腎動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南

腎動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南一、目的判斷有無腎動(dòng)脈疾病，判斷病變性質(zhì)（動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈血栓形成、動(dòng)靜脈瘺），確定病變部位、范圍，評(píng)估嚴(yán)重程度，以及幫助制定治療措施。二、適應(yīng)證1．可疑腎血管性高血壓患者。2．腎動(dòng)脈狹窄（renalarterystenosis,RAS）。3、腎動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。4、腎動(dòng)脈病變治療評(píng)估。三、禁忌證和局限性一般無禁忌證。對(duì)于過度肥胖或腸氣干擾嚴(yán)重患者，可能導(dǎo)致腎動(dòng)脈主干顯示不清。四、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲診斷儀。首選2～5MHz凸陣探頭，兒童或體瘦者，可選用更高頻率探頭。五、檢查前準(zhǔn)備空腹8小時(shí)以上為宜，一般不需要腸道準(zhǔn)備。六、檢查方法（一）腹主動(dòng)脈常規(guī)觀察腹主動(dòng)脈管壁和管腔血流情況?？v切腹主動(dòng)脈在腸系膜上動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)側(cè)1cm處測(cè)量腹主動(dòng)脈峰值流速，用于計(jì)算腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈峰值流速比值（RAR）。（二）腎動(dòng)脈腎外段包括檢查主腎動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈主干及其腎外初級(jí)分支，此為彩色超聲檢測(cè)的重點(diǎn)。主要掃查切面有腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切和前腹肋間或肋緣下橫切，常需要兩種或以上掃查切面的聯(lián)合應(yīng)用。1、腹正中橫切掃查縱切顯示腸系膜上動(dòng)脈起始部,然后轉(zhuǎn)為橫切,探頭向足側(cè)滑行,約在腸系膜上動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)心端1～2cm處的腹主動(dòng)脈側(cè)壁能夠顯示雙側(cè)腎動(dòng)脈開口；或在腎靜脈長軸切面和下腔靜脈橫切面后方尋找腎動(dòng)脈。2、冠狀切面掃查在腎門處顯示腎動(dòng)脈，逆血流方向追蹤至腎動(dòng)脈開口處；或在腹主動(dòng)脈側(cè)壁找到腎動(dòng)脈開口，順血流方向觀測(cè)腎動(dòng)脈。3、右前腹肋間或肋緣下橫切掃查囑病人深吸氣后屏氣，探頭橫向置于右前腹肋間或肋緣下，在下移的肝后方尋找右腎靜脈和下腔靜脈，然后，在這些靜脈后方尋找右腎動(dòng)脈長軸切面和腹主動(dòng)脈橫切面。探頭位置和聲束指向，依患者體型、肝與腎動(dòng)、靜脈的解剖位置關(guān)系而定。每種掃查的觀測(cè)內(nèi)容包括：（1）采用灰階超聲測(cè)量腎的大小。（2）采用灰階超聲和（或）彩色多普勒超聲成像確定腎動(dòng)脈位置，觀察腎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和指導(dǎo)多普勒血流檢查。圖1不同類型腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜收縮早期加速時(shí)間和加速度的測(cè)量方法A-D為正常頻譜。A：頻譜僅有收縮早期波峰，“＋”處為AT和AC的測(cè)量點(diǎn)；B：頻譜呈雙峰，第一峰大于第二峰，箭頭處為AT和AC的測(cè)量點(diǎn)；C：頻譜呈雙峰，第一峰小于第二峰，箭頭處為AT和AC的測(cè)量點(diǎn)；D：頻譜僅有順應(yīng)性波峰，左側(cè)AT和AC測(cè)量點(diǎn)的建立正確，右側(cè)不正確。E-F為異常頻譜，為同側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄所致。E:“＋”處為AT和AC的測(cè)量點(diǎn)；F:箭頭處為AT和AC的測(cè)量點(diǎn)。（3）選擇鄰近的腹主動(dòng)脈血流信號(hào)作為參照，來幫助判斷腎動(dòng)脈管腔內(nèi)有無彩色鑲嵌血流信號(hào)，觀察管腔內(nèi)血流充盈情況，清晰顯示者可測(cè)量彩色血流束寬度。（4）測(cè)量近、中、遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈峰值流速，記錄最高流速。（三）測(cè)量腎大小和觀察其結(jié)構(gòu)（四）腎內(nèi)動(dòng)脈1、觀察腎內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)的分布情況以及腎內(nèi)較大動(dòng)脈分支管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈和湍流情況。若發(fā)現(xiàn)湍流，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)量峰值流速及峰值流速比值；2、在腎上、中、下部分別測(cè)量葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈血流頻譜，選擇其中一個(gè)部位的頻譜改變最異常者（頻譜收縮期上升最傾斜者）進(jìn)行測(cè)量PSV、加速時(shí)間、加速度和RI。加速度和加速時(shí)間的測(cè)量點(diǎn)為收縮期頻譜起始處至收縮早期波峰的頂點(diǎn)處或收縮早期波峰消失處，但當(dāng)這些特征不能辨認(rèn)時(shí)，測(cè)量終止點(diǎn)則選擇頻譜最高點(diǎn)（圖1）。3、獲得可靠腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜的措施：①建立適當(dāng)多普勒增益；②通過較快的掃描速度、頻譜高度變大和增大頻譜所占整個(gè)圖像比例（至少1/2以上）來建立足夠大的頻譜；③屏氣時(shí)盡可能獲得至少3個(gè)連續(xù)同樣的頻譜。七、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）腎動(dòng)脈狹窄（RAS）有關(guān)RAS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)外尚未達(dá)成廣泛一致的意見，以下為推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、內(nèi)徑減少≥60%的RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈湍流處峰值流速≥180cm/s。RAR≥3。注：①腹主動(dòng)脈峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s時(shí)，不宜使用RAR指標(biāo)，此時(shí)，腎動(dòng)脈峰值流速≥200cm/s可提示≥60%的RAS；②嚴(yán)重RAS腎動(dòng)脈峰值流速可在正常范圍內(nèi)。2、重度RAS（內(nèi)徑減少≥70%或80%）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：狹窄遠(yuǎn)端小慢波改變，表現(xiàn)為收縮早期波消失、頻譜低平，收縮早期頻譜斜率減低。收縮早期加速時(shí)間≥0.07s。3、腎動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈主干管腔內(nèi)既無血流信號(hào)也不能探測(cè)血流頻譜。出現(xiàn)小慢波。腎長徑小于8cm往往提示腎動(dòng)脈慢性閉塞。（二）腎動(dòng)脈先天發(fā)育不良1、患側(cè)腎動(dòng)脈主干管徑普遍細(xì)小，但血流信號(hào)充盈滿意，無紊亂血流信號(hào)顯示，也未能引出高速血流頻譜。2、患腎較正常小，結(jié)構(gòu)清晰，腎內(nèi)血流信號(hào)的分布基本正常，血流頻譜顯示加速時(shí)間＜0.07s，阻力指數(shù)正常或稍增高。3、健側(cè)腎可代償性增大，腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)動(dòng)脈的各項(xiàng)參數(shù)測(cè)值基本在正常范圍內(nèi)。（三）腎動(dòng)靜脈瘺1、彩色多普勒顯示瘺口處為紊亂的血流信號(hào)，呈動(dòng)脈樣血流頻譜。2、與瘺管相連的近端腎動(dòng)脈內(nèi)徑正?；蛎黠@增寬,呈連續(xù)性高速低阻血流頻譜。3、較大動(dòng)靜脈瘺可見受累靜脈擴(kuò)張，管腔內(nèi)充滿紊亂的血流，出現(xiàn)高速脈動(dòng)血流。4、小動(dòng)靜脈瘺的瘺口處灰階超聲正?；蚪Y(jié)構(gòu)輕度紊亂。（四）腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈夾層可參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

八、注意事項(xiàng)：1、對(duì)于腎動(dòng)脈水平的腹主動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)禁止探頭加壓，以免釀成動(dòng)脈瘤破裂的嚴(yán)重后果。2、獲取可靠腎動(dòng)脈峰值流速的注意事項(xiàng):取樣線應(yīng)與血流或射流方向平行，對(duì)于非對(duì)稱性狹窄或合并狹窄后動(dòng)脈瘤患者，尤其應(yīng)注意鑒別射流方向。通過多徑路多切面掃查，尋求恰當(dāng)?shù)穆暿c血流方向夾角。在良好的彩色血流圖上，將取樣容積置于狹窄段最窄處，并且多點(diǎn)取樣。對(duì)于狹窄發(fā)病率較高的腎動(dòng)脈起始處的檢查，最好在右前肋間或肋緣下橫切，或側(cè)腰部冠狀切記錄峰值流速，而不使用腹正中橫切。3、采用腎動(dòng)脈峰值流速診斷RAS的假陽性和假陰性假陽性原因：①聲束與血流方向夾角過大而人為地測(cè)及較高的腎動(dòng)脈峰值流速；②腎動(dòng)脈走行彎曲；③代謝旺盛的年輕人；④甲狀腺功能亢進(jìn)患者；⑤胸出口動(dòng)脈高度狹窄或閉塞患者；⑥靠近腎動(dòng)脈開口處上端的腹主動(dòng)脈狹窄所致射流射入腎動(dòng)脈。假陰性原因：①未獲取真實(shí)的高速血流；②相對(duì)較輕的中度狹窄者；③嚴(yán)重狹窄者，血流阻力增大使腎動(dòng)脈峰值流速減低；④彌漫性或節(jié)段性狹窄；⑤伴有副腎動(dòng)脈或豐富側(cè)支循環(huán)者；⑥伴有腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄者；⑦合并同側(cè)腎萎縮者；⑧腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈狹窄患者，或雙側(cè)髂動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者。九、報(bào)告基本內(nèi)容和要求（一）一般信息：應(yīng)包括病人簡要資料（姓名、性別、出生時(shí)間、籍貫、工作單位、住址、聯(lián)系方式、婚否）、主訴、既往病史、最近實(shí)驗(yàn)室和影像檢查的結(jié)果。（二）超聲描述1、腹主動(dòng)脈管壁和管腔血流情況，記錄腹主動(dòng)脈PSV。2、腎動(dòng)脈腎外段各段管壁增厚和鈣化情況，管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈和湍流情況，清晰顯示者可記錄彩色血流束寬度，記錄腎動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段的血流參數(shù)（PSV、舒張末期流速、阻力指數(shù)），取最大PSV獲得雙側(cè)腎動(dòng)脈RAR值。3、描述雙腎大小、灰階超聲和血流信號(hào)的分布情況，記錄腎內(nèi)較大動(dòng)脈分支有無雜色血流信號(hào)。若有，則應(yīng)進(jìn)一步測(cè)量該處PSV及PSV比值（狹窄處與狹窄前正常動(dòng)脈段PSV比值）。記錄頻譜上升最傾斜的葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈血流參數(shù)（PSV、加速時(shí)間、加速度和RI），記錄相應(yīng)的PSV后比測(cè)值。4、若可疑腎動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺等，則記錄相應(yīng)的資料信息。（三）超聲診斷在超聲診斷中，應(yīng)包括某解剖部位的定性和定量兩方面的內(nèi)容。定性是指哪一類腎動(dòng)脈疾病。定量方面主要是指腎動(dòng)脈狹窄程度的判斷。如腎動(dòng)脈起始段重度狹窄，直徑狹窄率大于70%。第七章

移植腎多普勒超聲檢查指南一、檢查目的1、評(píng)價(jià)移植腎受體髂血管，了解有無血管手術(shù)禁忌證。2、評(píng)價(jià)移植腎血流灌注情況，了解有無血管并發(fā)癥。二、適應(yīng)證1、術(shù)前移植腎受體髂血管。2、移植腎術(shù)后隨訪。三、禁忌證及局限性一般無禁忌證。四、超聲檢查儀器彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣或線陣探頭，頻率為2～5MHz，必要時(shí)使用超聲造影技術(shù)。五、檢查前準(zhǔn)備一般無需特殊準(zhǔn)備。六、超聲檢查技術(shù)移植腎受體髂動(dòng)脈閉塞和髂靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，是手術(shù)禁忌證。因此術(shù)前評(píng)價(jià)髂血管有重要臨床意義。本節(jié)內(nèi)容主要針對(duì)移植腎檢查，而髂血管檢查請(qǐng)參見《髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南》。1、灰階超聲：①觀察移植腎的形態(tài)、測(cè)量大小；②觀察移植腎皮質(zhì)回聲是否均勻，集合系統(tǒng)是否分離，輸尿管是否擴(kuò)張，以及移植腎周圍有無異常。③由于腎移植后患者使用免疫抑制劑，同時(shí)應(yīng)檢查原腎和膀胱情況，明確是否存在占位性病變。2、多普勒超聲：彩色多普勒及能量多普勒評(píng)估腎血管分布；脈沖多普勒檢測(cè)吻合口、主腎動(dòng)脈、上中下段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈的峰值血流速度及阻力指數(shù)（RI）。對(duì)可疑血管狹窄患者，需測(cè)量狹窄遠(yuǎn)段收縮期加速時(shí)間和加速度。3、超聲造影：有助于評(píng)價(jià)移植腎梗死及實(shí)質(zhì)灌注。七、移植腎血管并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)（一）移植腎動(dòng)脈狹窄1.彩色多普勒超聲顯示移植腎動(dòng)脈狹窄處血流速度增高，出現(xiàn)混疊現(xiàn)象，狹窄即后段呈“五彩鑲嵌”色。2.脈沖多普勒顯示狹窄處收縮期峰值流速（PSV）＞200cm/s，狹窄即后段血流紊亂，狹窄遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈，特別是腎內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速降低、加速時(shí)間（AT）延長（≥0.07s），呈“小慢波”頻譜。3.在伴有移植腎血管雜音的患者中，彩色多普勒顯示動(dòng)脈周圍組織有雜亂的彩色偽像（由于狹窄周圍組織震動(dòng)所致）。（二）腎動(dòng)脈栓塞彩色多普勒檢查顯示在動(dòng)脈栓塞相關(guān)供血區(qū)域內(nèi)血流減少或消失，必要時(shí)超聲造影有助于診斷。（三）腎靜脈血栓1.灰階聲像圖表現(xiàn)為移植腎增大，回聲減低，靜脈內(nèi)無回聲消失。2.彩色多普勒表現(xiàn)為靜脈內(nèi)血流信號(hào)消失，脈沖多普勒顯示栓塞靜脈的相關(guān)區(qū)域動(dòng)脈舒張期流速減低、消失或出現(xiàn)反向血流，腎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。（四）腎靜脈狹窄

1.狹窄遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張。2.狹窄近端主腎靜脈內(nèi)血流速度正常或降低，狹窄處可探及高速血流信號(hào)及紊亂血流。3.腎動(dòng)脈RI增高及出現(xiàn)舒張期反向血流。（五）腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤

1、動(dòng)靜脈瘺：在動(dòng)靜脈交通處表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張。瘺口處探及連續(xù)性高速血流信號(hào)，動(dòng)脈呈高速低阻血流頻譜，靜脈內(nèi)可見脈動(dòng)高速血流頻譜。動(dòng)靜脈瘺局部見紊亂血流信號(hào)，如果瘺口較大，這種紊亂血流信號(hào)可以出現(xiàn)在血管的外面（原因同腎動(dòng)脈狹窄）。2、假性動(dòng)脈瘤：在灰階超聲上與腎囊腫不易鑒別。彩色多普勒很容易將二者區(qū)別開來，病灶內(nèi)血流呈渦流。脈沖多普勒顯示瘤頸處為雙向血流頻譜，即收縮期血流從動(dòng)脈進(jìn)入瘤內(nèi)，舒張期血流由瘤內(nèi)反流至動(dòng)脈。(六)排異反應(yīng)1、急性排異反應(yīng)灰階超聲：腎腫大，皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)或減低，皮髓質(zhì)分界不清，腎錐體與皮質(zhì)回聲呈強(qiáng)對(duì)比，中央腎竇回聲減低或消失。彩色多普勒超聲：彩色多普勒超聲在急性排異反應(yīng)的診斷中無直接幫助作用。脈沖多普勒超聲：脈沖多普勒超聲頻譜顯示各級(jí)腎動(dòng)脈舒張期血流速度降低，甚至出現(xiàn)舒張期反向血流(舒張期反向血流也可見于急性腎小管壞死和移植腎靜脈血栓)。腎動(dòng)脈阻力增高，RI≥0.8。2、慢性排異反應(yīng)灰階超聲、脈沖和彩色多普勒超聲均難以診斷早期慢性排異反應(yīng)。中晚期慢性排異反應(yīng)的灰階超聲特征是腎體積縮小、結(jié)構(gòu)模糊、實(shí)質(zhì)變薄、皮質(zhì)回聲增強(qiáng)；彩色多普勒特征是移植腎內(nèi)血流明顯減少，“樹枝”狀分布的血流消失；RI測(cè)值無明確診斷作用。八、注意事項(xiàng)1、檢查時(shí)盡量減小掃查切面與移植腎冠狀切面的夾角，這樣有利于腎血流的顯示；探頭壓力要適中，過分加壓會(huì)使腎血流減少；不同體位也可影響腎血流顯示。2、部分供體腎有副腎動(dòng)脈，移植時(shí)一般同時(shí)將其吻合于髂血管，因此檢查時(shí)應(yīng)注意有無副腎動(dòng)脈狹窄。由于移植腎位置表淺而易于腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄的檢查。3、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行第一次超聲檢查，便于獲得基礎(chǔ)資料；之后超聲監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)病情需要進(jìn)行。4、所有超聲檢查資料應(yīng)妥善存檔，每次超聲隨訪檢查時(shí)