟烷、異氟醚、安氟醚均易透過(guò)胎盤(pán)，并抑制子宮收縮。為防止母體心輸出量下降，吸入麻醉藥。未足月孕婦笑氣應(yīng)慎用。

肌肉松弛藥1）琥珀膽堿：脂溶性低、迅速被膽堿酯酶分解，通過(guò)胎盤(pán)量很少。但若大量應(yīng)用（＞300mg）或孕婦膽堿酯酶活性異常，則導(dǎo)致胎兒體內(nèi)琥珀膽堿含