金匱要略課件：消渴小便不利淋病脈證并治第十三

消渴小便不利淋病脈證并治第十三消渴小便不利淋病脈證并治第十三2【目的要求】

1．了解消渴、小便不利、淋病合篇的意義。

2．掌握消渴、小便不利的辨證論治。

3．了解淋病的主癥、治療禁忌。消渴小便不利淋病脈證并治第十三3【主要內(nèi)容】篇名中“小便利”，《衍義》、《論注》、《編注》、《懸解》、《心典》等注本均改作“小便不利”與內(nèi)容較為符合，宜從。

本篇論述消渴、小便不利和淋病的辨證論治。由于這些疾病大都涉及到口渴和小便的變化，主要病變?cè)谟谀I與膀胱，所出方治，有的可互相通用，故合為一篇論述。

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消渴，出自《內(nèi)經(jīng)》，以多飲、多食、多尿癥為特點(diǎn)，根據(jù)病機(jī)、癥狀和病情發(fā)展階段不同，有上消、中消、下消之分。上消在于肺，以口干舌燥，渴而飲多為主；中消在于胃，以消谷善饑而多食為主；下消在于腎，以多飲多尿?yàn)橹鳌Ｏ?，既屬于雜病中的一個(gè)病，也屬于熱病過(guò)程中的一個(gè)證。作為消渴證，即口渴飲水反尿少，無(wú)多食多尿之癥。本篇所論以“病”為主，兼述其“證”，需以鑒別。

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小便不利，是一個(gè)癥狀，可出現(xiàn)于很多疾病之中。本篇所述，涉及面較廣，時(shí)病和雜病中的小便不利，均有論述。

淋病是以小便淋瀝澀痛為主的病證。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理變化，后世分為石淋、血淋、膏淋、氣淋、勞淋。文中雖僅論及血淋與石淋，但對(duì)后世五淋的發(fā)展起了一定的促進(jìn)作用。消渴小便不利淋病脈證并治第十三6消渴病一、成因第2條【原文】

寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則營(yíng)氣竭。

趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)一作緊；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴。【詞解】

大堅(jiān)：大便堅(jiān)硬。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三7【釋義】

寸口脈候心肺的病變。心主血屬營(yíng)，肺主氣屬衛(wèi)。營(yíng)血虛衰，則不能充盈血脈，血少亦不能滋灌周身，陰血虛，則陽(yáng)熱盛，燥熱內(nèi)生，更耗傷氣陰，故衛(wèi)氣不足，陽(yáng)虛氣浮，脈來(lái)浮而少力，血脈不充，營(yíng)氣虛少脈來(lái)遲而細(xì)弱。這種勞傷營(yíng)血，陰血虛少，陽(yáng)氣浮動(dòng)，燥熱內(nèi)生，勢(shì)必導(dǎo)致消渴病變。消渴小便不利淋病脈證并治第十三8趺陽(yáng)脈候胃氣盛衰，胃熱有余，熱盛于內(nèi)，氣蒸于外，則消谷善饑，脈浮而數(shù)。熱盛陰傷，津液被灼則渴欲飲水，腸道失濡，燥屎內(nèi)結(jié)，則大便堅(jiān)硬。胃熱氣盛，降濁失常，脾受其制，脾亦不能為胃行其津液，水津偏滲于膀胱，故小便頻數(shù)；小便過(guò)多，更耗劫津液，膀胱又為其所迫，津液不布，加重腸燥，故曰溲數(shù)即堅(jiān)，這種胃熱便堅(jiān)，氣盛溲數(shù)，數(shù)堅(jiān)相互影響的惡性循環(huán)，必然導(dǎo)致消渴病的形成。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三9【按語(yǔ)】

本條所論的消渴，應(yīng)屬后世所說(shuō)的中消證，即以消谷善饑，小便數(shù)，大便堅(jiān)為主證。詳于病機(jī)卻未論治法，后世有主張用人參白虎湯或脾約丸，亦有主張用調(diào)胃承氣湯，臨證時(shí)宜根據(jù)病情取舍。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三10第1條【原文】厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止?！驹~解】

消渴：渴飲無(wú)度的癥狀。沖心：《傷寒論·厥陰》篇作“撞心”；“食即吐”后有“蛔”字；“下之不肯止”作“下之利不止”。消渴小便不利淋病脈證并治第十三11【釋義】本條論述厥陰病中的消渴癥不可使用下法。厥陰病中的消渴，不過(guò)是熱性病過(guò)程中一時(shí)性的一種癥狀，與雜病的消渴病漸積而成不同。厥陰病一般多表現(xiàn)為兩種類型，一為厥和熱相互勝?gòu)?fù)；一為寒熱錯(cuò)雜上熱下寒。本條屬于后者。消渴小便不利淋病脈證并治第十三12

消渴是內(nèi)熱耗灼津液所致；足厥陰肝經(jīng)循小腹而絡(luò)于心，肝氣上逆，熱邪在上，則心中疼熱；胃中有寒不能消化水谷，則饑而不欲食，食后即吐。至于吐蛔非必然證。若用下法重傷脾胃，則上熱未去，而下寒轉(zhuǎn)甚，故下利不止。消渴小便不利淋病脈證并治第十三13第3條【原文】男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。方見腳氣中?！踞屃x】上消和中消，大多屬熱，惟下消寒熱皆有。下消不僅見于男子，女子亦有，這里所謂“男子”，是指男子以腎為事，精氣先虛，病起于下之意。腎藏精，為水火之臟，主水液，又為蜇藏之本。若腎虛陽(yáng)氣衰微，既不能蒸騰津液以上潤(rùn)，又不能氣化以攝水，水液下趨，因而“以飲一斗，小便一斗”。此為腎陰腎陽(yáng)俱虛之下消證。治以腎氣丸調(diào)補(bǔ)腎中陰陽(yáng)，恢復(fù)腎臟蒸津化氣之功。消渴小便不利淋病脈證并治第十三14第6條【原文】渴欲飲水不止者，文蛤散主之。文蛤散方：文蛤五兩上一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。消渴小便不利淋病脈證并治第十三15【釋義】熱渴飲水，水入而不能消解其熱，而反為熱所消，所以渴飲不止。用文蛤散之咸寒，除熱潤(rùn)下，生津止渴。消渴小便不利淋病脈證并治第十三16第8條【原文】

趺陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)?！驹~解】

引食：引飲善食。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三17【釋義】

趺陽(yáng)脈候胃氣的盛衰，脈數(shù)乃胃中熱盛；消萬(wàn)物者莫甚于火，故胃中有熱，消谷善饑，胃熱傷津，上見煩渴引飲，下則腸道不潤(rùn)而便堅(jiān)。飲水雖多，不解其熱，胃熱強(qiáng)盛，脾受其制，健運(yùn)轉(zhuǎn)輸失常，津液不能正常施布，水液偏滲膀胱，故小便頻數(shù)，而大便更堅(jiān)，胃熱則愈盛，消谷引飲之癥益劇。從而形成這種胃熱中消的病證。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三18第12條【原文】

渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。方見中暍中。

【釋義】

消渴患者，多渴欲飲水，是因肺胃熱盛，熱能傷津，亦耗其氣，氣虛不能化津，津虧無(wú)以上潤(rùn)，故口干舌燥，飲水自救。飲水雖多，不能除熱，氣虛不復(fù)，津液不化，施布不能，飲入之水，或被熱消，或下趨膀胱而小便頻數(shù)。治以白虎加人參湯。消渴小便不利淋病脈證并治第十三19本方石膏甘寒清肺胃邪熱；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，可助石膏清泄陽(yáng)明經(jīng)熱，滋陰潤(rùn)燥；人參大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔鷦t津生；粳米甘草固護(hù)胃氣，既可益胃生津，又防寒涼之品損傷脾胃。相互配伍清熱益氣生津止渴，故用于肺胃熱盛，氣津兩傷之消渴。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三20【臨床應(yīng)用】

白虎加人參湯既可治煩渴引飲而小便不多的消渴癥，又可治渴飲不解、消谷善饑、小便頻數(shù)而甜的消渴病，異病可以同治；用于肺胃熱盛傷津的“糖尿病”時(shí)，可加沙參、麥冬、花粉、石斛、生地、黃精等養(yǎng)陰潤(rùn)燥、益氣生津之品，提高療效。糖尿病血糖不降，在辨證方藥中重用石膏、知母甚效。本方亦可治小兒尿崩癥。消渴小便不利淋病脈證并治第十三21小便不利第4條【原文】

脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。方見上?！驹~解】

微熱：微微發(fā)熱。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三22【釋義】

由于外感風(fēng)寒，表邪不解，故脈浮，身有微熱而有惡寒；部分表邪循經(jīng)入腑，與水互結(jié)，膀胱氣化受阻，故小便不利。水停于下，氣化失常，津液不能蒸騰上承故口渴。這種口渴，乃由下焦蓄水所致，故渴而飲水不多。證屬太陽(yáng)經(jīng)府同病，治宜利小便發(fā)汗，方用五苓散表里分消。消渴小便不利淋病脈證并治第十三23桂枝疏風(fēng)解肌，溫化水液；茯苓、白術(shù)健脾和中，滲利水濕；豬苓、澤瀉直泄膀胱濕濁，諸藥相合，化氣利水，通陽(yáng)解表，方用散劑使其迅速發(fā)散，外竅通，內(nèi)竅利，則諸癥可愈。消渴小便不利淋病脈證并治第十三24第5條【原文】

渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。方見上?！驹~解】

水入：飲入水?！踞屃x】

外感邪氣，循經(jīng)入府，與膀胱之水互結(jié)，水蓄于下，氣因水阻，津不上布故口渴。蓄水過(guò)多，上干于胃，胃失和降，故渴飲之水，拒而不納，水入則吐。魏念庭認(rèn)為“此名之曰水逆，其人小便亦必不利”。此與上條病機(jī)基本一致，故亦用五苓散化氣行水利小便，蓄水得去，則諸癥自解?！局行乃枷搿?/p>

本條論述水逆證治。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三25第10條【原文】

小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。

栝蔞瞿麥丸方：

栝蔞根二兩茯苓三兩薯蕷三兩附子一枚（炮）瞿麥一兩

上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知?！驹~解】

水氣：水飲之邪。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三26【釋義】

腎為水臟主司氣化，膀胱為州都之官，藏津液；液藏于膀胱而主司在腎，今腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)權(quán)，水氣不行，故小便不利；小便不利則水無(wú)出路，故水氣內(nèi)停；下焦陽(yáng)虛，氣不化水，不能蒸騰津液上潮于口，以致上焦燥熱，其人苦渴。證屬下寒上燥，單純溫陽(yáng)，則上焦燥熱更甚，單純滋陰潤(rùn)燥，則又礙于腎陽(yáng)之虛；然上浮之燥熱，非滋不熄，下積之寒水，非溫不消，故治宜下溫腎化氣以消水，上滋其燥以生津，方用栝蔞瞿麥丸。消渴小便不利淋病脈證并治第十三27方中附子補(bǔ)下焦之火，振奮腎氣，化氣有權(quán)，既可通利水道，又可蒸津上奉，茯苓、山藥補(bǔ)中土以制水，栝蔞根清上焦之燥以生津止渴，瞿麥一味專通水道，清其源并治其流。諸藥相伍，攻補(bǔ)兼施，陰陽(yáng)同調(diào)，寒熱雜投，并行不悖。服以蜜丸，量由小漸大。

栝蔞瞿麥丸附子茯苓、山藥栝蔞根瞿麥消渴小便不利淋病脈證并治第十三28第11條【原文】

小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。

蒲灰散方：

蒲灰七分滑石三分

上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

滑石白魚散方：

滑石二分亂發(fā)二分（燒）白魚二分

上三味，杵為散，飲服方七匕，日三服。

茯苓戎鹽湯方：

茯苓半斤白術(shù)二兩戎鹽彈丸大一枚

上三味。消渴小便不利淋病脈證并治第十三29【釋義】

小便不利是一個(gè)癥狀，可見于多種疾病，故其發(fā)病原因亦很多。這里一癥而列三方，說(shuō)明小便不利，證情復(fù)雜，治療不能單一，須在辨證論治的基礎(chǔ)上，適當(dāng)選方治療，斷不可一遇小便不利癥，任選其中一方。至于如何運(yùn)用，當(dāng)以方測(cè)證，靈活掌握。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三30蒲灰散，由蒲灰七分，滑石三分組成。蒲灰涼血消瘀，通利小便，滑石清熱利濕，利竅止疼，二藥合用，能涼血化瘀，清熱利濕，故此方所治小便不利，是由濕熱下注，氣阻血瘀膀胱氣化失司之證，臨床除小便不利，可有尿短赤，或有血尿，或尿道疼痛，少腹拘急等癥。

蒲灰散蒲灰滑石消渴小便不利淋病脈證并治第十三31滑石白魚散，由滑石、亂發(fā)、白魚三味組成。滑石清泄?jié)駸?，亂發(fā)止血消瘀利小便，白魚行血消瘀利小便，三味相伍，散瘀止血，清熱利濕，故本方適用于少腹瘀血，濕熱郁滯的小便不利，癥見尿黃赤，或血尿，少腹脹痛，尿時(shí)水道澀痛等，后世稱之為血淋。

滑石白魚散滑石亂發(fā)白魚消渴小便不利淋病脈證并治第十三32滑石白魚散中白魚，并非魚之白者，即衣魚，又名蠹魚，乃衣帛、書紙中的蠹蟲，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“主婦人疝瘕，小便不利”，《名醫(yī)別錄》謂“能開胃下氣，利水氣，療淋墮胎”。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三33茯苓戎鹽湯，方中戎鹽即青鹽，性味咸寒，療溺血、吐血、助水臟、益精氣；茯苓、白術(shù)健脾利濕，三味合用益腎清熱，健脾利濕。適用于脾腎兩虛，氣化不利，濕熱下注的小便不利，癥見尿后余瀝不盡，或尿道輕微澀痛，或少量血尿與白濁等。茯苓戎鹽湯戎鹽茯苓白術(shù)消渴小便不利淋病脈證并治第十三34以上三方，均治小便不利，但輕重虛實(shí)各又不同。蒲灰散、滑石白魚散均有涼血消瘀，清熱利濕之功，但蒲灰散重在清利濕熱，滑石白魚散偏于止血消瘀，二者均屬實(shí)證范圍。茯苓戎鹽湯則屬脾腎兩虛，濕熱下注的虛實(shí)夾雜證。臨床實(shí)踐當(dāng)隨證審用。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三35第13條【原文】

脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

豬苓湯方：

豬苓（去皮）茯苓阿膠滑石澤瀉各一兩

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)膠烊消，溫服七合，日三服。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三36【釋義】

脈浮發(fā)熱，并非病邪在表，而是燥熱在肺，郁蒸于皮毛，肺熱上浮外達(dá)所致，故發(fā)熱不兼惡寒。上源不清，則不能通調(diào)水道下輸膀胱，導(dǎo)致水氣內(nèi)停，與熱互結(jié)，故小便不利；水與熱結(jié)，熱耗陰液，氣化蒸騰失司，津液無(wú)以上承，故渴欲飲水。病為水熱互結(jié)，故用豬苓湯清熱利水以開下結(jié)，兼滋其燥。消渴小便不利淋病脈證并治第十三37茯苓健脾滲濕；豬苓、澤瀉淡滲利水，和甘寒滑石相伍利水清熱；阿膠甘平，滋陰補(bǔ)血以育陰?！稖罕静荨氛J(rèn)為“仲景豬苓湯用阿膠，滑以利水道”。從遣藥配伍可見仲景立法之妙。豬苓湯茯苓豬苓、澤瀉滑石阿膠消渴小便不利淋病脈證并治第十三38【臨床應(yīng)用】凡屬水熱互結(jié)傷陰的腎炎、腎盂腎炎、泌尿系感染、腎結(jié)石、尿路結(jié)石、乳糜尿、腎結(jié)核有尿頻尿急尿血者，豬苓湯療效甚佳。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三39淋病第7條【原文】

淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。【詞解】

小便如粟狀：指小便排出粟狀之物。

弦急：即拘急?！踞屃x】

淋，出自《素問·六元正紀(jì)大論》。一般以小便急迫、短、數(shù)、澀、痛為特點(diǎn)。根據(jù)發(fā)病機(jī)理不同，后世分為石淋、氣淋、血淋、膏淋、勞淋。從本條辨證來(lái)看，是論述石淋病證。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三40淋病的形成，《諸病源候論》指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，《丹溪心法》亦強(qiáng)調(diào)“淋雖有五，皆屬于熱”。故濕熱下注，蘊(yùn)于膀胱，煎熬膀胱津液，煉結(jié)成固體物質(zhì)，形如粟米，阻塞尿道，以致熱郁氣滯，小便澀而難出，尿迫于內(nèi)，熱郁于中，故小腹拘急，痛引臍中。這種石淋尿痛較之其他淋病尤甚。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三41【按語(yǔ)】淋病與小便不利，均系小便困難，但小便不利一般指小便困難，不通或短少，而淋病則指排尿滴瀝澀痛，二者不可混淆。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三42第9條【原文】

淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血?！驹~解】

便血：這里是指尿血。【釋義】