前列腺癌診斷與治療

1前列腺癌診斷治療與治療2前列腺癌的流行病學在美國已超越肺癌成為男性最常見腫瘤2007年新確診病例：218,890例死亡病例：27,050例占所有男性腫瘤：27%前列腺癌的死亡率近年來呈下降趨勢早期診斷：前列腺特異性抗原(PSA)檢測的普及公眾意識的增加積極的治療3

診斷

4病史、癥狀：病史不典型、癥狀無特異性：1、膀胱出口梗阻癥狀2、骨轉移性癥狀5DRE準確率可達56.4%～79.1%，對局限于前列腺包膜內的腫瘤，準確率達25%。50歲以上男性前列腺內能及硬結者，50%為Pca，若硬結累及精囊，前列腺邊緣消失者則70%為Pca。6

TRUS⑴敏感性可達71%～92%，特異性可達41%～78%。⑵可發(fā)現臨床上未被懷疑的癌腫及直徑僅4.4mm的腫瘤。⑶腫瘤多呈低回聲表現（70%），其程度不同與單位體積內所含癌細胞的數量有關。⑷可測量低回聲腫塊的大小，了解有無包膜外浸潤，是否侵犯精囊、膀胱。⑸可引導前列腺穿刺活檢。7TURS圖：8

CT⑴Pca的組織密度或CT值與BPH相似，增強后也沒有顯著差異，局限于包膜內的小腫瘤（或癌）不易被發(fā)現。因此CT不能用于Pca的早期診斷。⑵當Pca腫塊增大，侵犯包膜，CT表現為前列腺邊緣模糊，不規(guī)則，周圍密度增高。直腸周圍脂肪間隙消失，提示直腸可能受累，精囊角變窄或消失，提示腫瘤侵犯精囊。⑶診斷淋巴結轉移的準確率不高，但可達67%，且對增大的淋巴結有高度特異性（96%）。⑷可用于前列腺癌根治術后的隨訪檢查。9CT圖：10

MRI⑴診斷率在60%～80%之間，但特異性不高，不能用于Pca早期診斷。⑵可對腫塊進行橫斷、矢狀、冠狀多面成象，因此在確定腫瘤體積，周圍侵犯、轉移、腫瘤分期等方面有很大優(yōu)勢。⑶對增大的淋巴結有高度特異性（96%），在區(qū)別增大的淋巴結與周圍組織（血管、肌肉等）方面優(yōu)于CT。11MRI圖：12PSA1、正常值：血清PSA：0～4ng/ml。2、建議：測TPSA、FPSA、F/T、PSAD、PSAV

正常值F/T>0.16PSAD<0.15PSAV<0.75ng/ml/年13前列腺穿刺活檢1指征：DRE發(fā)現結節(jié)，任何PSA值TURS低回聲結節(jié)，任何PSA值MRI異常信號，任何PSA值PSA>10ng/ml，任何F/T和PSAD值PSA4~10ng/ml，F/T或PSAD值異常 142重復穿刺指征：PSA>10ng/ml，任何F/T和PSAD值PSA4~10ng/ml，F/T或PSAD值異常直腸指檢或影像學異常第一次穿刺病理結果為高級別PINPSA4~10ng/ml，F/T、PSAD、DRE、TRUS正常，隨訪PSAV>0.75ng/ml/年。153穿刺針數：應>10針4穿刺時機：MRI或CT后5重復穿刺的間隔：1~3個月6若2次穿刺陰性，并存在BPH致BOO時，可行TURP,標本系統(tǒng)切片病檢16在PSA＞10mg/ml或前列腺活檢顯示為雙側病變或高分級（Gleason評分≥7分）時應進行骨掃描。

ECT

17骨掃描圖：18治療19前列腺癌的治療模式期待治療放射治療手術治療雄激素去勢治療最大雄激素阻斷治療↓20

前列腺癌的期待治療

21前列腺癌期待治療的適應癥1、低危前列腺癌

PSA4~10ng/ml，Gleason評分≤6分，T2a期2、預期壽命<10年。22前列腺癌期待治療的原則積極監(jiān)測疾病進程并隨腫瘤進展而隨時準備干預可明確接受治療患者在期待治療期間應定期隨訪期待治療的優(yōu)勢避免其他治療引起不必要的毒性維持患者生活質量降低因治療無關緊要的小腫瘤而給患者帶來的風險期待治療的劣勢可能失去治愈機會存在腫瘤轉移或進展風險后續(xù)治療強度大不良反應嚴重增加手術難度增加焦慮需要定期醫(yī)療檢查和組織活檢長期病程不確定性23根治性前列腺切除治療24根治性前列腺切除術的適應癥1、局限性前列腺癌T1-T2c期或T2c-T3期給與新輔助治療后。2、預期壽命≥10年者。3、PSA>20ng/ml或Gleason評分≥8分的局限性前列腺癌，根治術后的輔助治療25根治性前列腺切除術的禁忌癥1、已有淋巴結轉移或骨轉移者2、預期壽命<10年者3、嚴重心、腦血管疾病、肺功能不全者4、嚴重出血傾向者。26前列腺癌的放射治療27外部射線放療是臨床局部前列腺癌的主要治療方法對低風險患者而言放療和根治性前列腺切除術的PFS相似3D-CRT于上世紀90年代興起，它降低了放療期間發(fā)生急性毒性和傷害正常組織的風險，并使更高累積劑量成為可行方案低風險患者的標準劑量為70-79Gy，分35-41次放射，但中或高風險患者應接受75-80Gy劑量28前列腺癌放射治療的優(yōu)缺點優(yōu)點避免根治性前列腺手術并發(fā)癥適合各種年齡患者避免尿路失禁或狹窄，短期內維持男性勃起功能聯合ADT晚期腫瘤可能治愈缺點臨時性膀胱或大腸癥狀放射性結腸炎引起的癥狀勃起功能障礙后續(xù)姑息性手術并發(fā)癥風險高29近程放療治療適應癥：早期、腫瘤局限在前列腺內患者的選擇cT1c-T2a、Gleason評分2-6、PSA<10ng/mL近程放療的優(yōu)勢1天內完成，對正常生活影響最小對低風險患者，達到與手術相當的腫瘤控制率對于既往未接受經尿道前列腺切除術的患者，尿路失禁風險小，短期內保持了勃起功能近程放療的劣勢需要麻醉，急性尿路停滯至適合于前列腺體積較小的患者(<60gm)如接受經尿道前列腺切除術后尿路失禁風險增加，并容易出現勃起障礙.30前列腺癌的內分泌治療31前列腺癌的內分泌治療的適應癥：1、轉移性前列腺癌（包括N1和M1期）2、局限性或局部進展性前列腺癌無法進行根治性切除或放射治療3、配合根治性治療前、后的輔助治療4、治愈性治療后局部復發(fā)或遠處轉移者32前列腺癌內分泌治療的方法：雄激素去勢治療（ADT）最大雄激素阻斷治療（MAB）間歇性內分泌治療（IHT)33前列腺癌ADT治療ADT雄激素去勢治療藥物治療(LHRH激動劑)雙側睪丸切除術34前列腺癌ADT治療的原則起初接受LHRH激動劑單獨治療者，如出現明顯轉移，應至少接受7天的聯合治療如患者血清睪酮水平未足夠抑制，在藥物或手術去勢基礎上應給予抗雄激素治療單用ADT耐受性較差，尤其對于接受期待治療的局部疾病患者，將增加死亡風險局部疾病或局部晚期疾病患者應常規(guī)接受ADT聯合放療，可延長部分患者生存期轉移性疾病患者也應常規(guī)使用ADT盡早接受ADT能延緩癥狀和轉移的出現，但是否能延長生存仍不明確患者一旦出現癥狀或明顯轉移，就應立即接受ADT治療如根治性前列腺切除術后發(fā)現盆腔淋巴結陽性，則可考慮ADT治療35前列腺癌的輔助內分泌治療目的：治療切緣殘余病灶減少殘余陽性淋巴結和微小轉移病灶提高長期存活率36輔助治療的理論基礎激素治療作為根治性放射治療和根治性前列腺切除術的輔助治療手段，治療的靶點主要是盆腔淋巴結中未被檢出的癌細胞，以及原始治療區(qū)域以外的潛在病變。前列腺膀胱盆腔淋巴結激素治療前列腺腫瘤37諾雷得輔助前列腺根治手術

ECOG7887試驗：研究設計根治性前列腺切除術+淋巴結清掃(n=98)立刻采用激素治療70%諾雷得30%雙側睪丸切除術(n=47)觀察直至疾病進展(n=51)隨機分組38諾雷得輔助放射治療（1）

EORTC22863試驗：研究設計

局部晚期(T1-4,N0,M0)，(n=415)放射治療+諾雷得

3.6mg治療36個月(n=207)單純放射治療(n=208)疾病進展時用激素治療隨機分組39諾雷得輔助放射治療（2）

RTOG85-31試驗：研究設計1

入組和隨機分組患者977例，但僅945例符合研究標準局部晚期前列腺癌(T1-2,N+;T3)，(n=945)1放射治療+諾雷得3.6mg無限期治療(n=477)單純放射治療(n=468)隨機分組40諾雷得在前列腺癌輔助治療中的地位“對于那些預后不佳，但未轉移的前列腺癌患者，諾雷得輔助治療應該被重新定義為一種以治愈為目的的治療手段。”“Adjuvantgoserelinshouldbereclassifiedasatreatmentofcurativeintentforpatientswithpoorprognosis,nonmetastaticprostatecancer.”

—DrNeilFleshnerNovember200628thSIUMeeting41諾雷得–

去勢治療的首要選擇諾雷得是唯一證明與手術去勢具有同等生存優(yōu)勢,并顯著改善生活質量的LHRHa

諾雷得是唯一證明用于輔助治療,與根治性治療相比,顯著提高病人的無病生存率和總生存率的LHRHaMAB持續(xù)治療顯著延長患者生存諾雷得是唯一即刻可用,注射體積最小，有效減輕注射疼痛的LHRHa42前列腺癌的MAB治療43前列腺癌是雄激素依賴的腫瘤睪酮LHRH垂體皮質醇腎上腺雄激素前列腺睪丸腎上腺下丘腦LHACTH雄激素ACTH,促腎上腺皮質激素;LH,促黃體激素

LHRH,促黃體生成素釋放激素

44

抗雄激素藥物的作用機制LHRH下丘腦腦垂體LHACTH腎上腺睪丸血液循環(huán)中的睪酮雄性激素其他靶組織DHT抗雄激素藥物(比卡魯胺等)前列腺細胞雄激素受體負反饋調控細胞核DHTXLHRH: 促黃體生成素釋放激素LH: 促黃體生成激素

ATCH: 促腎上腺皮質激素

DHT: 雙氫睪酮

45PCTCG薈萃分析PCTCG薈萃分析包括27項臨床試驗(n=8275)總的趨勢證明：MAB能夠提高生存率MAB亞組分析說明，提高生存率的結果與所選用的抗雄激素藥物有關:合用非類固醇抗雄激素藥,氟他胺

(2p=0.02)

和尼魯米特,死亡危險降低8%(2p=0.005）合用類固醇抗雄激素藥CPA治療，病人的死亡危險升高13%(2p=0.04)PCTCG200046PCTCG薈萃分析證實:抗雄聯合去勢有生存優(yōu)勢在非甾體類抗雄激素藥物時(氟他胺或尼魯米特)死亡的危險性顯著下降8％(2p=0.005)在甾體類抗雄激素藥物時(醋酸環(huán)丙孕酮)死亡的危險性顯著升高13％(2p=0.04)轉歸取決于所選擇的抗雄激素藥物5年生存率數據支持聯合治療優(yōu)于單純去勢(25.4%對

23.6%)PCTCG,前列腺癌試驗專家協(xié)作組PCTCG200047康士得50mg聯合治療(MAB)

與單純去勢治療相比較的評估研究PCTCG薈萃分析2Schellhammer等的研究1康士得50mg

+LHRHa(A)比氟他胺+LHRHa(B)氟他胺+去勢治療(B’)比去勢治療(C)風險比

(A對

B)x風險比

(B對C)=風險比(A對C)31Schellhammeretal1997

2PCTCG20003Klotz2004當不能進行安慰劑對照試驗時，FDA將聯合各試驗中的數據，運用間接統(tǒng)計學比較的方法，進行活性藥物對照試驗分析來批準腫瘤藥物。48抗雄藥物耐受性的比較49肝功能異常、腹瀉發(fā)生率康士得＋LHRHa氟他胺＋LHRHa康士得＋LHRHaN=27氟他胺＋LHRHaN=4311％26％7%12%腹瀉

2(0.5%)

25(6.0%)

肝功能檢查出現異常

6(1.5%) 10(2.5%)惡心/嘔吐

3(0