雙相障礙的研究

雙相障礙的研究1.Ⅰ.雙相障礙的臨床研究現(xiàn)狀

〔BPD〕2.雙相障礙〔BPD〕的概念臨床表現(xiàn)：躁狂〔或輕躁狂〕發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)的一類心境障礙3.雙相障礙流行病學(xué)〔終生患病率〕國(guó)外資料-1.3~2.6%〔DSM-IV〕-BP-I1%，BP-I與BP-II3%-BP-I與II與環(huán)性心境障礙4%，種族間患病率相似〔英．Goodwin等，1990〕-5.5~7.8%〔Angst．1999)-5~7%〔Akiskal，2002〕國(guó)內(nèi)資料-0.042%〔國(guó)內(nèi)12地區(qū)，1982〕-0.7~1.6%〔臺(tái)灣省，1982-1987〕-M1.5%，F(xiàn)M1.6%〔香港特區(qū)，1993)4.?DD:BPD=10:1~4:1〔Winokur，1996〕=1:1〔Akiskal，1996〕?性別患病率：男≈女?首發(fā)年齡頂峰：15~19歲?自殺企圖25~50%，自殺死亡11~19%?共?。?0%BPD患者合并酒或物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%?BP-II是最多的表現(xiàn)型〔Simpson，1998)?估計(jì)在診斷的DD中約有50~70%實(shí)為BP-II〔Akiskal，2002〕雙相障礙流行病學(xué)5.雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素—BP-I型者一級(jí)親屬中患BP-I為一般人群的8~19倍—約50%BP-I者的雙親中至少有一方患MD，且多為DD—如雙親一方患BP-I，其子女患MD機(jī)率為25%，如雙親均為BP-I，那么子女患MD機(jī)率高達(dá)50~75%—雙生子研究：?jiǎn)温央p生BP-I同患率33~90%雙卵雙生為5~25%—索引病例后代患病率逐代減半

6.社會(huì)心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)的促發(fā)因素人格氣質(zhì)：情感旺盛氣質(zhì)及環(huán)性情感氣質(zhì)者易患BPD季節(jié)因素：局部BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬〔10-11月〕出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏〔5-7月〕轉(zhuǎn)為躁狂或HM發(fā)作雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素7.Ⅱ.現(xiàn)有臨床雙相障礙分類—各系統(tǒng)間的差異8.DSM-IV系統(tǒng)雙相障礙雙相I型：只要目前或病史中有到達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂發(fā)作或混合發(fā)作均屬于雙相I型雙相II型：有反復(fù)的抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作，但從無躁狂發(fā)作那么為雙相II型環(huán)性心境障礙

未在他處特指的雙相障礙：包括快速循環(huán)發(fā)作、復(fù)發(fā)性輕躁狂發(fā)作

9.ICD－10雙相障礙分類—包括：?jiǎn)未渭皬?fù)發(fā)性躁狂發(fā)作未分雙相I、II型在“其它雙相情感障礙〞中包括雙相障礙II型未列出快速循環(huán)發(fā)作—持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙10.CCMD-3雙相障礙分類-單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨(dú)立亞型，不屬于雙相障礙

-在雙相障礙中列有快速循環(huán)發(fā)作11.Ⅲ.雙相障礙臨床現(xiàn)象學(xué)

的復(fù)雜性12.

I.臨床發(fā)作形式的多樣性

—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作

—抑郁發(fā)作

—混合性發(fā)作

—環(huán)性心境障礙13.

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性自然病程—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個(gè)月平均約3個(gè)月〔輕躁狂可短至1~3天〕—抑郁發(fā)作約3~13個(gè)月，平均9個(gè)月—不加醫(yī)療干預(yù)多數(shù)可自發(fā)緩解—10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與躁狂〔M〕或輕躁狂〔HM〕并存的混合形式14.發(fā)作的方式—90%以上為反復(fù)發(fā)作—終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次—青少年首次發(fā)作多為抑郁〔D〕，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為M或HM，成人首次發(fā)作M與D時(shí)機(jī)相似—隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率那么增多—間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25%—快速循環(huán)發(fā)作〔RC〕：自發(fā)或誘發(fā)II.雙相障礙病程的復(fù)雜性15.II.雙相障礙病程的復(fù)雜性轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻—抗精神病藥物治療躁狂時(shí)可促轉(zhuǎn)向抑郁第一代APS>第二代APSHal.為10.1%〔12W〕Olan.為6.3%〔12W〕16.抗抑郁劑治療雙相抑郁〔BP-D〕時(shí)

可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed及RCGame等〔2004〕報(bào)道單用ADs治療BP-D轉(zhuǎn)躁為84.2%〔合用MSs時(shí)下降為31.6%〕，循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%Bottlender(2001)報(bào)道158例BPI-D單用TCAs轉(zhuǎn)躁率82%，合用MSs那么為58%，說明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮〔Bupropion〕17.快速循環(huán)發(fā)作：為惡性病程—定義：在12個(gè)月中發(fā)作四次以上不管其發(fā)作為M、HM或D，均應(yīng)到達(dá)病癥學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不要求到達(dá)相應(yīng)的病期標(biāo)準(zhǔn)—發(fā)生率：國(guó)內(nèi)：RC在MD中約占7.9%，在BPD中占28.81%國(guó)外：分別為15%與15.2~24.2%—RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%II.雙相障礙病程的復(fù)雜性18.—RC發(fā)生的易感因素女性、絕經(jīng)期甲狀腺功能低下〔包括臨床下甲低〕DMI發(fā)作模式者BP-II型者情感旺盛氣質(zhì)者環(huán)性心境障礙者II.雙相障礙病程的復(fù)雜性19.—RC發(fā)生的危險(xiǎn)因素酒精濫用飲咖啡使用興奮劑暴露于白光下使用BZDs〔尤以阿普唑侖〕睡眠剝奪服用抗抑郁劑II.雙相障礙病程的復(fù)雜性20.Ⅳ.臨床研究新進(jìn)展

—擴(kuò)展BPD的內(nèi)含21.※Akiskal〔1978〕發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應(yīng)屬于BPIISultzer等〔1989〕復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史※HM的病期標(biāo)準(zhǔn)可少于4天Akiskal〔1977〕證實(shí)HM病期可為2天Wick和Angst〔1991〕研究發(fā)現(xiàn)HM可短至1-3天I.藥物誘發(fā)情緒高漲應(yīng)屬于BPD—共識(shí)22.

有肯定的躁狂癥家族史有三個(gè)以上一級(jí)親屬患抑郁癥〔均有患BPI的危險(xiǎn)〕〔Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982〕

II.明確抑郁癥患者家族史在BPD診斷中的意義23.具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質(zhì)的抑郁癥患者易轉(zhuǎn)為BPD〔尤以藥物誘發(fā)〕具有情緒不穩(wěn)、精力充分及白日夢(mèng)三特征的抑郁是開展為BPD的指征〔Akiskal等，1995；NIMH〕III.明確人格氣質(zhì)在BPD診斷中的意義24.躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未到達(dá)病癥群標(biāo)準(zhǔn)的抑郁病癥抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂病癥，如說話迫切感、或觀念飄忽、或沖動(dòng)性或性欲亢進(jìn)等見于46%BP-II型患者中

〔Akiskal，2002〕

IV.混合性發(fā)作概念的擴(kuò)展25.V.廣泛的雙相譜系障礙〔BPSD〕26.—Kraepelin〔1921〕提出躁郁癥是個(gè)連續(xù)統(tǒng)，在M與D間有些亞病癥群，命名為情感氣質(zhì)—Tayler&Albrams〔1980〕；Gershon等根據(jù)家族史研究提出MP與BP間是個(gè)連續(xù)統(tǒng)—Aksikal開展上述觀點(diǎn)，提出更為廣義的BPSDBPSD的概念的形成過程27.—不能謹(jǐn)根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質(zhì)及BP家族史與DD轉(zhuǎn)躁密切相關(guān)—BPSD由“純UPD〞與BPI作為譜系兩端，其間有一組D發(fā)作分別伴有程度不同的情緒高漲和/或伴有BP家族史或特征氣質(zhì)者統(tǒng)歸于BPD〔純UPD除外〕，稱為BPSD，其中除BPI、II及環(huán)性心境障礙〔狹義BPSD〕,還包括臨床上無M或HM的“軟雙相〞亞型

BPSD的概念及內(nèi)含28.

—軟雙相亞型已提出者有：?反復(fù)抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者?情緒旺盛氣質(zhì)根底上的抑郁發(fā)作?在環(huán)性情感氣質(zhì)根底上的抑郁發(fā)作?惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者—到目前為止，已提出8個(gè)雙相亞型包括在廣泛BPSD中。如以下圖：

29.廣泛的BPSD〔AkiskalHS,1999〕UPDBP-IIIBP-II1/2有BPD心境惡劣環(huán)性情感BP-II家族史+HM氣質(zhì)+D

雙重DBP-IVBP-IIIBP-I+HM情感旺盛ADS誘發(fā)+DHM.-上述介紹內(nèi)容是BPD新進(jìn)展中主要局部，核心是擴(kuò)大了BPD的內(nèi)含，尤以BPII、混合性及“軟雙相〞，受到國(guó)際精神醫(yī)學(xué)界重視-不是理論之爭(zhēng)或?qū)I(yè)管理需要，而是改善心境障礙治療及患者預(yù)后-新發(fā)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)及BPD臨床研究提出嚴(yán)肅挑戰(zhàn)。也有個(gè)別爭(zhēng)議-需要在更多國(guó)家、不同種族中進(jìn)行深入研究，去印證、修正、開展和實(shí)踐中應(yīng)用小結(jié)31.Ⅵ.雙相障礙的臨床診斷32.診斷率過低—中國(guó)：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2~6.5%〔包括DD與BPD〕，11~40%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善—國(guó)外：首先BPD病癥至確診平均經(jīng)過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質(zhì)依賴〔Lewis,2000)誤診為單相抑郁—40%雙相抑郁被誤為單相抑郁〔Lish等，1994，美國(guó)〕—37%患者在出現(xiàn)M或HM病癥后仍被誤診為單相抑郁〔Ghaemi等，2000〕雙相障礙臨床診斷中存在的問題33.雙相障礙的診斷原那么

—早期正確診斷決定著正確治療

—病癥學(xué)診斷與病程診斷并重

—宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III34.提高正確診斷的設(shè)想抑郁發(fā)作有以下情況時(shí)考慮BPD的可能—青少年反復(fù)抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快—有雙相家族史者—有情感旺盛及環(huán)性情感氣質(zhì)者抑郁發(fā)作者要認(rèn)真詢問過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問患者本人，還應(yīng)向生活密切接觸者了解雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中，但臨床應(yīng)重視，以便做出合理治療35.Ⅶ.雙相障礙的預(yù)后36.近期與遠(yuǎn)期預(yù)后近期復(fù)發(fā)率1年內(nèi)50%5年內(nèi)90%遠(yuǎn)期預(yù)后反復(fù)發(fā)作70~95%轉(zhuǎn)慢性10%自殺死亡5~15%康復(fù)15%1/3BP-I者有殘缺病癥及社會(huì)功能損害37.影響不良預(yù)后的因素-診斷錯(cuò)誤與延誤-治療不當(dāng)：尤以使用抗抑郁劑不當(dāng)-病癥嚴(yán)重-對(duì)心境穩(wěn)定劑反響不好-發(fā)作未完全緩解-發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)，間歇期太短38.Ⅷ.雙相障礙的治療39.治療原那么及策略-整體疾病觀念-綜合治療原那么：藥物、物理治療、心理治療及危機(jī)干預(yù)等-長(zhǎng)程〔全病程〕治療原那么-患者與家屬共同參與治療原那么：疾病知識(shí)教育40.治療的挑戰(zhàn)性-為精神疾病中治療最復(fù)雜者-心境穩(wěn)定劑為根底治療藥物-所有的精神藥物〔除興奮劑〕均被用于雙相障礙治療-某些非精神藥物的增效劑-抗抑郁劑的慎用及使用技巧-治療結(jié)果的雙面性：有效、惡化41.雙相抑郁的治療對(duì)策42.2023/12/1243要點(diǎn)診斷的認(rèn)識(shí)，提高正確診斷，制訂正確治療方案，防止加重轉(zhuǎn)相或快速循環(huán)急性期藥物治療的決策長(zhǎng)期維持藥物治療的決策如何平衡既要治療抑郁，又要防止轉(zhuǎn)相為輕躁狂或躁狂的危險(xiǎn).2023/12/1244一、提高識(shí)別與正確診斷率雙相抑郁的急性和長(zhǎng)期治療的研究較少雙相抑郁的長(zhǎng)期治療花費(fèi)的時(shí)間遠(yuǎn)多于雙相躁狂的長(zhǎng)期處理誤診為單相抑郁的比率高，雙相抑郁與通常所指的抑郁障礙〔單相抑郁、心境惡劣〕必須鑒別；一些研究發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的雙相抑郁〔特別是雙相Ⅱ型抑郁〕最初都被診斷為單相重性抑郁抗抑郁藥比心境穩(wěn)定劑更早更多的使用,不適當(dāng)?shù)氖褂?2023/12/1245誤診抑郁：?jiǎn)蜗嘁钟粽?0.7%

雙相49.3%(I型3.9%，II型45.3%)50%的雙相抑郁被誤診為單相37%的雙相抑郁患者在曾有過一次躁狂或輕躁狂發(fā)作后，在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初次就診時(shí)被誤診為單相抑郁其中23%的患者成為或加重了快速循環(huán)發(fā)作DBSA：60%雙相抑郁被調(diào)查者最初被診斷為單相抑郁

.2023/12/1246雙相抑郁難以早期診斷的原因

輕躁狂甚至躁狂發(fā)作不被病人主訴；超過50%的雙相障礙患者將抑郁發(fā)作體驗(yàn)為第一次情感發(fā)作；不典型抑郁病癥〔食欲增加、睡眠過多、明顯疲勞、精神運(yùn)動(dòng)遲滯〕在雙相抑郁更常見；雙相Ⅱ型、環(huán)型心境：躁狂相對(duì)短暫和輕度，患者常難以回憶或不認(rèn)為異常.2023/12/1247提高診斷率MDQ(MoodDisorderQuestionnaire)BSDS(BipolarSpectrumDiagnosticScale)監(jiān)測(cè)輕躁狂監(jiān)測(cè)難以確定的雙相變化監(jiān)測(cè)混合狀態(tài)雙相患者，抑郁發(fā)作次數(shù)更影響功能和健康雙相Ⅱ型，隨訪研究發(fā)現(xiàn)45%的患者在兩年內(nèi)有殘留的抑郁病癥，這些殘留病癥與病期遷延和屢次發(fā)作有關(guān).2023/12/1248急性期治療注意平衡治療抑郁且防止轉(zhuǎn)為躁狂或輕躁狂危險(xiǎn)用什么藥來治療抑郁，又不引起轉(zhuǎn)相或加重快速循環(huán)選擇何種治療方案單用心境穩(wěn)定劑？單用抗抑郁藥？心境穩(wěn)定劑/抗抑郁藥聯(lián)合抗精神病藥〔第二代〕/抗抑郁藥聯(lián)合？.2023/12/1249單用心境穩(wěn)定劑何種心境穩(wěn)定劑對(duì)抑郁有效心境穩(wěn)定劑，具有一些抗抑郁作用，少有轉(zhuǎn)躁或快速循環(huán)的危險(xiǎn)鋰鹽：隨機(jī)對(duì)照研究最多，有效率79%，36%有顯著療效血鋰濃度>0.8mmol/L鋰鹽+抗抑郁藥鋰鹽+撫慰劑<0.8mmol/L鋰鹽+抗抑郁藥鋰鹽+撫慰劑結(jié)論：>0.8mmol/L，鋰鹽本身有抗抑郁作用，但合用抗抑郁藥，不良反響增加療效類似藥物優(yōu)于撫慰劑.2023/12/1250單用心境穩(wěn)定劑單用丙戊酸或卡馬西平的有效率低〔30%左右，小樣本研究〕拉莫三嗪對(duì)急性雙相抑郁有效〔到2003年9月，已有24個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)拉莫三嗪治療雙相障礙〕拉莫三嗪50~200mg/d，抗抑郁療效明顯優(yōu)于撫慰劑．200mg/d組比＜200mg/d組在前4周有療效更好的趨勢(shì)３個(gè)月的治療隨訪，轉(zhuǎn)相率與撫慰劑沒有顯著性差異.2023/12/1251奧氮平單用

奧氮平/氟西丁聯(lián)用奧氮平〔n=351〕：BipolarD的8周試驗(yàn)，療效顯著優(yōu)于撫慰劑〔n=355〕，轉(zhuǎn)躁率沒有差異奧氮平/氟西丁聯(lián)用〔OFC〕〔n=820〕：1-8周的療效顯著優(yōu)于撫慰劑，4-8周的療效優(yōu)于奧氮平單用MS+妥泰，MS+bupropion，初步研究有效，兩者無差異.2023/12/1252奎硫平治療雙相障礙12周的臨床試驗(yàn)中，奎硫平比撫慰劑更好地改善了躁狂和抑郁療效氟哌啶醇沒有觀察到抑郁病癥的緩解，間接提示了奎硫平對(duì)雙相抑郁的療效傳統(tǒng)抗精神病藥對(duì)抑郁無效，甚至能引起抑郁或引起EPS加重抑郁其他研究.2023/12/1253長(zhǎng)期維持期治療要同時(shí)能預(yù)防躁狂與抑郁發(fā)作，缺一不可單用心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑聯(lián)合心境穩(wěn)定劑/抗抑郁藥聯(lián)合MS+抗精神病藥〔奧氮平〕.2023/12/1254單用心境穩(wěn)定劑預(yù)防躁狂發(fā)作〔鋰鹽有預(yù)防療效，單用丙戊酸或卡馬西平的預(yù)防療效不理想〕預(yù)防抑郁發(fā)作，心境穩(wěn)定劑之間存在顯著差異-長(zhǎng)期治療研究說明：鋰鹽，有預(yù)防療效丙戊酸，有預(yù)防療效，但不及鋰鹽卡馬西平，無肯定預(yù)防療效拉莫三嗪，預(yù)防療效優(yōu)于鋰鹽.2023/12/1255拉莫三嗪對(duì)BipolarD的急性療效和預(yù)防療效優(yōu)于鋰鹽轉(zhuǎn)躁/輕躁率低耐受性優(yōu)于鋰鹽，長(zhǎng)期用藥脫落率低于鋰鹽2個(gè)大樣本18個(gè)月的撫慰劑對(duì)照雙盲試驗(yàn)預(yù)防D，拉莫三嗪優(yōu)于撫慰劑預(yù)防M，鋰鹽優(yōu)于撫慰劑鋰鹽+拉莫三嗪，預(yù)防M+D都好，有待證實(shí).2023/12/1256MS+MS聯(lián)合鋰鹽+丙戊酸：研究顯示預(yù)防療效比單用好，但不良反響也增加1倍再普樂+鋰鹽或雙丙戊酸vs單用鋰鹽或雙