心血管外科獲得性心臟病外科治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

心血管外科獲得性心臟病外科治療技術(shù)操作規(guī)范第1章二尖瓣膜疾病第一節(jié)二尖瓣狹窄第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全第2章主動(dòng)脈瓣膜疾病第一節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄第二節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第3章二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病第4章三尖瓣膜疾病第一節(jié)三尖瓣狹窄三尖瓣關(guān)閉不全第5章心房纖顫的外科治療第6章感染性心內(nèi)膜炎第7章心包疾病第一節(jié)慢性縮窄性心包炎第二節(jié)心包腫瘤第8章原發(fā)性心臟腫瘤第9章梗阻性肥厚型心肌病第10章慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓第11章終末期心臟病心臟移植

第1章二尖瓣膜疾病第一節(jié)二尖瓣狹窄【適應(yīng)證】1.有癥狀，二尖瓣重度狹窄的患者。2.有癥狀，二尖瓣中度狹窄的患者，超聲檢査證實(shí)左心房血栓，或經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療心臟中度以上增大的患者。3.球囊擴(kuò)張或二尖瓣交界閉式分離術(shù)的患者要求明確的二尖瓣狹窄，瓣口面積＜1.5cm2，可聞及明確的開(kāi)瓣音，超聲檢查證實(shí)瓣膜彈性尚好，無(wú)左心房?jī)?nèi)血桂形成，竇性心律。4.二尖瓣替換術(shù)、適用于超聲檢查證實(shí)二尖瓣熏度狹窄、瓣葉僵硬、嚴(yán)重鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)改變嚴(yán)重，修復(fù)困難，或同時(shí)伴有重度二尖瓣關(guān)閉不全的患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物，注意補(bǔ)鉀和電解質(zhì)平衡。3.合并心衰時(shí)，可適量靜脈使用正性肌力藥物。4.避免感染，接受有創(chuàng)檢査后積極應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。5.進(jìn)行肺功能檢查。6.如計(jì)劃進(jìn)行二尖瓣交界分離術(shù)，需詳細(xì)向患者說(shuō)明手術(shù)的可行性和遠(yuǎn)期結(jié)果。術(shù)中如果發(fā)生瓣膜的嚴(yán)承撕裂，造成關(guān)閉不全，需進(jìn)行二尖瓣人工瓣膜置換的可能性。7.向患者說(shuō)明：人工機(jī)械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺點(diǎn)：人工心臟瓣膜可分為生物瓣膜（有支架、無(wú)支架）和機(jī)械瓣膜（單葉、雙葉）兩大類，各有不可相互替代的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)說(shuō)明瓣膜置換術(shù)后圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期可出現(xiàn)的問(wèn)題。8.手術(shù)中應(yīng)常規(guī)備食管超聲檢查?！静僮鞣椒俺绦颉?.二尖瓣替換術(shù)（1）常規(guī)正中切口剖胸，升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管。如經(jīng)右側(cè)房間溝切口顯露二尖瓣，只需在右心房插根管。經(jīng)右肺靜脈前方切口插入左心房吸引管。（2）顯露二尖瓣?？山?jīng)下列途徑顯露二尖瓣：①經(jīng)右心房切開(kāi)房間隔顯露二尖瓣；②經(jīng)左心房頂切口顯露二尖瓣；③經(jīng)右側(cè)房間溝后面的左心房壁顯露二尖瓣。（3）徹底清除左心房?jī)?nèi)血栓及血凝塊。避免用金屬銳器或刮匙，以免刮傷房壁，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生左心房破裂及太出血。陳舊的血栓與房壁緊密粘連者，水必強(qiáng)行撕扯，更不要勉強(qiáng)刮除。為了防止左心耳內(nèi)殘留血栓脫落的危險(xiǎn)，可用兩根7號(hào)絲線在心外結(jié)扎心耳根部。（4）病變瓣葉的切除。于二尖瓣前瓣環(huán)的中點(diǎn)，相當(dāng)于12點(diǎn)或1點(diǎn)的位置距二尖瓣環(huán)下方2mm處做一小切口，再將切口向左右兩側(cè)擴(kuò)大。乳頭肌不宜切得太多，只切除與腱索相連的乳頭肌尖端部分，如瓣環(huán)及鄰近的瓣葉鈣化，要細(xì)心地剝離及摘除鈣化組織。以免發(fā)生瓣周漏，（5）人造瓣縫合方法。①連續(xù)縫法：左心房巨大、術(shù)野顯露好、心內(nèi)操作方便的風(fēng)濕性二尖瓣置換術(shù)，常采用連續(xù)縫法。這種縫法簡(jiǎn)便、迅速，且發(fā)生瓣周漏的機(jī)會(huì)少。②間斷褥式縫法：左心房小、顯露差、心內(nèi)操作困難的二尖瓣置換術(shù)，采用間斷褥式縫法。③間斷加連續(xù)縫法：瓣環(huán)6點(diǎn)到9點(diǎn)的部分顯露不好及掛線較困難時(shí)，可做間斷褥式縫法，其余部分做連續(xù)縫法。2.二尖瓣狹窄閉式擴(kuò)張術(shù)由于經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的普遍開(kāi)展，該方法應(yīng)用越來(lái)越少。由于體外循環(huán)的安全保障，此法不再提倡?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后早期需要控制液體的入量，以減輕心室前負(fù)荷，多數(shù)情況下需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥物輔助。2.術(shù)后早期應(yīng)用強(qiáng)心、利尿治療，并適當(dāng)補(bǔ)鉀。注意防止電解質(zhì)紊亂，低鉀、低鈉應(yīng)及時(shí)糾正，必要時(shí)通過(guò)建立深靜脈通道補(bǔ)充所需電解質(zhì)。3.心臟擴(kuò)大明顯，心室重構(gòu)嚴(yán)重的患者，還應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI類藥物和β受體阻滯藥。4.術(shù)后早期每日査血液凝血酶原時(shí)間、活動(dòng)度、國(guó)際比值。如患者接受了人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)，則應(yīng)終身口服抗凝劑治療，INR值維持在1.8?2.5。如為生物瓣，術(shù)后需口服華法林進(jìn)行抗凝治療3個(gè)月，維持INR值在1.8?2.5。育齡期婦女月經(jīng)期間，可以適當(dāng)減小華法林劑量。5.出院后注意調(diào)節(jié)飲食，控制體重增長(zhǎng)過(guò)快?；顒?dòng)要適量，避免心臟負(fù)荷過(guò)重，發(fā)生或加重三尖瓣關(guān)閉不全。6.建議術(shù)后每年復(fù)査心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖。第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】1.無(wú)癥狀左心室功能正常的患者輕到中度二尖瓣關(guān)閉小全無(wú)明顯左心室擴(kuò)大征象的患者，可每年隨訪觀察、作臨床評(píng)價(jià)和做超聲心動(dòng)圖檢查，以判定有無(wú)左心室功能障礙和肺高壓征象出現(xiàn)。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，如果無(wú)明顯左心室擴(kuò)大征象，應(yīng)密切隨訪，定期做超聲心動(dòng)圖檢查，并結(jié)合胸部X線片和ECG檢査，一旦發(fā)生有心臟擴(kuò)大和肺淤血的征象，應(yīng)建議接受手術(shù)。新出現(xiàn)的嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全如腱索斷裂的患者，無(wú)癥狀的慢性二尖瓣關(guān)閉不全新近發(fā)生短暫性房顫或慢性房顫的患者應(yīng)手術(shù)治療。無(wú)癥狀的嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，若瓣膜病變適宜做成形手術(shù)，也應(yīng)擇期手術(shù)。2.無(wú)癥狀而左心室功能低下的患者對(duì)輕度左心室功能障礙者應(yīng)擇期手術(shù)。對(duì)中度左心室功能障礙的患者應(yīng)盡早手術(shù)。3.有癥狀伴左心室功能正常的患者 NYHA心功能為I級(jí)不伴有肺動(dòng)脈高壓，左心室射血分?jǐn)?shù)＞0.60和左心室收縮末徑＜45rmn。可暫不手術(shù)，但應(yīng)定期隨診和行超聲心動(dòng)圖檢査。NYHA心功能為I級(jí)伴有肺動(dòng)脈高壓或NYHA心功能為II級(jí)以上的患者，盡管左心室功能正常，超聲心動(dòng)圖檢查射血分?jǐn)?shù)＞0.60。舒張徑＜45mm。也應(yīng)盡快外科手術(shù)。4.有癥狀伴左心室功能障礙的患者輕-中度左心室功能障礙的患者，射血分?jǐn)?shù)0.30?0.50，左心室收縮末徑45-55mm。這類患者的外科適應(yīng)證是非常明確的，應(yīng)根據(jù)瓣膜病變的類型擇期做瓣膜成形或保留瓣下結(jié)構(gòu)的瓣膜置換術(shù)。盡管這一類患者可能術(shù)后有持續(xù)的左心室功能障礙，但是外科手術(shù)也可能改善癥狀和防止進(jìn)一步的左心室功能惡化。重度左心室功能障礙的患者射血分?jǐn)?shù)＜0.30，左心室收縮末徑＞55mm。經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療，沒(méi)有明顯改善，這類患者已基本失去手術(shù)機(jī)會(huì)，不過(guò)仍有人探討保留腱索換瓣的可能性，北京阜外心血管病醫(yī)院對(duì)33例二尖瓣關(guān)閉不全伴巨大心臟患者的手術(shù)結(jié)果隨診表明，當(dāng)心臟擴(kuò)大指數(shù)>2.0時(shí)，手術(shù)早、晚期死亡率極高，預(yù)后很差?？勺鰞?nèi)科非手術(shù)治療或心肺移植?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.同二尖瓣狹窄的術(shù)前準(zhǔn)備。2.詳細(xì)向患者說(shuō)明手術(shù)進(jìn)行病變二尖瓣修復(fù)的意義、可行性以及一旦無(wú)法修復(fù)需要二尖瓣人工瓣膜置換的可能性?！静僮鞣椒俺绦颉?.二尖辦替換術(shù)見(jiàn)“二尖瓣狹窄章節(jié)”。2.二尖瓣直視成形術(shù)（1）二尖瓣下結(jié)構(gòu)短縮、瓣葉關(guān)閉不全的成形術(shù)：最常用而簡(jiǎn)便的成形方法是將與短縮的腱索相連融合的乳頭肌縱行劈開(kāi)，增校瓣下結(jié)構(gòu)，增加瓣葉的活動(dòng)度和瓣葉對(duì)合面，從而消除瓣口的反流及瓣下狹窄。（2）腱索過(guò)長(zhǎng)、瓣葉脫垂、瓣葉關(guān)閉不全的成形術(shù)：縮短腱索。①將過(guò)長(zhǎng)腱索與相連的乳頭肌縫合；②將過(guò)長(zhǎng)的腱索固定在相應(yīng)的瓣葉上。（3）腱索斷裂縫合術(shù)：前葉下腱索斷裂的范圍如不超過(guò)瓣緣長(zhǎng)度的1/3，可用3?5個(gè)5-0無(wú)創(chuàng)傷縫線將游離的瓣葉折疊縫合。二尖瓣前葉或后葉下的主要腱索斷裂同時(shí)伴瓣環(huán)擴(kuò)張者，可將兩葉的相應(yīng)部分包括后瓣環(huán)做楔形切除，再用5-0無(wú)創(chuàng)傷縫線分別將前葉及后葉的切口縫合。擴(kuò)大的瓣環(huán)需要移植入造環(huán)，使瓣葉進(jìn)一步對(duì)合。（4）二尖瓣瓣環(huán)縫縮術(shù)：環(huán)縮術(shù)按反流發(fā)生在前或后交界不同的部位，用縫線將瓣環(huán)縫縮后使之變小，但術(shù)后瓣環(huán)的周長(zhǎng)應(yīng)不＜60mm，瓣口面積應(yīng)不＜30mm2，可避免產(chǎn)生狹窄。（5）人造瓣環(huán)的應(yīng)用：小兒童如需要做瓣成形術(shù)，為了以后的生長(zhǎng)，一般不用人造瓣環(huán)。人造瓣環(huán)不僅能縮小房室環(huán)，而且能使病變的房室環(huán)由圓形變成近似正常的扁圓形，從而矯正二尖瓣的交界位置及增加瓣葉面積。3.巨大左心房成形術(shù)進(jìn)行瓣膜置換或瓣膜成形術(shù)之前，先縫縮左心房后壁。用4-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭針線從左心耳開(kāi)口與二尖瓣環(huán)之間開(kāi)始向左下肺靜脈口方向連續(xù)縫合。縫針只縫增厚的房壁內(nèi)膜，不必縫房壁的全層。在閉合左心房切口前，也可剪掉右肺靜脈前外側(cè)過(guò)分?jǐn)U張的房壁，再用4-0無(wú)創(chuàng)傷針線連續(xù)縫合左心房切口。如巨大左心房的頂部明顯地呈瘤樣膨出，也可于心臟復(fù)蘇后，經(jīng)升主動(dòng)脈與上腔靜脈間隙將左心房頂壁折疊縫合?！拘g(shù)后處理】1.如在二尖瓣修復(fù)術(shù)中使用人工成型環(huán)，術(shù)后需口服華法林抗凝治療3個(gè)月，維持INR值在1.8?2.5。2.其他注意事項(xiàng)同第一節(jié)“二尖瓣替換術(shù)”術(shù)后處理。

第2章 主動(dòng)脈瓣膜疾病第一節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄【適應(yīng)證】1.有癥狀，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，或跨瓣壓差＞50mmHg。2.冠心病需冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，同時(shí)合并重度主動(dòng)脈瓣狹窄。3.升主動(dòng)脈或其他心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時(shí)合并重度主動(dòng)脈瓣狹窄。4.冠心病、升主動(dòng)脈或心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時(shí)合并中度主動(dòng)脈瓣狹窄（平均壓差30?50mmHg，或流速3?4m/s）。5.無(wú)癥狀，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，同時(shí)有左心室收縮功能受損表現(xiàn)。6.無(wú)癥狀，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，但活動(dòng)后有異常表現(xiàn)，如低血壓?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.詳細(xì)向患者介紹機(jī)械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺特點(diǎn)，可能并發(fā)癥，預(yù)期生存率等瓣膜手術(shù)有關(guān)事項(xiàng)。2.注意休息，避免劇烈或競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)。平臥或蹲位站起時(shí)不宜過(guò)快。3.合并感染或拔牙時(shí)積極便用抗菌藥物，防止發(fā)生心內(nèi)膜炎。4.沒(méi)有心衰癥狀，心臟收縮功能正常的患者，不需藥物治療。5.有心衰時(shí)，治療采取降低心臟前負(fù)荷和減少中心循環(huán)血的原則。吋以使用地高辛、利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。同時(shí)應(yīng)汴意前負(fù)荷降低過(guò)多時(shí)，心輸出量和體循環(huán)壓力也會(huì)降低。6.合并房顫時(shí)，控制心室率，可以使用地高辛，乙胺碘膚酮。7.對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心衰患者般不主張使用p受體阻滯藥和其他負(fù)性肌力藥物。8.如果患者以胸痛為主，為了緩解癥狀，可以謹(jǐn)慎使用硝酸酯類制劑和β受體阻滯藥。9.對(duì)于暈厥的患若，除非暈厥是由心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速引起，藥物的選擇和治療效果較差。10.術(shù)中建議備經(jīng)食管超聲（TEE）注意主動(dòng)脈瓣環(huán)的大小。11.所有患者應(yīng)測(cè)量四肢血壓以除外可能合并的主動(dòng)脈畸形，如主動(dòng)脈弓中斷和主動(dòng)脈縮窄。【操作方法及程序】主動(dòng)脈瓣置換木胸骨正中切口。升主動(dòng)脈、右心房插管。右上肺靜脈前方插入左心引流管。1.主動(dòng)脈瓣的顯露主動(dòng)脈切口有橫行和斜行兩種。橫切口在主動(dòng)脈根部距右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口上約1.5cm處。主動(dòng)脈斜切口從側(cè)壁高處斜向下后的無(wú)冠竇。斜切口常用于作生物瓣置換術(shù)，切口縫合時(shí)不受瓣架腳影響。2.瓣葉切除對(duì)于鈣化結(jié)節(jié)侵蝕到瓣環(huán)或動(dòng)脈壁內(nèi)，先將部分瓣葉剪掉，再行鈣化組織的清除。盡力切凈瓣環(huán)及附近動(dòng)脈壁上鈣化硬結(jié)，以免主動(dòng)脈根部寬松不夠，無(wú)法植入較大的人造瓣，同時(shí)避免殘余的硬結(jié)或鈣化組織在瓣移植后出現(xiàn)愈合不良，發(fā)生瓣周漏。3.瓣芬大小的測(cè)定盡量選用大小適合的人造瓣。如主動(dòng)脈根部的瓣環(huán)太小，則需加寬瓣環(huán)后再移植瓣。4.固定人造瓣①單針縫法；②連續(xù)縫法；③間斷縫法。5.主動(dòng)脈切口縫合 用4-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭縫針從切口的右后角向淺處縫，第1道為連續(xù)褥式縫法，第2道為單針連續(xù)縫法。6.加寬瓣環(huán)的技術(shù)如果主動(dòng)脈根部小，可選各種特殊系列的主動(dòng)脈瓣。如St-Jude的HP瓣或REGENT瓣。Carbomedics的Top-Hat主動(dòng)脈瓣膜19號(hào)、21號(hào)分別相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)的21號(hào)、23號(hào)。必要時(shí)可行主動(dòng)脈根部擴(kuò)大手術(shù)，可采用如下幾種手術(shù)方法加寬瓣環(huán)。（1）改變固定人造瓣的縫法：使無(wú)竇瓣環(huán)水平處于略高的位置。（2）加寬無(wú)冠竇瓣環(huán)：于切除瓣葉后將主動(dòng)脈切口向無(wú)冠竇內(nèi)延伸，并切斷瓣環(huán)或一直切到二尖瓣前葉。取一塊預(yù)凝過(guò)的菱形的滌綸編織物片，用4-0無(wú)創(chuàng)針線，將補(bǔ)片嵌在切斷的瓣環(huán)及二尖瓣前葉基部的切口內(nèi)。然后用4X16無(wú)創(chuàng)針線，采用間斷褥式縫法將人造瓣固定在補(bǔ)片上，人造瓣的其余部位，按常規(guī)縫法固定在瓣環(huán)上。用4-0無(wú)創(chuàng)針線將主動(dòng)脈切口與補(bǔ)片縫合并閉合主動(dòng)脈切口。（3）加寬主動(dòng)脈根部、瓣環(huán)以及左心室流出道：主動(dòng)脈切門(mén)從前壁斜行延伸到后下方，經(jīng)過(guò)左冠與無(wú)冠（后）竇之間，切開(kāi)主動(dòng)脈后壁、瓣環(huán)、左心房頂部及二尖瓣前葉，距前葉邊緣5mm處。切除病變的主動(dòng)脈瓣后，用一塊經(jīng)過(guò)預(yù)凝的三角形滌綸編織片嵌補(bǔ)在左心房頂?shù)娜睋p處，再用一梭形或菱形編織片嵌補(bǔ)在主動(dòng)脈根部與二尖瓣前葉切開(kāi)的缺損上，將左心房頂部及主動(dòng)脈根部?jī)蓧K補(bǔ)片縫合在一起，使左心房壁完全閉合。然后做人造瓣移植術(shù)。（4）瓣環(huán)及瓣下左心室流出道加寬：切開(kāi)升主動(dòng)脈前壁，經(jīng)主動(dòng)脈左右瓣交界切開(kāi)瓣環(huán)，然后根據(jù)擴(kuò)大瓣環(huán)的需要，擴(kuò)延主動(dòng)脈切口，并切開(kāi)肌部室間隔。顯露出厶心室流出道，再將右心室流出道切開(kāi)。上述的切口使主動(dòng)脈根部、左心室以及右心室腔互相溝通。剪掉病變的主動(dòng)脈瓣后，準(zhǔn)備兩塊菱形編織片，重疊在一起，將一個(gè)片的下半部用4-0無(wú)創(chuàng)針線縫補(bǔ)室間隔上的“V”彤缺損，并將人造瓣移植到瓣環(huán)及加寬片上?！拘g(shù)后處理】同“二尖瓣膜狹窄”術(shù)后處理。第二節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】1.無(wú)癥狀伴左心室功能正常的患者通常左心室功能正常的具體標(biāo)準(zhǔn)是射血分?jǐn)?shù)＞0.50.對(duì)于這類患者的處理方針是原則上不考慮手術(shù)，僅少數(shù)需要手術(shù)，這主要取決于左心室擴(kuò)大的情況。（1）對(duì)于輕、中度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，若左心室收縮末徑＜45?50mmT舒張末徑＜60?70mm，通常只需要進(jìn)行定期受診。對(duì)合并高血壓的患者，可應(yīng)用擴(kuò)張血管的藥物治療。（2）重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左心室已發(fā)生中-重度擴(kuò)大的患者（左心室收縮末徑50-55mm.舒張末徑70?75mm），由于左心室擴(kuò)大的程度已接近手術(shù)治疔的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這類無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者是否進(jìn)行手術(shù)尚有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為若進(jìn)行超聲和核素兩類運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)耐力下降或有異常血流動(dòng)力學(xué)變化則應(yīng)考慮手術(shù)。（3）對(duì)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左心室嚴(yán)重?cái)U(kuò)大（左心室收縮末徑＞55mm.舒張末徑＞75nnn）的患者則已有明確的手術(shù)指征。2，無(wú)癥狀伴左心室功能障礙的患者對(duì)于這類患者雖然無(wú)癥狀但是有明確手術(shù)指征。此類患者在靜息時(shí)射血分?jǐn)?shù)為0.25?0.49。由于該指標(biāo)是決定無(wú)癥狀患者手術(shù)的重要依據(jù)。因此在手術(shù)前應(yīng)連續(xù)2次測(cè)量或輔加核素心室造影進(jìn)行協(xié)助診斷。一般這類患者大多伴有同程度的左心室擴(kuò)張。尤其是左心室收縮末徑明顯擴(kuò)大本身就是左心室收縮功能下的替代指標(biāo)。3.有癥狀伴左心室功能正常的患者原則上講，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者出現(xiàn)癥狀就有手術(shù)治療的指征，似根據(jù)具體病情的不同，處理原則也有細(xì)微的差異。（1）功能：NYHAII級(jí)的患者、左心室射血功能保存良好（靜息下射血分?jǐn)?shù)為0.50）。這類患者多有輕度呼吸困難或易疲勞，可通過(guò)連續(xù)做超聲心動(dòng)圖，觀察有無(wú)射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行性下降，左心室有無(wú)進(jìn)行性擴(kuò)張。如果射血分?jǐn)?shù)有下降趨勢(shì)，左心室進(jìn)行性擴(kuò)張達(dá)到正常下限，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)?zāi)土ο陆?。則有明確的手術(shù)指征、（2）nyhani或iv級(jí)心功能，加拿大心臟協(xié)會(huì)心絞痛分級(jí)II-IV級(jí)的患者則毫無(wú)疑問(wèn)地積極考慮手術(shù)。4.有癥狀左心室功能障礙的患者此類患者應(yīng)做主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。NYHA心功能II?III級(jí)的有癥狀的患者，特別是當(dāng)癥狀和左心室功能障礙的征象是新近發(fā)作時(shí)或進(jìn)行擴(kuò)血管藥、利尿藥和（或）靜脈止：性肌力藥短期加強(qiáng)治療后，主動(dòng)脈瓣替換有很強(qiáng)的指征。對(duì)有癥狀伴左心室功能障礙嚴(yán)重的患者（射血分?jǐn)?shù)<0.25和（或）左心室收縮末徑>60mm）左心室心肌大多已發(fā)展為不可逆改變，不僅手術(shù)早期風(fēng)險(xiǎn)大，而且遠(yuǎn)期結(jié)糶亦差?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）在手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中應(yīng)積極內(nèi)科治療，硝普鈉和正性肌力藥物如多巴胺可增加前向血流，降低左心室舒張末壓力。禁用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。特別存在低血壓、肺水腫和低心排血量時(shí)，外科手術(shù)不應(yīng)延緩。此類患者發(fā)生心室纖顫的概率較高。一旦發(fā)生，搶救成功的可能性很低。2.對(duì)感染性心內(nèi)膜炎引起的急性輕度AI患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)先使用抗菌藥物治療。3.慢性重度AI患者，注意術(shù)前休息，心功能II級(jí)或III級(jí)，按照一般的心內(nèi)直視手術(shù)準(zhǔn)備，口服強(qiáng)心、利尿藥治療。有癥狀，血壓較高者可以口服血管擴(kuò)張藥。心功能較差者應(yīng)調(diào)節(jié)全身營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)平衡，降低心臟后負(fù)荷、減少活動(dòng)，避免發(fā)生術(shù)前猝死、4.術(shù)前常規(guī)檢査呼吸功能.5.有心律失常者術(shù)前積極口服抗心律失常藥物。6.如有心絞痛者，則應(yīng)予以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療。7.接受有創(chuàng)檢査后積極應(yīng)用抗歯藥物預(yù)防感染。8.詳細(xì)向患者說(shuō)明手術(shù)進(jìn)行病變主動(dòng)脈瓣修復(fù)的意義，及無(wú)法修復(fù)時(shí)進(jìn)行人工瓣膜置換的可能性。因此，手術(shù)前必須向患者說(shuō)明人工機(jī)械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺點(diǎn)以及瓣膜置換術(shù)后圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的問(wèn)題。9.術(shù)中應(yīng)常規(guī)備食管超聲檢查?！静僮鞣椒俺绦颉?，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)同“主動(dòng)脈瓣狹窄”2.主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（1）瓣葉折S懸吊術(shù)：用一塊1cmX0.5cm長(zhǎng)方形滌綸編織物片剪成瓦刀形，作為加固折疊瓣葉緣的墊片。將編織物片騎跨在將要做折疊術(shù)的瓣葉以及與它相鄰的瓣葉交界上。用4-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭針做2個(gè)褥式縫合，針線貫穿滌綸片及折疊在內(nèi)的瓣葉，縫針從相鄰的瓣兜內(nèi)穿出。結(jié)扎后，松弛及過(guò)長(zhǎng)的瓣葉被折疊及固定在滌綸片內(nèi)。然后，在鄰近的正常瓣兜內(nèi)用1根4-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭針，由內(nèi)向外穿過(guò)動(dòng)脈壁，將該處滌綸片懸吊固定在正常交界的水平之上，提高脫垂的瓣葉。（2）瓣葉修復(fù)術(shù)一個(gè)瓣葉變形時(shí)，切除病變瓣葉，取自體心包片剪成一個(gè)半月瓣形，用5-0無(wú)創(chuàng)傷針線將心包片嵌補(bǔ)在空缺的位置上。一個(gè)瓣葉穿孔時(shí)，用補(bǔ)片將破孔修復(fù)。（3）瓣交界切開(kāi)術(shù)：適用于交界粘連、鈣化不明顯的病變。先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的兒童或青年患者，瓣膜多為二瓣化，施行交界切開(kāi)術(shù)后，遠(yuǎn)期仍需瓣膜替換術(shù)。第3章 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病【適應(yīng)證】1.二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)臨床癥狀或肺動(dòng)脈高壓是采取手術(shù)治療的指征。以二尖瓣狹窄為主，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較輕時(shí)，手術(shù)可僅處理二尖瓣：經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張，或二尖瓣替換術(shù)。以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為主，二尖瓣狹窄為次要病變的患者，出現(xiàn)左心室功能不全時(shí)應(yīng)該手術(shù)治療。2.主動(dòng)脈瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，如果二尖瓣結(jié)構(gòu)正常，二尖瓣關(guān)閉不全多為功能性改變，術(shù)中食管超聲檢査可明確二尖瓣關(guān)閉不全的程度和原因。二尖瓣反流為中度以下時(shí)，只做主動(dòng)脈瓣替換即可、若是風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全，可考慮做雙瓣替換。若二尖瓣是退行性變，有修復(fù)可能的，在主動(dòng)脈瓣替換同時(shí)行二尖瓣修復(fù)。輕、中度主動(dòng)脈瓣狹窄合并重度二尖瓣關(guān)閉不全的患者，有臨床癥狀，出現(xiàn)左心室功能不全或肺動(dòng)脈高壓時(shí)，施行二尖瓣替換或修復(fù)，應(yīng)根據(jù)病變的具體情況來(lái)定。由于其左心室前向每搏量降低，術(shù)前難以評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度。若平均主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差應(yīng)行主動(dòng)脈瓣替換；若壓差不大，術(shù)中應(yīng)行食管超聲檢查，了解主動(dòng)脈瓣的形態(tài)改變及功能狀態(tài)。如瓣膜形態(tài)改變嚴(yán)重，即使跨瓣壓差不大，對(duì)于相對(duì)年輕的病人，也應(yīng)切開(kāi)主動(dòng)脈直視探查，這對(duì)于決定是否應(yīng)同時(shí)施行主動(dòng)脈瓣替換尤為重要。3.二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄這類患者癥狀出現(xiàn)早，病程進(jìn)展快，因此成早做干預(yù)，最合理的手術(shù)時(shí)機(jī)是患者有輕度以上的癥狀時(shí)就考慮手術(shù)。如果主動(dòng)脈瓣狹窄較輕，二尖瓣狹窄可行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。如果病變進(jìn)展，一個(gè)瓣膜需做換瓣手本，另一個(gè)瓣膜即便是輕度狹窄，但形態(tài)學(xué)改變較重，也應(yīng)同時(shí)考慮換瓣。4.二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與其他病變組合不同，此類病變進(jìn)展較快，即使無(wú)癥狀或癥狀很輕，左心室中度擴(kuò)太即應(yīng)手術(shù)。風(fēng)濕性心臟病活動(dòng)期，伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，內(nèi)科治療不能控制心衰吋應(yīng)積極于術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.瓣膜替換或修復(fù)手術(shù)方法同第1章第一、二節(jié)。2.瓣膜型號(hào)的選擇要結(jié)合患者的體重和心臟大小。同時(shí)應(yīng)該注意兩個(gè)瓣膜型號(hào)的選擇應(yīng)盡量匹配，依據(jù)主動(dòng)脈瓣的型號(hào)確定二尖瓣選用的型號(hào)。第4章三尖瓣膜疾病第一節(jié)三尖瓣狹窄【適應(yīng)證】1，單純?nèi)獍戟M窄出現(xiàn)明顯右心衰，瓣口面積＜20mm2，平均跨瓣壓＞5mmHg時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療。2. 風(fēng)濕性二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣病變，合并三尖瓣狹窄，應(yīng)同期進(jìn)行處理。【術(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前常規(guī)使用強(qiáng)心、利尿藥物?！静僮鞣椒俺绦颉?.三尖瓣置換術(shù)正中切口，升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管?？v行切開(kāi)右心房。先不切除瓣葉，只將隔葉下的腱索及乳頭肌切除。用4-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭針帶小墊片縫線，在隔瓣根部做5?6個(gè)間斷褥式縫合，每個(gè)褥式縫針都從房面進(jìn)針，緊靠近隔瓣根部，出針后，再?gòu)陌耆~上面進(jìn)針，由瓣葉下面出針，將殘留的隔葉作為縫針的墊片，可防止縫線撕脫及避免損傷瓣環(huán)深部的組織。然后將縫線穿過(guò)人造瓣的縫合圈（約占全周的1/3），將人造瓣推落到瓣環(huán)上，逐個(gè)打結(jié)。然后修剪前葉及后葉，盡量保留靠近瓣環(huán)的瓣葉組織，并切除瓣下的腱索及乳頭肌。固定人造瓣縫合圈，每一個(gè)間斷褥式都要縫在瓣環(huán)及附近的房壁上，且每個(gè)針距要大于縫合圈上的針距，如是則各縫線打結(jié)后既固定了人造瓣，也起到了縫縮瓣環(huán)的作用。2.三尖瓣狹窄切開(kāi)與瓣環(huán)成形術(shù)三尖瓣狹窄雖瓣門(mén)較小，瓣環(huán)常擴(kuò)大，一般較少做單純?nèi)诤辖唤缜虚_(kāi)，幾乎都做交界切開(kāi)和環(huán)縮術(shù)。首先用尖刀切開(kāi)前瓣與隔瓣或后瓣與隔瓣融合的交界，避免完全切到瓣環(huán)，離瓣環(huán)2-3mm距離。如有融合較粗的腱索也要一同切開(kāi)。然后前后交界分別以縫合環(huán)縮的方法做三尖瓣成形術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.使用人工瓣環(huán)行三尖瓣成形者，術(shù)后常規(guī)抗凝治療3個(gè)月，維持INR在1.8?2.5之間。2.三尖瓣機(jī)械瓣膜替換者，術(shù)后常規(guī)抗凝，維持INR在2.5左右。3.生物瓣替換術(shù)后為竇性心律者，常規(guī)抗凝3個(gè)月，維持INR在2.5左右。第二節(jié)三尖瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】1.風(fēng)濕性二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣病變，合并三尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)同期處理。在行-尖瓣手術(shù)時(shí)，即使心臟超聲提示三尖瓣輕度反流，如果三尖瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，應(yīng)同時(shí)干預(yù)。2.單純嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全、大量反流，NYHA心功能II-III級(jí)，應(yīng)手術(shù)治療。3.二尖瓣置換術(shù)后晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的三尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)不可逆的肺血管病變和右心室功能不全時(shí)，病人不會(huì)因三尖瓣手術(shù)而改善癥狀，因此這類患者的手術(shù)適應(yīng)證并不明確?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.心功能E-UI級(jí)者，術(shù)前常規(guī)便用強(qiáng)心、利尿藥物。2.對(duì)心功能IV級(jí)，三尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全，體循環(huán)淤血導(dǎo)致心源性肝硬化，惡病質(zhì)、腹水、肝功能化驗(yàn)指標(biāo)異常，白蛋白低下，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良，體重低，心臟擴(kuò)大，心肌組織變性，纖維化，各臟器功能損害普遍存在，肝、肺、背、消化道、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)功能不全。術(shù)前需認(rèn)真做全身準(zhǔn)備，仔細(xì)判斷右心室功能損害的程度。包括改善心功能，強(qiáng)心利尿，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)飲食，靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用生長(zhǎng)激素，鍛煉呼吸肌，改善呼吸功能，練習(xí)咳嗽、咳痰。待心功能及一般狀態(tài)改善后限期手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.三尖瓣成形術(shù)（1）DeVega手術(shù)：適用于瓣環(huán)普遍擴(kuò)張的病例。用4.0或3-0雙頭針無(wú)創(chuàng)傷針線帶小墊片，在后-隔葉與前-隔葉交界之間的前瓣環(huán)上縫連續(xù)褥式，縫針從后-隔葉交界附近的瓣壞開(kāi)始，循瓣環(huán)逆時(shí)針?lè)较蛑笨p到前-隔葉交界附近。然后再用另—縫針沿上述縫線的外圈再縫一排連續(xù)褥式，兩排縫線的間距為1?2mm。每一 縫針線都要縫到心內(nèi)膜及瓣環(huán)組織，每個(gè)針距寬5?6mm。在抽緊房室環(huán)周邊縫線的同時(shí)，術(shù)者用2個(gè)手指或用塞規(guī)放在瓣口內(nèi)，以此作為縮小瓣環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)。一般成年人的三尖瓣環(huán)縮小到瓣口面積為3cm2左右，或能通過(guò)術(shù)者的2個(gè)手指以上即不致于狹窄。（2）二瓣化成形術(shù)：有的病例只限于后葉附著部分的瓣環(huán)明顯擴(kuò)張，形成局部關(guān)閉不全，這樣的患者可做二瓣化成形術(shù)。用4-0無(wú)創(chuàng)縫針在后葉的瓣環(huán)上做“8”字縫法，即先縫前葉與后葉的交界，再縫后葉與隔葉間的交界?！癝”字縫線打結(jié)后，后葉即被消除，使剩下的隔葉和前葉充分地對(duì)合，從而消除反流。（3）人造瓣環(huán)移植術(shù)：人造瓣環(huán)略呈卵圓形，為避免移植后壓迫房室結(jié)及其末支，人造環(huán)的直弦中斷，留出間隙。用2-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭針縫線在隔、后葉交界及隔-前葉交界處平行瓣環(huán)各縫1個(gè)褥式縫線。三尖瓣環(huán)周邊的每一縫針都是從心房壁進(jìn)針，穿過(guò)三尖瓣環(huán)組織的深處再出針。然后將隔-后葉交界及隔-前葉交界處的2個(gè)針線縫在人造瓣環(huán)的相對(duì)應(yīng)位置上，同前法繼續(xù)平行瓣環(huán)縫若干個(gè)褥式縫線。為達(dá)到縮小瓣環(huán)的目的，在瓣環(huán)上的縫針跨度要比人造瓣環(huán)上的寬。然后牽拉各縫線，將人造瓣環(huán)推送到房室瓣環(huán)上，人造瓣環(huán)的缺口應(yīng)恰好朝向Koch三角的尖端，以免損傷傳導(dǎo)束。2.三尖瓣置換術(shù)對(duì)于三尖瓣病變嚴(yán)重者，行三尖瓣置換術(shù)。第5章心房纖顫的外科治療【適應(yīng)證】1.藥物治療無(wú)效的患者。2.器質(zhì)性心臟病合并房顫，進(jìn)行心臟外科手術(shù)時(shí)，建議同期進(jìn)行迷宮手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.合并其他需要外科手術(shù)的心臟疾病，如冠心病、瓣膜病，術(shù)前準(zhǔn)備見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。2.監(jiān)測(cè)24h動(dòng)態(tài)心電圖，判斷房室傳導(dǎo)及有無(wú)竇性心律。3.停用抗凝藥物3?5d。4.麻醉后進(jìn)行食管超聲檢查，明確左心房形態(tài)、大小以及有無(wú)血栓形成?！静僮鞣椒俺绦颉棵詫m手術(shù)經(jīng)過(guò)二次改良，1993年起迷宮III型手術(shù)應(yīng)用于臨床，但迷宮手術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，存在出血等并發(fā)癥，迄今并未廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，以射頻、微波、冷凍等為消融房顫的能量源進(jìn)行的改良迷宮消融手術(shù)取得了良好的臨床療效。不論使用何種能量方式，均利用其對(duì)心房組織產(chǎn)生透壁性損傷，形成瘢痕組織，以阻滯電活動(dòng)傳導(dǎo)，達(dá)到外科迷宮手術(shù)切開(kāi)-縫合的效果。正中開(kāi)胸，上、下腔靜脈插管。上腔靜脈插管不通過(guò)右心房，直接插入上腔靜脈。下腔靜脈盡可能靠近膈肌插管.切除右心耳。從切除的右心耳基底部中點(diǎn)做一側(cè)方的切口，并向下延長(zhǎng)3?4cm。從右上肺靜脈向上朝房室溝方向在右心房前壁做一切口。將沖洗式射頻探頭運(yùn)用于心內(nèi)膜，產(chǎn)生：①沿右心房外側(cè)壁從上腔靜脈人口到下腔靜脈入口之間的透壁病損。②從右心耳基底部?jī)?nèi)側(cè)向下至三尖瓣環(huán)的透壁病損。③從右心房切口的前部和三尖瓣環(huán)的透壁病損。完成上述操作后，心臟灌注冷停跳液。切除左心耳，切開(kāi)房間隔。④分別于左、右肺靜脈產(chǎn)生透壁病損。⑤在此2個(gè)透壁病損的上方用直線形透壁病損連接。⑥從左心耳至環(huán)繞左肺靜脈的病損做一透壁病損。⑦從環(huán)繞左肺靜脈的病損至二尖瓣后瓣環(huán)做一透壁病損。⑧從連接肺靜脈至二尖瓣后瓣環(huán)的病損中點(diǎn)做一透壁病損返回房間隔。⑨在冠狀靜脈竇后方的房間隔上做一透壁病損。⑩從冠狀靜脈竇向下進(jìn)入下腔靜脈做一透壁病損、?從冠狀靜脈竇至三尖瓣后瓣環(huán)做最后一透壁病損。縫合心臟各切門(mén)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后常規(guī)安置心表臨時(shí)起搏導(dǎo)線和臨時(shí)起搏器，防止術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩。2.如術(shù)后早期心率不快，則暫時(shí)不用地高辛、胺碘酮（可達(dá)龍）等減慢心率的藥物。3.術(shù)后早期房顫復(fù)發(fā)，且心率較快，靜脈泵入脧碘酮600-1200mg/d。拔除氣管插管后改為口服胺碘酮，每口200?400mg，出院后建議在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，一般口服胺碘酮3個(gè)月。4.術(shù)后需抗凝治療。5.術(shù)后定期復(fù)査心電圖。第6章感染性心內(nèi)膜炎【適應(yīng)證】感染性心內(nèi)膜炎在感染控制4-6周后，應(yīng)擇期手術(shù)。出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)治療。1.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)贅生物，有導(dǎo)致嚴(yán)重栓塞的危險(xiǎn)，或已有體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞。2.瓣膜損壞造成中度以上關(guān)閉不全，或心臟結(jié)構(gòu)破壞造成心內(nèi)分流，導(dǎo)致內(nèi)科藥物難以控制的心衰。3.心內(nèi)膿腫形成伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。4.主動(dòng)脈受累，出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈根部膿腫等。5.瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎，感染嚴(yán)重，藥物不易控制，引起人工瓣功能障礙或瓣周漏、瓣周膿腫等。6.耐藥細(xì)菌或真菌引起的瓣膜炎癥。7.各種先天性心臟病手術(shù)后心內(nèi)膜炎，如藥物不能控制造成切口感染，縫線撕脫，或心內(nèi)出現(xiàn)贅生物，心腔間出現(xiàn)異常交通，心功能不全，應(yīng)積極手術(shù)治療?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.控制感染，體溫正常4周以上可減少心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。2.控制心衰，用強(qiáng)心、利尿藥和血管擴(kuò)張藥，改善循環(huán)功能。3.改善體質(zhì)，矯正水、電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維護(hù)重要器官功能。4.糾正貧血。血小板低時(shí)，血庫(kù)應(yīng)準(zhǔn)備血小板。5.注意肝臟功能。肝、脾增大時(shí)，應(yīng)做腹部超聲檢查。6.術(shù)中需備食管超聲檢査。7.木中需準(zhǔn)備做血和贅生物等組織的細(xì)菌培養(yǎng)，以便選用合適的抗菌藥物，【操作方法及程序】徹底清除所有贅生物、壞死組織和膿腫，盡量清除感染組織；修復(fù)或替換受損的瓣膜，同時(shí)矯正心臟的其他病變和修補(bǔ)組織缺損。根據(jù)瓣膜損壞程度決定行瓣膜成形術(shù)或替換術(shù)。部分瓣膜損壞，應(yīng)該盡量行瓣膜成形術(shù)。瓣膜損壞無(wú)法修復(fù)時(shí)，則行瓣膜替換。主動(dòng)脈瓣、二尖瓣和三尖瓣置換采用機(jī)械瓣或生物瓣，肺動(dòng)脈瓣替換采用同種帶瓣肺動(dòng)脈。主動(dòng)脈根部膿腫，感染可累及主動(dòng)脈瓣葉、瓣環(huán)和升主動(dòng)脈，甚至心臟支架結(jié)構(gòu)，采用同種帶瓣主動(dòng)脈或人工帶瓣管道行主動(dòng)脈根部替換，前者有利于避免感染復(fù)發(fā)。瓣膜成形術(shù)或替換術(shù)后心內(nèi)膜炎，應(yīng)盡早再行瓣膜置換術(shù)?！拘g(shù)后處理】1.呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血壓、循環(huán)平穩(wěn)及水、電解質(zhì)平衡，強(qiáng)心、利尿治療。2.特別要監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及全身感染征象，以了解感染是否控制。3.根據(jù)手術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，如果術(shù)后培養(yǎng)物陽(yáng)性或感染延及瓣環(huán)，應(yīng)持續(xù)用藥至6周；如為慢性炎癥或感染已經(jīng)愈合，則不需長(zhǎng)期應(yīng)用。4.間斷輸新鮮血、丙種球蛋白或白蛋白等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和加快術(shù)后恢復(fù)。5.治療期間應(yīng)預(yù)防皮膚及其他感染性疾病。第7章心包疾病第一節(jié)慢性縮窄性心包炎【適應(yīng)證】1.有臨床癥狀的慢性縮窄性心包炎應(yīng)手術(shù)治療。2.若縮窄對(duì)生理的影響很小，特別在合并其他嚴(yán)重疾病時(shí)，可暫緩手術(shù)治療。3.結(jié)核所致的慢性縮窄性心包炎，應(yīng)在結(jié)核病治愈后再手術(shù)，如心衰進(jìn)行性加重，則應(yīng)盡早手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】適當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)心利尿治療，減輊水腫和胸腔積液、腹水，矯正水電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)核患者應(yīng)先給予抗結(jié)核治療。【操作方法及程序】1.非體外循環(huán)下心包剝脫術(shù)胸骨正中切口。切開(kāi)和切除心包時(shí)按一定的順序操作。先用手術(shù)刀縱行劃開(kāi)相當(dāng)右心室面上增厚的壁層心包，到達(dá)心臟表面的臟層后，則見(jiàn)下方解除縮窄的心肌從心包切口向上隆起，局部心肌舒縮活動(dòng)明顯。粘連嚴(yán)重的病例，開(kāi)始尋找心包壁層與臟層之間的分層相當(dāng)困難，而且很容易由于分層不清楚而切人心肌組織內(nèi)。當(dāng)分層不能十分確定時(shí)，可先用剝離子試行向切口的上下進(jìn)行鈍分離，并將剝離子尖端探入心包與心肌之間再切開(kāi)心包。如在一處切口下找不出清晰的分層，有時(shí)在切口的另外一處能找出較好的分層。沿心包切口向下朝膈面擴(kuò)大，解除左、右心室正面的縮窄。向上將主肺兩大動(dòng)脈前方增厚的心包縱行切開(kāi)，從而保證左、右心室排血的通路暢通無(wú)阻。然后再進(jìn)一步游離左心室前外側(cè)和左心尖以及膈面的粘連。一般左心室前外側(cè)面的心包剝離及切除范圍，達(dá)到距左膈神經(jīng)1cm處。如左心尖的部位較隱蔽難以顯露，可用有齒鉗夾住已切開(kāi)的心包左側(cè)緣，用力向上外方向牽拉，再用手術(shù)刀切斷局部的粘連。將束縛左、右心室及左、右心室流出道舒縮運(yùn)動(dòng)的縮窄解除后，應(yīng)繼續(xù)解除右心房面上及上下腔靜脈人口附近的縮窄和粘連。所有切開(kāi)及剝離的壁層心包都不要切掉，以便在發(fā)生心肌出血而縫合止血無(wú)效時(shí)，將出血心肌與附近的心包膜縫合在一起，起到壓迫止血的作用。術(shù)終再將多余且不必要的心包切掉。對(duì)局部心包粘連或鈣化非常嚴(yán)重，心包臟層無(wú)分界可循者，不宜勉強(qiáng)剝離。如果只是心包的某個(gè)局部粘連嚴(yán)重，比如在右或左心室面上增厚的心包形成壓迫，可將心包做方塊形切開(kāi)，使心肌得到部分松解。2.體外循環(huán)下心包剝脫術(shù)這種方法適用于需要再次手術(shù)者、左心房及后房心室溝心包嚴(yán)重纖維化增厚及鈣化者以及心功能明顯不全和（或）對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備反應(yīng)欠佳的患者。胸正中切口。同時(shí)解剖出一側(cè)股動(dòng)、靜脈并插管。開(kāi)胸后，再經(jīng)心包外插2根右心房管引流上下腔靜脈，使體靜脈引流更加通暢，然后解剖出升主動(dòng)脈遠(yuǎn)心段插入動(dòng)脈管。并行循環(huán)后，再按前述方法進(jìn)行心包剝脫手術(shù)?！拘g(shù)后處理】1.維護(hù)心臟功能，適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈正性肌力藥的使用，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)、2.糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，3.延遲拔除胸腔引流管，促使胸膜粘連，防治胸腔積液。第二節(jié)心包腫瘤【適應(yīng)證】通常心包腫瘤一旦確診即成手術(shù)治療。如系良性腫瘤，手術(shù)療效良好。如系惡性腫瘤，手術(shù)亦可明確診斷，并應(yīng)盡早手術(shù)徹底切除腫瘤，或部分切除，緩解腫瘤引起的癥狀。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維護(hù)重要器官功能。2.檢查其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移或其他原發(fā)腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉扛鶕?jù)心包腫瘤部位及范闈，選擇胸正中和左前外切口，在正常心包處切開(kāi)心包，徹底切除腫瘤，注意避免損傷膈神經(jīng)和心臟。良性心包腫瘤和早期局限性惡性心包腫瘤可能徹底切除，當(dāng)惡性心包腫瘤累及心肌或大血管時(shí)，手術(shù)治療僅為姑息性.包括解除壓迫和心包壓塞。【術(shù)后處理】1.常規(guī)維護(hù)心肺功能。2.惡性腫瘤術(shù)后結(jié)合化療或放療。

第8章原發(fā)性心臟腫瘤【適應(yīng)證】一經(jīng)診斷就有手術(shù)指征。由于病變的進(jìn)展性和栓塞的危險(xiǎn)性，應(yīng)該盡早手術(shù)。瘤體堵塞瓣膜口、有暈厥或栓塞史的患者，應(yīng)讀急診手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】盡快完成術(shù)前常規(guī)檢查。適當(dāng)進(jìn)行利尿治療，矯正水、電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。心功能不全者需用強(qiáng)心治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.左心房黏液瘤切開(kāi)右心房后，首先可見(jiàn)卵圓窩附近局部的間隔組織有不同程度的發(fā)內(nèi)、變硬等纖維增生改變，該處即瘤蒂或瘤基部附著在間隔左面的部位。在質(zhì)地變硬的房間隔組織上縫一牽引線，沿卵圓窩的兩側(cè)緣切開(kāi)房間隔進(jìn)入左心房腔。冋時(shí)提拉牽引線，并沿健康的房間隔組織將切口向兩側(cè)端擴(kuò)大。當(dāng)粘在房間隔上的瘤蒂被牽引線提拉出左心房腔時(shí)，用一柄小湯勺沿瘤體一側(cè)伸人左心房腔內(nèi)，將整個(gè)腫瘤托出心腔。一般切除房間隔的范圍，應(yīng)包括整個(gè)卵圓窩組織及腫瘤附著的房間隔及心內(nèi)膜組織，切除的范圍要大，以免腫瘤在局部復(fù)發(fā)。房間隔上的缺損多用滌綸片或自體心包片修補(bǔ)。較大的或附著在左心房壁的黏液瘤常處于左心房腔深處，所以經(jīng)右心房及房間隔切口不易摘除，故應(yīng)采用左心房切口。在右上肺靜脈前方平行房間溝處切開(kāi)左心房壁。將房間隔組織向下外牽拉，用剪刀圍繞瘤蒂或附著部向四周修剪，最后將部分房間隔及完整的腫瘤一并摘除。房間隔上的缺損可直接縫合或用編織物片修補(bǔ)。2.巨大左心房黏液瘤巨大左心房黏液瘤是指黏液瘤的體積＞5cmX5cmX5cm。如瘤蒂附著位置不能確定，不能排除出自左心房頂部的黏液瘤，或患者于變動(dòng)體位，特別是向左側(cè)外臥即發(fā)生二尖瓣口阻塞癥狀者，必須行左、右心房聯(lián)合切口。如發(fā)現(xiàn)房間隔卵圓窩處的組織外觀無(wú)纖維化或變硬等改變，并于間隔切開(kāi)后發(fā)現(xiàn)瘤蒂并未附在房間隔上，則要用拉鉤或縫牽引線顯露左、右心房腔，吸盡左心房?jī)?nèi)積血，在直視下探查左心房壁。要特別注意左心房頂部。一般起自左心房壁的黏液瘤瘤蒂極短。如瘤體附著在左心房壁的右后下方，則顯露較好，也容易切除瘤體四周的房壁心內(nèi)膜，可將瘤體完整地摘除，因?yàn)榇颂幘植糠勘谛募≥^厚，極少有穿破的危險(xiǎn)。如瘤體附著在左心房頂部，接近二尖瓣前交界附近，由于部位較深，顯露較差，往往要用力向外牽拉瘤體及瘤根部的心內(nèi)膜才能切除瘤體。所以極易損傷房壁而出血。左心房頂部心內(nèi)膜切除后，房壁更薄弱，極易穿破。凡是左心房頂部瘤切除后，局部缺失的心內(nèi)膜必須予以修復(fù)。取4-0無(wú)創(chuàng)傷帶小墊片的針線，用間斷褥式縫合，使心內(nèi)膜對(duì)合完全，遮蓋住粗糙的傷面。3.右心房黏液瘤按常規(guī)切開(kāi)右心房前壁后，注意探查上、下腔靜脈開(kāi)口附近、右心房室瓣以及右心室腔內(nèi)有無(wú)其他黏液瘤。如腫瘤附著于房間隔上，同前述左心房黏液瘤一樣切除。附著在房室環(huán)附近的黏液瘤，切除時(shí)有可能損傷三尖瓣葉及瓣環(huán)。少數(shù)腫瘤與瓣葉粘連嚴(yán)重，切除后可能需要做三尖瓣置換術(shù)。右心房瘤有長(zhǎng)的瘤蒂者，常隨著心臟舒縮運(yùn)動(dòng)而進(jìn)出于瓣口上下產(chǎn)生梗阻，而且瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉對(duì)合不嚴(yán)，因此，腫瘤摘除后有時(shí)還需做三尖瓣環(huán)縮術(shù)。4.左心室黏液瘤附著于室間隔上方的黏液瘤，很接近主動(dòng)脈瓣口。在體外循環(huán)下阻斷升主動(dòng)脈。在主動(dòng)脈根部做橫切口，可見(jiàn)瓣下瘤體的一部分。為了進(jìn)一步顯露腫瘤并防范切除術(shù)中誤傷半月瓣，在瘤體的基部縫一牽引線，提拉牽引線，先切開(kāi)瘤體前方的心內(nèi)膜，再用剪刀從心內(nèi)膜下剪斷瘤體與心肌的粘連，將腫瘤摘除完畢。有的黏液瘤位置靠近左心室尖部，則經(jīng)左心尖無(wú)血管區(qū)切開(kāi)左心室，這種切口較易顯露腫瘤，也較易判明瘤體附著的部位以及腫瘤同乳頭肌和二尖瓣葉的關(guān)系。如瘤體不大，左心尖切口做切除木較為方便。左心室腔內(nèi)較大的黏液瘤組織常侵蝕到肌小梁間或飫人肌小梁的深處，甚至蔓延到二尖瓣后葉與后室壁之間，手術(shù)無(wú)法切除干凈?！咀⒁馐马?xiàng)】心內(nèi)操作要輕巧，于升主動(dòng)脈阻斷前不宜過(guò)多地搬動(dòng)心臟，嚴(yán)防瘤屑脫落。選擇好心臟的切口至關(guān)重要，切口要夠大，才能顯露好術(shù)野，較易完整地取出腫瘤，而不致于因分離瘤體或心內(nèi)操作困難，使瘤組織脫落產(chǎn)生瘤栓。瘤體摘除后應(yīng)常規(guī)用吸引管徹底吸除心腔內(nèi)積血及可能殘余的碎屑，以免產(chǎn)生瘤栓并發(fā)癥。瘤蒂或瘤體附著在心壁的部位，應(yīng)做較大范圍的切除，以免復(fù)發(fā)。瘤蒂如附著在右心房間隔上，應(yīng)盡量切除較廣泛的房間隔組織。附在房室壁上的腫瘤，只能將心內(nèi)膜做較廣泛的切除，不宜切除更多的心肌組織。腫瘤切除后，如局部的缺損較大，要用滌綸片或自體心包片修復(fù)。右心室黏液瘤累及三尖瓣葉的機(jī)會(huì)較少。左心室腔內(nèi)低位的黏液瘤常累及乳頭肌或非常挨近瓣葉，有的已累及瓣葉的黏液瘤術(shù)后需做瓣環(huán)成形術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)?！拘g(shù)后處理】維護(hù)心臟功能，適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈正性肌力藥的使用，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)。糾正水、電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。3.定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。第9章梗阻性肥厚型心肌病【適應(yīng)證】1.有癥狀，左心室流出道重度狹窄，靜息時(shí)壓差＞5OmmHg，或應(yīng)激后壓差為100mmHgo2.癥狀不明顯，但左心室流出道重度狹窄，壓差＞100mmHg的年輕患者。3.室間隔化學(xué)消融失敗，或起搏器植入后癥狀仍然明顯的患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.注意休息，避免劇烈或競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)。平臥或蹲位站起時(shí)不宜過(guò)快。2.使用卩受體阻滯藥，控制心室率，安靜時(shí)維持心率55-65/min。有1/3?2/3的患者癥狀可以改善。3.鈣通道阻滯藥。對(duì)于不能耐受β受體阻滯藥治療或卩受體阻滯藥治療無(wú)效的患者，鈣通道阻滯藥可以緩解癥狀。維拉帕米可以改善心室充盈，減少心肌缺血，緩解癥狀。似對(duì)于左心室流出道重度狹窄的患者，應(yīng)該慎用，主要是由于其擴(kuò)血管作用可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，造成體循環(huán)血壓下降。硫氮唑酮通過(guò)提高左心室舒張功能緩解癥狀。研究表明β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥僅能緩解HOCM的癥狀，對(duì)預(yù)防猝死并無(wú)良效。4.乙胺碘呋酮、可以減少心率失常的發(fā)生，進(jìn)一步減少猝死。合并房顫時(shí)，可以有效控制心室率。在負(fù)荷劑量后，維持劑量在每日200-400mg。服用期間要注意其副作用。5.伴有嚴(yán)重心衰的患者，在應(yīng)用3受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用利拔藥可以有效緩解心衰癥狀。但過(guò)量應(yīng)用利尿藥，造成體循環(huán)容量下降，左心室充盈不全，會(huì)進(jìn)-步加重左心室流出道梗阻。6.術(shù)中需要食管超聲監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)術(shù)終左心室流出道梗阻和二尖瓣SAM征的解除程度。7.室間隔中部肥厚的患者以及二尖瓣關(guān)閉不全矯正不滿意時(shí)，或瓣膜病變嚴(yán)重以及操作引起二尖瓣、主動(dòng)脈瓣損傷，難以修復(fù)，需進(jìn)行瓣膜替換。手術(shù)可能損傷傳導(dǎo)束導(dǎo)致三度房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)前需向患者說(shuō)明瓣膜替換和安裝永久起搏器的可能。【操作方法及程序】經(jīng)主動(dòng)脈切口進(jìn)行室間隔開(kāi)槽，切除部分室間隔，疏通左心室流出道。切除范圍：在主動(dòng)脈右竇中點(diǎn)向無(wú)冠瓣側(cè)2?3mm，用彎刀做一垂直室間隔的切口，在其左側(cè)10?12mm處平行做另一切口。長(zhǎng)度4?5cm，深度根據(jù)室間隔的肥厚程度而定。30mm的厚度開(kāi)槽深度應(yīng)在12--14mm；16mm厚時(shí)，深度為7mm。術(shù)中注意保護(hù)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣膜，徹底清楚左心室內(nèi)的肌肉殘屑，防止栓塞。術(shù)終需食管超聲評(píng)價(jià)手術(shù)效果，如左心室流出道峰值壓差＞50mmHg，或二尖瓣反流在中度以上，需再次轉(zhuǎn)機(jī)進(jìn)行矯治。多數(shù)患者_(dá)尖瓣前葉邊緣增厚、輕度纖維化，在左心室流出道徹底疏通后，SAM征即可消失。少部分患者，二尖瓣裝置病變嚴(yán)重，整個(gè)前葉明顯增厚，其下的腱索增粗、乳頭肌也有纖維化表現(xiàn)，在左心室流出道徹底疏通后，SAM征不能完全緩解，可能需要二尖瓣替換。術(shù)終安置心表起搏電極，連接臨時(shí)起搏器。【術(shù)后處理】1.維持有效循環(huán)血量，保證心臟足夠的前負(fù)荷。2.注意心率變化，繼續(xù)服用p受體阻滯藥，控制心率65-80/min.過(guò)快的心率，常導(dǎo)致心臟充盈不足，體循環(huán)壓下降。3.應(yīng)用增加體循環(huán)阻力的藥物。4.慎用增加心臟收縮力的藥物。5.服用鈣通道阻滯藥，改善心臟舒張功能。休循環(huán)收縮壓＜90mmHg，不宜使用。6.有心房纖顫時(shí)，按心房纖顫處理原則治療。7.建議每年進(jìn)行1次心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖檢查。第10章慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓【適應(yīng)證】1.有肺動(dòng)脈高壓和低氧血癥表現(xiàn)。2.術(shù)前通過(guò)肺動(dòng)脈造影或UFCT檢査，證實(shí)血栓位于左右肺動(dòng)脈主干，或累及到肺葉、肺段、亞肺段水平肺動(dòng)脈?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.肺動(dòng)脈導(dǎo)管及造影，超聲心動(dòng)圖，肺CT，核素肺及下肢靜脈掃描動(dòng)脈血?dú)夥治觯虺Ｒ?guī)以及肝腎功能檢査。2.如果存在深靜脈血栓（DVT）須在術(shù)前放置下腔靜脈濾器。3.停用阿司匹林1周以及華法林3d，代之以低分子量肝素。4.過(guò)高的肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力以及嚴(yán)重右心室心功能不全，需經(jīng)系統(tǒng)的藥物調(diào)整，包括控制入量，吸氧，應(yīng)用地高辛、利尿藥等?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)在全麻，深低溫間斷停循環(huán)下進(jìn)行。胸骨正中切口。升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管后并行循壞降溫。先行右肺動(dòng)脈切口，在血栓起始部位的肺動(dòng)脈內(nèi)膜與中層之間進(jìn)行剝離。剝離血栓要到亞肺段水平。然后切開(kāi)左肺動(dòng)脈到左上肺動(dòng)脈起始處，清除血栓和肺動(dòng)脈內(nèi)膜。左下肺動(dòng)脈血栓和肺動(dòng)脈內(nèi)膜清除較困難。無(wú)論術(shù)前是否顯示為單側(cè)病變，均應(yīng)探査雙側(cè)肺動(dòng)脈。需同期處理由于三尖瓣環(huán)擴(kuò)大造成的三尖瓣關(guān)閉不全?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后處置重點(diǎn)是防治肺動(dòng)脈高壓和肺再灌注后引起的肺水腫。2.充分鎮(zhèn)靜，及時(shí)吸出氣管和支氣管內(nèi)的分泌物以保持氣道通暢。3.過(guò)度通氣，維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓30mmHg左右，必要時(shí)加用呼氣末正壓通氣。4.應(yīng)用利尿藥和膠體液去除體內(nèi)多余的水分。5.根據(jù)體循環(huán)狀態(tài)和肺動(dòng)脈壓力分別調(diào)整正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥。6.當(dāng)沒(méi)有出血的征象時(shí)經(jīng)皮下注射肝素，48h后開(kāi)始口服華法林抗凝治療，維持INR1.8-2.5。7.建議每年進(jìn)行1次肺增強(qiáng)CT、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。第11章終末期心臟病心臟移植【適應(yīng)證】1.各種病因可導(dǎo)致終末期心力衰竭（1）年齡在65歲以下。（2）各種藥物積極治療或估計(jì)常規(guī)手術(shù)治療無(wú)法恢復(fù)。（3）心功能III、IV級(jí)（NYHA），估計(jì)1年存活率＜50%。（4）頑固性、難治性的危及生命的心律失常。（5）已經(jīng)安裝機(jī)械循壞輔助裝置，心功能仍不能恢復(fù)。2.目前仍缺乏可靠的判斷心力衰竭預(yù)后的客觀指標(biāo)。由于心功能II、III級(jí)（NYHA）患者在最大活動(dòng)量時(shí)的氧耗量測(cè)量值的客觀性和重復(fù)性好，人們普遍接受用最大氧耗量（MaxVO2）方法來(lái)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。可供適應(yīng)證選擇時(shí)參考。（1）廣泛接受的心臟移植適應(yīng)證①M(fèi)axVO2＜10ml/（kg·min）且已達(dá)到無(wú)氧代謝。②嚴(yán)重的心肌缺血限制了患者的日常活動(dòng)且不能進(jìn)行血管重建。③用現(xiàn)有的治療歹段不能控制的頑固，有癥狀的危及生命的心律失常。（2）可以接受的心臟移楦適應(yīng)證①M(fèi)axVO2＜14ml/（kg?min）且患者的日?；顒?dòng)受到很大的限制。②反復(fù)發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛且不能進(jìn)行血管重建。③尿量少或腎功能不全，但排除患者未嚴(yán)格遵守醫(yī)囑控制體重、服用利屈藥和限制鹽攝入等原因。（3）不適當(dāng)?shù)男呐K移植適應(yīng)證①有過(guò)心功能DI.IV級(jí)（NYHA）的癥狀。②既往有室性心律失常。③MaxVO2>15ml/（kg·min）且沒(méi)有其他適應(yīng)證?！窘勺C】1.不可逆的肺動(dòng)脈高壓，肺血管阻力＞6Wood單位，使用降低肺血管阻力的藥物，肺動(dòng)脈壓力仍不降低。2.不可逆的肝或腎功能衰竭，除非接受聯(lián)合器官移植。3.外周血管病變和腦血管疾病。4.慢性阻塞性肺部疾病。5.近期的和未解決的肺動(dòng)脈栓塞。6.其他系統(tǒng)疾病，可能限制和妨礙生存及術(shù)后恢復(fù)。7.已經(jīng)有糖尿病并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病、腎病等）。8.艾滋病患者或HIV攜帶者。9.心理障礙者、精神病患者或無(wú)家庭、社會(huì)支持者。10.極度營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)。11.患惡性腫瘤，估計(jì)1年存活率＜50%?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等藥物治療。2.必要時(shí)考慮應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或心室輔助裝置作為過(guò)渡至心臟移植手術(shù)，以保證其他重要器官的血供，避免出現(xiàn)多器官功能不全。3.保持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)攝入，維持良好心功能的狀態(tài)下保持相對(duì)穩(wěn)定的體重。4.呼吸功能鍛煉，注意上肢和肩背肌肉的鍛煉，即使臥床患者也應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挕?.患者術(shù)前接受心理素質(zhì)評(píng)估及全面的心理護(hù)理?！拘g(shù)前檢查】1.病史和體檢，主要明確（1>原發(fā)病變，包括心肌病、冠心病、瓣膜性心臟病或者其他心臟病變。（2）心功能狀態(tài)。（3）既往心律失常病史，有無(wú)惡性心律失常，如室速或室顫等病史。（4）既往治療狀況，有無(wú)正規(guī)內(nèi)科治療以及手術(shù)史。（5）其他合并癥包括腎功能不全、肝功能不全、高血壓、糖尿病、消化道潰瘍等。2.心臟檢查近期的X線胸片、超聲心動(dòng)圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電罔檢査。原發(fā)病為冠心病或40歲以上的男性需要冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈病變。術(shù)前右心導(dǎo)管檢查或漂浮導(dǎo)管檢查是必須的，測(cè)定肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力，肺血管阻力是判斷手術(shù)適應(yīng)證和預(yù)后的重要指標(biāo)，如果＞6Wood單位，還需要測(cè)定吸氧和應(yīng)用血管活性藥物后的肺血管阻力。不能排除原發(fā)疾病為心肌炎或代謝性疾病者需要考慮心內(nèi)膜活檢。3.免疫學(xué)檢查（1）AB0血型相容性試驗(yàn)。（2）抗群體反應(yīng)性抗體（panelreativeantibody，PRA），＜10%者為陰性。（3）淋巴細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)，若PRA＞10%，則應(yīng)取受者的血清與供者的淋巴細(xì)胞做交叉配合試驗(yàn)。（4）HLA分型，并非術(shù)前必須，HLA配型對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后有一定價(jià)值。4.血液學(xué)檢測(cè)包括血型、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際比值、纖維蛋白原和血沉等。5.化驗(yàn)檢測(cè)包括肝腎功能和電解質(zhì)、血脂系列及心肌酶系列等6.內(nèi)分泌檢測(cè) 包括T3、T4和TSH，糖基血紅蛋白與餐后2h血糖或糖耐量試驗(yàn)。7.胃腿道和泌尿系統(tǒng)包括大便常規(guī)與大便潛血試驗(yàn)，小便常規(guī)，肛門(mén)指檢、癌胚抗原等腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)，腹部B超檢奄。消化道潰瘍病史者需要纖維胃鏡檢査。8.呼吸功能檢查年齡＞50歲者需做呼吸功能檢查。9.口腔及牙齒檢查明確口腔內(nèi)有無(wú)潛在的感染灶。10.細(xì)菌學(xué)檢查包括咽部、中段尿及痰細(xì)菌培養(yǎng)，女性患者應(yīng)做陰道分泌物細(xì)胞學(xué)與細(xì)菌學(xué)檢查，有結(jié)核病史者應(yīng)做PPD試驗(yàn)。11.病毒血清學(xué)檢查包括乙肝、兩肝、丁肝、戊肝病毒抗體，HIV抗體，CMV抗體，梅毒抗體，庖疹病毒抗體，EB病毒抗體，柯薩奇病毒和?？刹《究贵w等。12.了解社會(huì)背景關(guān)系，并做心理上的評(píng)估供體的選擇（1）年齡：男性＜35歲，女性＜40歲（此項(xiàng)條件可適當(dāng)放寬）。（2）組織免疫配型：ABO型必須一致，若受體PRA＞10%，則供受體的淋巴細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)應(yīng)該陰性。（3）體重與受心者相差＜士20%。（4）無(wú)心臟病史和可能累及心臟的胸外傷史。（5）心電圖和胸部X線片正常?！静僮鞣椒俺绦颉?.取供心常規(guī)皮膚消毒，正中鋸開(kāi)胸骨，剪開(kāi)心包，游離上腔靜脈至竒靜脈上方，結(jié)扎奇靜脈。游離下腔靜脈，游離升主動(dòng)脈到無(wú)名動(dòng)脈，游離肺動(dòng)脈到左、右肺動(dòng)脈分叉處。靜脈注射肝素，結(jié)扎上腔靜脈，夾閉下腔靜脈。阻斷升主動(dòng)脈，根部灌注冷心肌停跳液。于下腔靜脈人右心房以上4cm切斷上腔靜脈，心包內(nèi)切斷下腔靜脈。抬起心臟，在左右肺靜脈開(kāi)口處切下左心房，主動(dòng)脈從無(wú)名動(dòng)脈起始處切斷。肺動(dòng)脈從左右肺動(dòng)脈分叉處切斷。把切下的心臟保存在4"C心肌保護(hù)液中，送往移植醫(yī)院，2.切除受體病變心臟于左右心耳根部切開(kāi)右心房，平行房室間溝向內(nèi)上延長(zhǎng)切口，直到房間隔上下切口匯合。盡量靠近半月瓣橫斷主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。保留左心房和右心房后壁和部分房間隔，切除左心房。3.心臟移植吻合左心房，從受心左上肺靜脈左心房切口和供心左心房切門(mén)左心耳處開(kāi)始，向上下2個(gè)方向進(jìn)行，連續(xù)縫至房間隔中部。吻合右心房，從受心房間隔和供心右心房切口中部開(kāi)始，連續(xù)縫合。吻合主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈，從受者及供者的肺動(dòng)脈后壁開(kāi)始，從內(nèi)向外，連續(xù)縫合。最后用同樣的方法吻合主動(dòng)脈。【術(shù)后處理】1.術(shù)后監(jiān)測(cè)術(shù)后早期（3?5d）患者應(yīng)置于具有空氣凈化的潔凈監(jiān)護(hù)室，在撤除有創(chuàng)監(jiān)測(cè)管道，能下床活動(dòng)后，逐漸過(guò)渡到相對(duì)潔凈病房（5?7d）和普通病房，直至出院。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電、動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排量、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力。定時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)、血常規(guī)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖。術(shù)后叫期需要每天檢査超聲心電圖、床旁X線胸片、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、肝腎功能、血電解質(zhì)、血常規(guī)、血糖以及咽部、中段尿及痰細(xì)菌培養(yǎng)。2.血管活性藥物根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等正性肌力藥物，硝酸甘油或硝普鈉等血管擴(kuò)張藥物；保持心率90?110/min，必要時(shí)使用異丙腎上腺素或心表臨時(shí)起搏調(diào)節(jié)心率。3.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物術(shù)后預(yù)防性使用窄譜一線抗菌藥物，若術(shù)前痰、咽、琛有陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果則選擇敏感抗菌藥物，并視病情變化調(diào)整；預(yù)防使用口服抗病毒和抗真菌藥物。CMV不相配者（供