成人急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑（2016年版）

成人急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑（2016年版）一、成人急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病(ICD-10：C92.4，M9866/3)的成人（≥16歲）患者。（二）診斷依據(jù)。按《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》（2008）和《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，第三版，科學(xué)出版社，2008年）診斷。具體為：1.有或無(wú)以下癥狀、體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)發(fā)現(xiàn)原始和幼稚淋巴細(xì)胞、貧血、血小板減少。3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化）。4.免疫分型。5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（t（15；17）及其變異型），F(xiàn)ISH（必要時(shí)）。6.分子生物學(xué)檢查檢測(cè)到PML/RARa融合基因，部分可伴有FLT3-ITD基因突變。(非典型APL顯示為少見(jiàn)的PLZF-RARa、NuMA-RARa、NPM-RARa、Stat5b-RARa等分子改變)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國(guó)急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南（2014年版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液學(xué)醫(yī)師分會(huì)）確定治療方案和療程。1.誘導(dǎo)治療：根據(jù)誘導(dǎo)前外周血（WBC、PLT）進(jìn)行危險(xiǎn)分層。（1）低/中危組(誘導(dǎo)前外周血WBC≤10×109/L)：①全反式維甲酸(ATRA)+柔紅霉素(DNR)或去甲氧柔紅霉素(IDA)；②ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類(lèi)藥物；③ATRA+亞砷酸或口服砷劑。（2）高危組(誘導(dǎo)前外周血WBC>10×109/L)：①ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類(lèi)藥物；②ATRA+蒽環(huán)類(lèi)藥物；③ATRA+蒽環(huán)類(lèi)藥物±阿糖胞苷(Ara-C)。藥物使用劑量(根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整)：ATRA20mg·m-2·d-1口服至血液學(xué)完全緩解(CR)；亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1靜脈滴注至CR；口服砷劑60mg·kg-1·d-1口服至CR；DNR25～45mg·m-2·d-1靜脈注射，第2、4、6或第8天；IDA8～12mg·m-2·d-1靜脈注射，第2、4、6或第8天；Ara-C150mg·m-2·d-1靜脈注射，第1～7天。誘導(dǎo)階段評(píng)估：誘導(dǎo)治療后較早行骨髓評(píng)價(jià)可能不能反映實(shí)際情況，一般在第4～6周、血細(xì)胞恢復(fù)后進(jìn)行骨髓評(píng)價(jià)。此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常。分子學(xué)反應(yīng)一般在鞏固2個(gè)療程后判斷。誘導(dǎo)治療失敗患者的治療退出本臨床路徑。2.緩解后鞏固治療。依據(jù)危險(xiǎn)分層[高危組患者(包括WBC>10×109/L或FLT3-ITD陽(yáng)性)、低/中危組患者(WBC≤10×109/L)]進(jìn)行治療。2.1．ATRA+蒽環(huán)類(lèi)藥物達(dá)到CR者：（1）低/中危組：ATRA+蒽環(huán)類(lèi)藥物×3d，共2個(gè)療程；（2）高危組：①ATRA+亞砷酸+蒽環(huán)類(lèi)藥物×3d+Ara-C150mg·m-2·d-1×7d，共2～4個(gè)療程；②ATRA+高三尖杉酯堿（HHT）2mg·m-2·d-1×3d+Ara-C1g·m-2，q12h×3d，1～2個(gè)療程。以上每個(gè)療程中ATRA用法為20mg·m-2·d-1口服14d。2.2．ATRA+亞砷酸或口服砷劑達(dá)到CR者：（1）ATRA+亞砷酸×14d，共鞏固治療4～6個(gè)療程；或（2）蒽環(huán)類(lèi)藥物×3d+Ara-C100mg·m-2·d-1×5d，共3個(gè)療程；鞏固治療結(jié)束后進(jìn)行骨髓融合基因的定性或定量PCR檢測(cè)。融合基因陰性者進(jìn)入維持治療；融合基因陽(yáng)性者4周內(nèi)復(fù)查，復(fù)查陰性者進(jìn)入維持治療；復(fù)查陽(yáng)性者按復(fù)發(fā)處理。3.維持治療。依據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行。3.1.低/中危組：（1）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，間歇14d(第1個(gè)月)；亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d，間歇14d后同等劑量×14d(第2～3個(gè)月)；完成5個(gè)循環(huán)周期。（2）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，間歇14d(第1個(gè)月)；口服砷劑60mg·kg-1·d-1×14d，間歇14d后同等劑量×14d(第2～3個(gè)月)；完成8個(gè)循環(huán)周期（2年）。3.2.高危組：（1）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，間歇14d(第1個(gè)月)；亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d，間歇14d后同等劑量×14d(第2～3個(gè)月)或亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1×28d（第2個(gè)月）；甲氨蝶呤(MTX)15mg·m-2，qw×4次，或者6-巰基嘌呤(6-MP)50mg·m-2·d-1共2～4周(第3個(gè)月)。完成5個(gè)循環(huán)周期。（2）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，間歇14d(第1個(gè)月)；口服砷劑60mg·kg-1·d-1×14d，間歇14d后同等劑量×14d(第2～3個(gè)月)；完成8個(gè)循環(huán)周期（2年）。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的防治。CNSL的預(yù)防，診斷時(shí)為低/中?；颊?，應(yīng)進(jìn)行3次預(yù)防性鞘內(nèi)治療；診斷時(shí)為高危或復(fù)發(fā)患者，應(yīng)進(jìn)行6次預(yù)防性鞘內(nèi)治療。確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10～15mg，Ara-C40～50mg，地塞米松（DXM）5mg。5.維持治療期間的隨訪監(jiān)測(cè)治療。維持治療期間應(yīng)每月復(fù)查血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)，如有異常應(yīng)于1周后再次復(fù)查，確定為血常規(guī)異常的應(yīng)立即行骨穿檢查。2年內(nèi)每3個(gè)月應(yīng)用PCR檢測(cè)融合基因，融合基因持續(xù)陰性者繼續(xù)維持治療，融合基因陽(yáng)性者4周內(nèi)復(fù)查，復(fù)查陰性者繼續(xù)維持治療，確實(shí)陽(yáng)性者按復(fù)發(fā)處理。（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。初治APL的臨床路徑和完全緩解的APL臨床路徑（附后）。成人初治APL臨床路徑（2016年版）一、成人初治APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為40天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3～5天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查。3.胸片、心電圖、超聲檢查（包括淺表淋巴結(jié)、腹部B超、心超）、眼底檢查。4.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。5.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（PML/RARa，或少見(jiàn)的PLZF-RARa、NuMA-RARa、NPM-RARa、Stsb5-RARa，以及FLT3-ITD基因突變等檢測(cè)。6.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱、頸胸腹部MRI或CT、血?dú)夥治龅取?.患者及家屬簽署以下同意書(shū)：授權(quán)書(shū)、病重或病危通知書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書(shū)、化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（有條件時(shí)）等。（四）化療前準(zhǔn)備。1.發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖苷類(lèi)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和（或）糖肽類(lèi)和（或）抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.對(duì)于Hb＜80g/L，PLT＜30×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向時(shí)，當(dāng)PLT＜50×109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.對(duì)于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原＜1.5g/L時(shí)，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療起始時(shí)間。低危組患者可于ATRA誘導(dǎo)治療72h后開(kāi)始，高危組患者可考慮與ATRA或雙誘導(dǎo)治療同時(shí)進(jìn)行。（六）化療方案。1.誘導(dǎo)治療：根據(jù)誘導(dǎo)前外周血（WBC、PLT）進(jìn)行危險(xiǎn)分層。（1）低/中危組(誘導(dǎo)前外周血WBC≤10×109/L)：①全反式維甲酸(ATRA)+柔紅霉素(DNR)或去甲氧柔紅霉素(IDA)；②ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類(lèi)藥物；③ATRA+亞砷酸或口服砷劑。（2）高危組(誘導(dǎo)前外周血WBC>10×109/L)：①ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類(lèi)藥物；②ATRA+蒽環(huán)類(lèi)藥物；③ATRA+蒽環(huán)類(lèi)藥物±阿糖胞苷(Ara-C)。藥物使用劑量(根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整)：ATRA20mg·m-2·d-1口服至血液學(xué)完全緩解(CR)；亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1靜脈滴注至CR；口服砷劑60mg·kg-1·d-1口服至CR；DNR25～45mg·m-2·d-1靜脈注射，第2、4、6或第8天；IDA8～12mg·m-2·d-1靜脈注射，第2、4、6或第8天；Ara-C150mg·m-2·d-1靜脈注射，第1～7天。（七）治療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)，凝血功能。2.臟器功能評(píng)估。3.骨髓形態(tài)學(xué)檢查，有條件者做微小殘留病變和遺傳學(xué)檢測(cè)。4.治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查。5.出現(xiàn)感染時(shí)，各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)。（八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖苷類(lèi)抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征（地塞米松）、抑酸劑等。3.成分輸血:適用于Hb＜80g/L,PLT＜30×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT＜50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。對(duì)于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原＜1.5g/L時(shí)，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。4.造血生長(zhǎng)因子:誘導(dǎo)治療期間一般不主張應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），但出現(xiàn)嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)感染也可酌情應(yīng)用。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）有無(wú)變異及原因分析。1．治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.誘導(dǎo)分化治療40天未達(dá)完全緩解者退出路徑。3.若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。二、初治成人APL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為初治急性早幼粒細(xì)胞白血病（ICD10：C92.4，M9866/3）擬行誘導(dǎo)化療患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日40天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估□根據(jù)血象及凝血象決定是否成分輸血□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書(shū)□患者家屬簽署骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（條件允許時(shí)）□確定治療方案和日期□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（PML/RARa及其變異型）檢測(cè)□根據(jù)血象及凝血象決定是否成分輸血□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□患者家屬簽署化療知情同意書(shū)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□血液病一級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它□抗菌藥物（必要時(shí)）□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□ATRA20mg?m-2?d-1亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1

或口服砷劑60mg·kg-1·d-1（可選）□重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝等□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查□胸片、心電圖、B超（多部位）□頭顱、頸胸腹部MRI或CT、超聲心動(dòng)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□眼科會(huì)診（眼底檢查）□其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗菌藥物（必要時(shí)）□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□ATRA20mg?m-2?d-1亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1

或口服砷劑60mg·kg-1·d-1（可選）□DNR25～45mg·m-2?d-1或IDA8～12mg·m-2?d-1（高?；颊呖蛇x）□Ara-C150mg·m-2?d-1（高?；颊呖蛇x）□重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝、止吐等□地塞米松防治誘導(dǎo)分化綜合征（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、染色體核型、FISH（必要時(shí)）、白血病相關(guān)基因（PML/RARa及其變異型）檢測(cè)□血常規(guī)□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1、2、□無(wú)

□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3～7天住院第8～21天主要診療工作□根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案□患者家屬簽署化療知情同意書(shū)□復(fù)查血常規(guī)、凝血功能□住院醫(yī)師完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□重要臟器保護(hù)□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)□每日復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)□注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)癥□成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）□造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ATRA20mg?m-2?d-1亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1

或口服砷劑60mg·kg-1·d-1（可選）□DNR25～45mg·m-2?d-1

或IDA8～12mg·m-2?d-1

qd/qod×3～4次（可選）□Ara-C150mg·m-2?d-1

×7d（可選）□地塞米松防治誘導(dǎo)分化綜合征（必要時(shí)）□羥基脲（可選）□重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、止吐、保肝等□抗感染等支持治療（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□每周復(fù)查血生化、電解質(zhì)、凝血功能1～2次□每天復(fù)查血常規(guī)□影像學(xué)檢查（必要時(shí)）□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□其它醫(yī)囑□隨時(shí)觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□潔凈飲食□羥基脲（可選）□地塞米松（治療誘導(dǎo)分化綜合征）□重要臟器功能保護(hù)：保肝、抑酸等□抗感染等支持治療（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□血、尿、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□心電圖□G-CSF5μg·kg-1·d-1（必要時(shí)）□影像學(xué)檢查（必要時(shí)）□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水□隨時(shí)觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1、2、□無(wú)

□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第22～39天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□潔凈飲食□ATRA20mg?m-2?d-1亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1

或口服砷劑60mg·kg-1·d-1（可選）□?？咕幬铮ǜ鶕?jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)□血、尿、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)□心電圖□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□G-CSF5μg·kg-1·d-1（必要時(shí)）□完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX10～15mg，Ara-C40～50mg，DXM5mg）□腦脊液常規(guī)、生化、流式、甩片（有條件時(shí)）□其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門(mén)診隨訪□監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1、2、□無(wú)

□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完全緩解的成人APL臨床路徑（2016年版）一、完全緩解的成人APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼。2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（CR）。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查。2.胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)（可選）。3.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)、必要時(shí)活檢）、微小殘留病變檢測(cè)。5.患者及家屬簽署以下同意書(shū)：化療知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管知情同意書(shū)。（四）治療開(kāi)始于入院第3天內(nèi)。（五）治療方案。1.緩解后依據(jù)危險(xiǎn)分層[高危組患者(包括WBC>10×109/L或FLT3-ITD陽(yáng)性)、低/中危組患者(WBC≤10×109/L)]進(jìn)行鞏固治療。1.1.ATRA+蒽環(huán)類(lèi)藥物達(dá)到CR者：（1）低/中危組：ATRA+蒽環(huán)類(lèi)藥物×3d，共2個(gè)療程；（2）高危組：①ATRA+亞砷酸+蒽環(huán)類(lèi)藥物×3d+Ara-C150mg·m-2·d-1×7d，共2～4個(gè)療程；②ATRA+高三尖杉酯堿（HHT）2mg·m-2·d-1×3d+Ara-C1g·m-2，q12h×3d，1～2個(gè)療程。以上每個(gè)療程中ATRA用法為20mg·m-2·d-1口服14d。1.2．ATRA+亞砷酸或口服砷劑達(dá)到CR者：（1）ATRA+亞砷酸×14d，共鞏固治療4～6個(gè)療程；或（2）蒽環(huán)類(lèi)藥物×3d+Ara-C100mg·m-2·d-1×5d，共3個(gè)療程；鞏固治療結(jié)束后進(jìn)行骨髓融合基因的定性或定量PCR檢測(cè)。融合基因陰性者進(jìn)入維持治療；融合基因陽(yáng)性者4周內(nèi)復(fù)查，復(fù)查陰性者進(jìn)入維持治療；復(fù)查陽(yáng)性者按復(fù)發(fā)處理。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的防治。CNSL的預(yù)防，診斷時(shí)為低/中?；颊?，應(yīng)進(jìn)行3次預(yù)防性鞘內(nèi)治療；診斷時(shí)為高?；驈?fù)發(fā)患者，應(yīng)進(jìn)行6次預(yù)防性鞘內(nèi)治療。確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：MTX10～15mg;Ara-C40～50mg;DXM5mg。3.緩解后維持治療，依據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行。3.1.低/中危組：（1）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，間歇14d(第1個(gè)月)；亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d，間歇14d后同等劑量×14d(第2～3個(gè)月)；完成5個(gè)循環(huán)周期。（2）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，間歇14d(第1個(gè)月)；口服砷劑60mg·kg-1·d-1×14d，間歇14d后同等劑量×14d(第2～3個(gè)月)；完成8個(gè)循環(huán)周期（2年）。3.2.高危組：（1）ATRA20mg/（m2

?d）×14d，間歇14d(第1個(gè)月)；亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d，間歇14d后同等劑量×14d(第2～3個(gè)月)或亞砷酸0.16mg·kg-1·d-1×28d（第2個(gè)月）；甲氨蝶呤(MTX)15mg·m-2，qw×4次，或者6-巰基嘌呤(6-MP)50mg·m-2·d-1共2～4周(第3個(gè)月)。完成5個(gè)循環(huán)周期。（2）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，間歇14d(第1個(gè)月)；口服砷劑60mg·kg-1·d-1×14d，間歇14d后同等劑量×14d(第2～3個(gè)月)；完成8個(gè)循環(huán)周期（2年）。4.維持治療期間的隨訪監(jiān)測(cè)治療。維持治療期間應(yīng)每月復(fù)查血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)，如有異常應(yīng)于1周后再次復(fù)查，確定為血常規(guī)異常的應(yīng)立即行骨穿檢查。2年內(nèi)每3個(gè)月應(yīng)用PCR檢測(cè)融合基因，融合基因持續(xù)陰性者繼續(xù)維持治療，融合基因持續(xù)陽(yáng)4周內(nèi)復(fù)查，復(fù)查陰性者繼續(xù)維持治療，確實(shí)陽(yáng)性者按復(fù)發(fā)處理。（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評(píng)估。3.骨髓檢查（必要時(shí)）；4.微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖苷類(lèi)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）等。3.成分輸血:適用于Hb＜80g/L,PLT＜30×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT＜50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。對(duì)于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原＜1.5g/L時(shí)，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。4.造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤1.0×109/L，可酌情使用G-CSF。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無(wú)變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.若腰穿后腦脊液檢查示存在中樞神經(jīng)白血病，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。3.治療期間髓內(nèi)和（或）髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。二、完全緩解的成人APL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病達(dá)CR者（ICD10：92.4，M9866/3）擬行緩解后續(xù)治療患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年月

日出院日期：

年月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日28天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估□患者家屬簽署輸血同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測(cè)）□腰穿+鞘內(nèi)注射□根據(jù)血象決定是否成分輸血□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□確定化療方案和日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□血液病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食◎普食◎糖尿病◎其它□抗菌藥物（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查□胸片、心電圖、腹部B超□頭顱、頸胸腹部MRI或CT、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)（視患者情況而定）□靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗菌藥物（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)□腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX10～15mg，Ara-C40～50mg，DXM5mg）□腦脊液常規(guī)、生化、流式、細(xì)胞形態(tài)（有條件時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房